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ANTECEDENTES
El cáncer de cuello uterino es la cuarta neoplasia más común en mujeres, en 2018 representó, aproximadamente, 570,000 casos nuevos y 311,000 muertes.1 La prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en mujeres con hallazgos citológicos normales es variable en todas las regiones del mundo. Los genotipos 16, 18, 31, 52 y 58 se encuentran entre los 10 tipos más comunes.2
El VPH es el principal agente causal del cáncer de cuello uterino; se encuentra en 99.7% de los casos. 3 En el Perú, el cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar en las mujeres, con incidencia de 34 casos nuevos por cada 100,000 habitantes. Por esto se puso en marcha un programa de vacunación contra el virus del papiloma humano en escolares, con el consentimiento de los padres. 4
En la actualidad se dispone de tres vacunas autorizadas contra el VPH: Gardasil (Sanofi-Pasteur), que proporciona protección contra los serotipos 6, 11, 16 y 18, Cervarix (GlaxoSmithKline) que protege frente a los genotipos 16 y 18, y Gardasil 9, que ofrece protección para los serotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, y 58. 5
La prevención del cáncer de cuello uterino en Perú se hace con la vacuna VPH tetravalente, para disminuir su incidencia. Esta protección solo es para 4 genotipos por lo que podría ser incompleta. Por esta razón se planteó este estudio con el propósito de determinar la prevalencia de los genotipos de alto y bajo riesgo en pacientes con citología de células escamosas de significado incierto (ASCUS).
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal, descriptivo y retrospectivo efectuado mediante el análisis de los registros de la prueba 21-PVH-Genoarray de Hybriobio en mujeres mayores de 18 años, referidas al servicio de Ginecología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín de la Red Asistencial Arequipa de Essalud, con diagnóstico citológico de ASCUS durante el año 2018.
Variables de estudio: edad categorizada en 30 años o menos, y mayores de 30 años, genotipos de VPH de alto riesgo, y genotipos de bajo riesgo según el reporte de la prueba de identificación genómica. Todas las pacientes tuvieron citología de ASCUS (células escamosas atípicas de significado incierto) de acuerdo con clasificación de Bethesda 2001.
La muestra se tomó de la zona de transformación cervical, con un movimiento rotatorio de 360° del citocepillo después de la introducción del espéculo; enseguida, el citocepillo se colocó en el medio líquido fijador ThinPred. 6 La muestra se procesó con el equipo diagnóstico 21-HPV-Genoarray de Hybriobio, prueba cualitativa basada en PCR e hibridación con sondas específicas de VPH.
Este equipo detecta el ADN de 21 tipos de VPH, identifica los genotipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 y 68, y los genotipos de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43, 44 y 81. La amplificación de ADN se llevó a cabo en un termociclador durante 2 horas 30 minutos, y la hibridación de flujo continuo en una membrana Hybrimem HPV-21.
El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS 22. Se aplicó la prueba de χ2 para comparar los grupos de edad, y mediante tablas de contingencia se estimó la razón de momios y sus intervalos de confianza al 95%. También se determinó la prevalencia de los genotipos de VPH, y se utilizó Excel para las gráficas. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital.
RESULTADOS
Se realizaron 227 pruebas de Hybriobio para tipificación del virus papiloma humano en mujeres referidas al servicio de Ginecología, por citología cervical de ASCUS. Del total de pruebas, 41.8% resultaron positivas en 95 pacientes y se incluyeron en el estudio.
La edad promedio de la cohorte global fue 43.2 años, y en mujeres con VPH positivo el promedio fue 43.5 años, con límites de 22 y 66 años (Figura 1). La prevalencia de infección por VPH de alto riesgo fue de 33.9%, y de genotipos de bajo riesgo: 4.8%. Las infecciones mixtas (incluidos los genotipos de alto y bajo riesgo) fueron 3.1% y las únicas (un solo genotipo) ocurrieron en 24.6%. Cuadro 1
Cuadro 1 Resultados de la genotipificación del VPH
| Resultado | Pacientes n = 227 | % |
| Resultado VPH Negativo Positivo |
132 95 |
58.2 41.8 |
| Genotipos VPH-alto riesgo 1 genotipo >1 genotipo Genotipos VPH-bajo riesgo 1 genotipo >1 genotipo Mixto (alto y bajo riesgo) |
77 46 31 11 10 01 07 |
33.9 20.3 13.6 4.8 4.4 0.4 3.1 |
| Infección única Coinfección VPH * 2-VPH ** 3-VPH + 4-VPH ++5-VPH |
56 38 24 11 01 02 |
24.6 16.7 10.5 04.8 00.4 00.9 |
* 2-genotipos: 16-81, 16-53, 16-31, 16-58, 16-31, 16-33, 16-52, 16-66, 18-81, 18-31, 18-53, 31-66, 31-51, 31-81, 31-53, 39-6, 39-45, 39-81, 45-59, 51-52, 51-56, 53-52, 53-58, 6-81.
** 3-genotipos: 39-52-58, 31-52-68, 31-39-52, 16-56-66, 16-39-52, 53-58-43, 16-56-68, 31-39-52, 39-51-66, 43-45-56, 31-59-81
+ 4-genotipos: 16-45-66-81
++ 5-genotipos: 16-31-52-53-58, 18-31-52-58-66
Se encontraron 38 pacientes con coinfecciones; la más prevalente fue la coinfección doble, del serotipo 16 con los VPH 31, 33, 39, 52, 53, 56, 66 y 68, y del serotipo 31 con los VPH 18, 53, 81, 39, 52, 66 (Cuadro 2). Las mujeres con 30 años o menos edad tuvieron 3 veces más riesgo de infección por cualquier virus del papiloma humano. Cuadro 3
Cuadro 2 * Prevalencia de genotipos de VPH en pacientes con ASCUS
| Genotipos | Pacientes n = 227 | Prevalencia % |
| Alto riesgo VPH16 VPH18 VPH31 VPH33 VPH35 VPH39 VPH45 VPH51 VPH52 VPH53 VPH56 VPH58 VPH59 VPH66 VPH68 |
28 05 21 04 00 08 09 06 16 10 06 07 04 06 03 |
12.3 2.2 9.3 1.8 00 3.5 3.9 2.6 7.0 4.4 2.6 3.0 1.8 2.6 1.3 |
| Bajo riesgo VPH6 VPH11 VPH42 VPH43 VPH44 VPH81 |
06 01 00 02 00 10 |
2.6 0.4 00 0.8 00 4.4 |
* Se identificaron 152 genotipos en 95 pacientes, 133 de alto riesgo.
DISCUSIÓN
La prevalencia global de 41.8% de infección por VPH en este estudio, semejante al de Srodon, 7 que reportó 44.9% de VPH positivo en mujeres con ASCUS, es mayor que la descrita por Martínez8de 10.2% en pacientes con citologías normales y Heredia9 que informó 9%. Esto explica que a mayor severidad de la lesión citológica, la prevalencia de VPH suele ser más alta.
Las infecciones por VPH de alto riesgo en nuestro trabajo fueron mayores que las de bajo riesgo, igual que las infecciones únicas (n = 56) mayores que las mixtas (n = 38), semejante a lo reportado por Liang, 10 quien encontró 77% de infecciones por un solo serotipo y 22% de infecciones mixtas. Manrique-Hinojosa11 reportó 43% de infecciones VPH de alto riesgo y en ellas 80% de infecciones mixtas.
Los genotipos más prevalentes fueron: 16, 31, 52 y 53, lo que difiere de lo señalado por García, 12 quien reportó 4.8% para VPH16 y 3.8% para los genotipos 31 y 53 en pacientes con ASCUS. De la misma manera, Salcedo13 encontró 6.2% para VPH16, y 5.9% para VPH59, y Paz Zulueta14 informó una prevalencia de VPH16 de 2.7%, seguido por los serotipos 51 y 58. Existen, por tanto, diferencias regionales importantes.
El genotipado permitiría establecer mejores prácticas de triaje, 15 detectar el riesgo de recidivas en pacientes con VPH de alto riesgo positivo postcono16 y, también, determinar la utilidad de la vacuna tetravalente para prevenir la aparición de verrugas. 17 Con los hallazgos de este estudio, que muestran diferente distribución de los genotipos (Figura 2), quizá la vacuna tetravalente tendría una repercusión menor. 18
CONCLUSIONES
Los genotipos 16, 31, 52 y 53 fueron los más prevalentes en las mujeres con citología ASCUS; las menores de 30 años tuvieron 3 veces más riesgo de infección por VPH. Este grupo de edad incluyó 13 pacientes y faltó homogeneizar los grupos de edad. Por lo tanto, en mujeres menores de 30 años las pruebas de ADN tienen limitaciones de interpretación y, por supuesto, en este grupo etario siempre es más frecuente la infección por VPH. Estos cambios regionales en la distribución del genotipo justifican estudiar la trascendencia de la vacuna tetravalente para prevenir el VPH.
