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ANTECEDENTES
El síndrome de encefalopatía posterior reversible es una entidad clínica y neurorradiológica poco frecuente durante el puerperio.1 Se caracteriza por un estado neurotóxico secundario a edema vasogénico subcortical cerebral2 que provoca una secuencia clínica de: cefalea, alteraciones visuales, náuseas, emesis, trastornos de la conciencia y convulsiones generalizadas.1 En casos graves, las convulsiones pueden evolucionar a un estado convulsivo generalizado, con requerimiento de ventilación mecánica invasiva e ingreso a cuidados intensivos.3
En la actualidad se desconoce la prevalencia de encefalopatía posterior reversible en las pacientes embarazadas y en puerperio.4 Sin embargo, se asocia con factores de riesgo: trastornos hipertensivos del embarazo,5 enfermedad renal,6 trastornos autoinmunitarios y exposición a medicamentos citotóxicos.7 El diagnóstico de encefalopatía posterior reversible se establece con la tomografía de cráneo simple y resonancia magnética cerebral.8 Ante la sospecha de encefalopatía posterior reversible la resonancia magnética cerebral es el examen imagenológico de elección.4 En ésta se evidencian lesiones brillantes ponderadas en T2, sobre todo en la adquisición atenuada por líquido (FLAIR) en las regiones cerebrales afectadas.1
El objetivo de este estudio fue: describir las características clínicas e imagenológicas de pacientes con encefalopatía posterior reversible atendidas en una unidad de cuidados intensivos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal de serie de casos efectuado en pacientes con diagnóstico de encefalopatía posterior reversible secundaria a trastornos hipertensivos atendidas en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia, del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2020. Este Hospital Universitario es un centro de referencia de alta y mediana complejidad que atiende pacientes del régimen contributivo y subsidiado del país.
Criterios de inclusión: pacientes obstétricas, en el puerperio, con diagnóstico de encefalopatía posterior reversible y disponibilidad del reporte de imagen. Criterios de exclusión: pacientes con encefalopatía posterior reversible de causa no hipertensiva y diagnóstico extrainstitucional de encefalopatía posterior reversible.
A todas las pacientes se les realizó una resonancia magnética cerebral con un equipo Phillips 3.0 T. El protocolo estándar incluía: imágenes axiales ponderadas en T1 y T2 (T1WI, T2WI), secuencias de inversión-recuperación (FLAIR) y adquisiciones en difusión. Los hallazgos imagenológicos (impresión general del neurorradiólogo) se reportaron en la historia clínica institucional. Se consideraron con trastornos hipertensivos del embarazo a las pacientes con reporte de proteinuria mayor de 300 mg/dL y cifras tensionales mayores de 140-90 mmHg durante la hospitalización. Otra evidencia de la enfermedad fue el síndrome de HELLP definido por hemólisis (LDH sérica mayor de 600 UI/L, bilirrubina mayor de 1.2 mg/dL y esquistocitos en sangre periférica), enzimas hepáticas elevadas (ALT o AST séricas mayores de 70 UI/L) y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 100,000 mm3) después de las 20 semanas de embarazo y hasta 40 días después del parto.9
Después de seleccionar a las pacientes se revisaron los registros clínicos y se incluyeron las siguientes variables: edad, antecedentes clínicos y obstétricos, tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos; presión arterial al ingreso; hipertensión arterial en rangos severidad (cifras tensionales mayores o iguales a 160-110 mmHg según el American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]);10 síntomas neurológicos; eclampsia; tratamiento previo con sulfato de magnesio (MgSO4); localización anatómica de la encefalopatía posterior reversible en la resonancia magnética cerebral; complicaciones clínicas asociadas; condición final. Las variables categóricas se expresaron en distribución porcentual y frecuencia absoluta. Las variables cuantitativas se reportaron en media y desviación estándar (DE) utilizando el programa estadístico de IBM® SPSS® Statistics versión 25. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia.
RESULTADOS
Se identificaron 12 pacientes con encefalopatía posterior reversible secundaria a trastornos hipertensivos durante el puerperio (Cuadro 1). La edad media de las pacientes fue de 23.1 años (DE ± 5.95) con límites de edad de 17 y 33 años. De las 12 pacientes, 11 no tenían antecedente clínico previo al embarazo; solo una tuvo nefropatía lúpica. Ocho de las pacientes tuvieron diagnóstico de encefalopatía posterior reversible durante el puerperio inmediato y 4 en el puerperio mediato con una media de 3.6 días (DE ± 0.95). El promedio total de días de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos fue de 7.08 (DE ± 3.62).
Cuadro 1 Casos reportados con síndrome de encefalopatía posterior reversible que requirieron hospitalización en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia (continúa en la siguiente página)
| Características clínicas e imagenológicas de las pacientes con síndrome de encefalopatía posterior reversible en el puerperio | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso | Edad (años) | Primigesta | Hospitalización en UCI (días) | Finalización del embarazo | Presión arterial de ingreso a la UCI (mmHg) | Síntomas neurológicos | Tiempo de ventilación mecánica invasiva (días) | Eclampsia | Tratamiento previo con sulfato de magnesio | Localización anatómica | Síndrome de HELLP |
| 1 | 31 | No | 6 | Cesárea | 131/85 | Cefalea; convulsiones | - | Sí | No | Parietal derecho | Sí |
| 2 | 17 | Sí | 10 | Cesárea | 144/102 | Cefalea; convulsiones | 7 | Sí | No | Occipital bilateral y pontomesencefálico | Sí |
| 3 | 20 | Sí | 8 | Cesárea | 152/96 | Cefalea; convulsiones | - | Sí | Si | Parieto-occipital bilateral | Sí |
| 4 | 16 | Sí | 14 | Parto | 198/114 | Cefalea; visión borrosa; fosfenos; convulsiones | 2 | Sí | Si | Parieto-occipital posterior bilateral | Sí |
| 5 | 23 | Sí | 11 | Cesárea | 130/78 | Cefalea; fosfenos; convulsiones | - | Sí | No | Occipital bilateral | No |
| 6 | 33 | No | 6 | Cesárea | 148/90 | Cefalea; visión borrosa; fosfenos; escotomas; convulsiones | - | Si | Si | Occipital bilateral | No |
| 7 | 18 | Sí | 4 | Parto | 138/94 | Convulsiones | - | Sí | Sí | Parietal bilateral subcortical | No |
| 8 | 30 | No | 4 | Cesárea | 133/85 | Cefalea; convulsiones | 1 | Sí | Sí | Parieto-occipital posterior bilateral | Sí |
| 9 | 19 | Sí | 4 | Cesárea | 170/111 | Convulsiones | - | Sí | Sí | Occipito-temporal izquierda | No |
| 10 | 19 | Sí | 11 | Cesárea | 192/112 | Cefalea; convulsiones | 4 | Sí | Sí | Parietal derecho occipital bilateral | Sí |
| 11 | 24 | Sí | 3 | Cesárea | 144/88 | Cefalea; convulsiones | - | Sí | No | Frontal bilateral, parietales bilaterales, hemisferios cerebelosos, occipital bilateral | No |
| 12 | 28 | No | 4 | Cesárea | 170/115 | Cefalea; visión borrosa | - | No | Sí | Occipital bilateral | Sí |
UCI: Unidad de cuidados intensivos; VMI: Ventilación mecánica invasiva; encefalopatía posterior reversible: síndrome de encefalopatía posterior reversible.
Aspectos obstétricos
Durante el embarazo, 10 pacientes tuvieron hipertensión gestacional; 8 eran primigestas y 2 tenían más de un embarazo. Diez de las 12 pacientes del estudio finalizaron el embarazo por cesárea y dos por parto. El promedio de semanas a la finalización del embarazo fue 35 (DE ± 4.15) con límite de 26.2 y 40 semanas.
Presentación clínica previa y en el momento del diagnóstico
ingreso a la unidad de cuidaos intensivos 4 de las 12 pacientes tenían hipertensión en límites de severidad (170-198 y 111-115 mmHg). En la evaluación de los síntomas neurológicos, 9 pacientes tuvieron cefalea y convulsiones, una cefalea y visión borrosa y 2 solo convulsiones (Cuadro 1). Seis de las 12 pacientes tuvieron eclampsia durante el embarazo y 5 eclampsia en el posparto. Cuatro de las 12 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva, con una media de 3.5 días (DS ± 2.64) secundaria a estatus convulsivos generalizados.
Hallazgos imagenológicos
El reporte de la resonancia magnética cerebral evidenció edema en mayor frecuencia en los lóbulos cerebrales posteriores en T1WI, T2WI y FLAIR (Cuadro 1). En cuanto a la localización del edema, en 2 pacientes fue parietal, parieto-occipital, en 4 occipitales bilateral y 1 lesión en 3 lóbulos cerebrales (Figura 1). Además, una paciente tuvo encefalopatía posterior reversible acompañada de hemorragia subaracnoidea en el lóbulo parietal.
Tratamiento inicial
Durante la hospitalización en cuidados intensivos, 11 de las 12 pacientes tuvieron hipertensión severa (mayor de 160-110 mmHg) según los criterios de la ACOG10 por lo que requirieron infusión intravenosa continua de labetalol (0.5 a 2 mg/min) con un promedio de 2.18 días (DE ± 1.16). Además, a todas las pacientes se les administró nifedipino (10 mg cada 8 horas) enteral, prazosina (1 a 2 mg cada 8 horas) enteral y losartan (50 mg cada 12 horas) enteral para tratar la hipertensión. A 8 de las 12 pacientes se les administró magnesio intravenoso, antes del inicio de los síntomas neurológicos. Solo 6 de las 12 pacientes recibieron neuroprotección con magnesio, según el esquema Zuspan y de ACOG (4 g 10 a 15 minutos y continuar 1 g por hora durante 24 horas).10
Evolución clínica
Todas las pacientes mejoraron neurológicamente entre el segundo y cuarto día después del diagnóstico de encefalopatía posterior reversible sin ninguna secuela neurológica o muerte. En 7 de las 12 pacientes se evidenció síndrome de HELLP completo; de ellas en 3 se asoció con lesión renal aguda tipo I (n = 2) y tipo II (n = 1) según los criterios de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).11 Una paciente tuvo síndrome de HELLP completo, encefalopatía posterior reversible y hemorragia subaracnoidea sin complicaciones neurológicas hasta el final de la hospitalización.
DISCUSIÓN
Se identificaron 12 pacientes con encefalopatía posterior reversible secundaria a trastornos hipertensivos durante el puerperio, atendidas en la unidad de cuidados intensivos. Esta casuística es similar a la publicada por Demirel y su grupo, quienes reportaron 7 pacientes con encefalopatía posterior reversible e ingreso a cuidados intensivos3 en un lapso similar al de este reporte. La encefalopatía posterior reversible es un trastorno poco común que predomina con mayor frecuencia en los trastornos hipertensivos del embarazo.8 La hipertensión excede el límite de la autorregulación cerebral, lo que provoca lesión del lecho cerebral y lleva al edema característico de la encefalopatía posterior reversible.2 En un estudio prospectivo de Singh y colaboradores, efectuado en pacientes con trastornos hipertensivos, se encontró que 8 de 30 tuvieron encefalopatía posterior reversible durante el embarazo.12 Si bien la cantidad de pacientes con encefalopatía posterior reversible de causa hipertensiva del estudio fue baja, es la primera serie de casos reportada en pacientes con ingreso a cuidados intensivos en Colombia.
La encefalopatía posterior reversible es un síndrome clínico caracterizado por cefalea, alteraciones visuales y sensoriales y convulsiones.12 El inicio de los síntomas neurológicos suele ser subagudo, sin pródromos y desaparición entre el tercer y octavo días.1,13 Las convulsiones generalizadas son, a menudo, la manifestación clínica más común.14 Cuando no desaparecen pueden terminar en estatus convulsivo generalizado, requerimiento de ventilación mecánica invasiva e ingreso a cuidados intensivos.3,15 En la investigación aquí comunicada las convulsiones y la cefalea fueron los síntomas más frecuentes con requerimiento de ventilación mecánica invasiva en 4 pacientes. Esta información es similar a la de Demirel y coautores donde las convulsiones y la cefalea predominaron con asistencia mecánica ventilatoria en 5 pacientes.3
El control rápido e intensivo de la presión arterial hace que desaparezcan los síntomas neurológicos y disminuya el riesgo de muerte.16 Después del control de las cifras tensionales en todas las pacientes desaparecieron los síntomas neurológicos y fueron dadas de alta de los cuidados intensivos.
La eclampsia es una de las principales enfermedades que puede originar encefalopatía posterior reversible.17 La mayoría de los casos de encefalopatía posterior reversible son parte de la eclampsia posparto que se inicia en las primeras 48 horas de posparto.18 En la evidencia de la serie de casos aquí comunicada 11 de las 12 pacientes tuvieron eclampsia durante el embarazo y posparto. En una investigación de Brewer y su equipo 46 de 47 pacientes tuvieron eclampsia y en 23 apareció en el posparto.14 En contraste con otra publicación que reportó que 83 de 110 pacientes con encefalopatía posterior reversible tuvieron eclampsia preparto.19
La resonancia magnética cerebral se reconoce como el patrón de referencia diagnóstico de la encefalopatía posterior reversible.1 Las lesiones típicas de ésta se localizan en áreas cerebrales posteriores.20 El sistema de la arteria vertebrobasilar carece de distribución del nervio simpático y es sensible a los cambios de presión.7 Cuando la presión arterial vence la autorregulación vascular, las arteriolas contraídas se dilatan, lo que produce una hiperperfusión de las regiones irrigadas por la arteria cerebral posterior y edema cerebral.21 Esto explica el predominio de los hallazgos de encefalopatía posterior reversible en los lóbulos occipitales y parietales de esta investigación. Dato similar a lo reportado por Sardesai y su grupo, en donde los lóbulos parietales y occipitales tuvieron mayor frecuencia sugerente de encefalopatía posterior reversible.19
Las lesiones pueden extenderse a estructuras cerebrales como: lóbulos frontales (68%), temporales (40%), hemisferios cerebelosos (30%), ganglios basales (14%), tronco encefálico (13%) y sustancia blanca profunda (10%).13 En una cohorte prospectiva se encontró que los lóbulos anteriores pueden afectarse, igual a lo reportado en una paciente en quien se afectaron las regiones anteriores y posteriores cerebrales.22 Aunque en nuestro estudio no se consiguió el seguimiento de las imágenes para la desaparición del edema, es sabido que estas lesiones desaparecen en el 70% de los casos en el transcurso de las dos primeras semanas.18
Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, el tratamiento inicial debe ser con un enfoque multidisciplinario (intensivista, neurólogo, fisioterapeuta, obstetra).20 El objetivo del tratamiento es controlar la presión arterial elevada, la hidratación con líquidos cristaloides, prevenir las convulsiones, minimizar el vasoespasmo y el riesgo de infarto secundario o hemorragia.1,3 La administración del sulfato de magnesio es la primera opción para el tratamiento de la encefalopatía posterior reversible.1 Su indicación regula la presión arterial, ejerce un efecto neuroprotector al atravesar la barrera hematoencefálica para atenuar el edema cerebral y la muerte neuronal.17 Una investigación de Fisher y colaboradores encontró que la administración de sulfato de magnesio periparto, en pacientes con encefalopatía posterior reversible no tuvo significación estadística versus pacientes sin esta enfermedad (p > 0.05).23
Si bien el estudio aquí comunicado es limitado para determinar causalidad-efecto, el 50% de la población recibió sulfato de magnesio conforme al lineamiento de la ACOG10 antes del diagnóstico de encefalopatía posterior reversible, similar a lo reportado por Demirel y su grupo.3 Por lo tanto, se propone llevar a cabo estudios prospectivos para evaluar esta relación.
El tratamiento oportuno contribuye a mejorar el pronóstico y disminuir el riesgo de lesiones neurológicas irreversibles.5 En este estudio, una paciente con eclampsia experimentó una complicación hemorrágica cerebral sin secuelas neurológicas al final de la hospitalización. Estos hallazgos son similares a lo reportado por Junewar y colaboradores22 y Mayama y su equipo.24 Si bien es poco común, esta asociación puede ser secundaria a diátesis vascular, lo que complica su pronóstico.2 En casos graves, el 37% de las pacientes ingresan a la unidad de cuidados intensivos y del 3 al 6% culminan en desenlace fatal.2,5 Nuestros hallazgos también sugieren que la encefalopatía posterior reversible en pacientes con eclampsia indica una transición de enfermedad grave con síndrome HELLP completo. Sin embargo, hasta la fecha no se han llevado a cabo estudios observacionales para evaluar esta relación.
CONCLUSIÓN
El encefalopatía posterior reversible es poco común pero debe considerarse en las pacientes con síntomas neurológicos concomitantes con trastornos hipertensivos del embarazo. Si bien la muestra es de pocos casos, sí puede mencionarse que el diagnóstico radiológico con resonancia magnética cerebral, el tratamiento oportuno y las intervenciones multidisciplinarias disminuyen el riesgo de lesiones neurológicas irreversibles y el desenlace fatal. Sin duda hacen falta estudios prospectivos que permitan evaluar la causalidad de los factores que influyen en la aparición de la encefalopatía posterior reversible en las pacientes obstétricas, y sus complicaciones.
