Antececentes

Los tumores filodes se originan del estroma de la glándula mamaria. Su nombre se deriva de la forma que adquieren las capas, es decir, como las “hojas de un libro”. La incidencia estimada es menor de 1% de todos los tumores de la glándula mamaria, con principal afectación en mujeres de 35 a 55 años.^1,2 Desde el punto de vista histológico y con base en el grado de mitosis celular, se clasifican en benignos (35-64%), fronterizos y malignos (25%).^2,3 La diseminación en pacientes con tumores malignos ocurre por vía hematógena, hasta llegar al pulmón (la diseminación por vía linfática es excepcional).

La mayor parte de los tumores filodes aparece como nódulos móviles, redondeados, indoloros, de crecimiento rápido. Desde el punto de vista clínico suelen ser benignos y unilaterales (menos de 1% son bilaterales).^4,5 Los estudios de mamografía y ecografía no establecen datos concluyentes; por tanto, debe recurrirse al examen histopatológico.¹

El tratamiento de elección para los tumores benignos y malignos consiste en la escisión local de la lesión, con márgenes menores de 1 cm. El pronóstico suele ser favorable, aunque varía en función del tipo de neoplasia; es decir, benigna, fronteriza o maligna, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de 80% en pacientes con tumores malignos.^4,5

Caso clínico

Paciente de 42 años, con hipertensión crónica, sin antecedentes familiares de cáncer de mama. Entre sus antecedentes ginecoobstétricos refirió: menarquia a los 12 años, con ritmo de 60 y duración de 6 días; inicio de vida sexual a los 25 años, sin métodos de planificación familiar; nuligesta. En febrero de 2016 percibió un aumento de volumen en el cuadrante inferior interno de la mama izquierda, por lo que acudió con diferentes médicos, quienes prescribieron distintos tratamientos (no especificados en su expediente médico). Manifestó crecimiento rápido y progresivo del tumor, que deformó la glándula mamaria. En enero de 2017 acudió al Hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez para valoración y a la exploración física se encontró a la mama izquierda con aumento de tamaño (aproximadamente 10 cm), multinodular, dolorosa a la palpación, con circulación colateral, piel retraída y deformación de la aréola. La mama derecha no mostraba alteraciones. No se palparon adenopatías axilares. Debido a la rápida evolución se estableció el diagnóstico sugerente de tumor filodes. El ultrasonido evidenció una neoplasia sólida, bien delimitada, de forma ovalada, con límites anterior y posterior nítidos, BIRADS IV.

Con estos hallazgos, el 16 de enero se obtuvo una biopsia por trucut y mediante estudio histopatológico se estableció el diagnóstico de tumor filodes de bajo grado de malignidad. Se inició el protocolo para intervención quirúrgica; sin embargo, el 29 de enero la paciente notó la protrusión del tumor en el sitio de punción de la biopsia (Figura 1), con crecimiento rápido y drenaje de material serosanguinolento. El 9 de febrero acudió nuevamente a nuestra unidad y en la evaluación médica se observó la deformidad de toda la glándula mamaria izquierda, con una tumoración de 20 cm, que desplazaba el cuadrante inferior externo, con tejido de color rojo-oscuro, procedente del interior de la mama, de 5 cm de diámetro. Al igual que en la primera evaluación, no se palparon adenopatías axilares. La radiografía de tórax no demostró alteraciones; el riesgo quirúrgico se clasificó como grado II. El 22 de febrero se llevó a cabo la mastectomía de limpieza y el hallazgo transoperatorio fue un sarcoma que infiltraba toda la glándula mamaria izquierda (Figura 2). Mediante estudio histopatológico se estableció el diagnostico final de tumor filodes de bajo grado, con metaplasia con droide focal. No se reportaron complicaciones posquirúrgicas y la paciente tuvo una evolución satisfactoria (Figura 3).

Figura 1 Glándula mamaria izquierda con protrusión del tumor en el sitio de punción de la biopsia. 

Figura 2 Mastectomía de limpieza. 

Figura 3 Pieza quirúrgica del tumor filodes. 

Discusión

El tumor filodes representa menos de 0.5% de todos los tumores de la mama.⁶ Este tipo de neoplasias afecta a mujeres de 40 años, como ocurrió en nuestro caso.⁷ Los hallazgos clínico patológicos fueron similares a los reportados en la bibliografía.

De acuerdo con la combinación de características histopatológicas, la OMS propone clasificar este tipo de tumores como: benignos, limítrofes o malignos. Esas características incluyen: celularidad estromal, atipia nuclear, actividad mitótica, sobrecrecimiento estromal y apariencia del margen tumoral. Sin embargo, no existen criterios definidos o patrones de referencia para los parámetros histológicos individuales. Por tanto, el diagnóstico basado en la morfología sigue siendo un reto, sobre todo para distinguir el tumor filodes del fibroadenoma.⁸

Una desventaja importante para establecer el diagnóstico de la enfermedad es que la biopsia por aspiración con aguja fina, la mamografía y el estudio ultrasonográfico no tienen capacidad suficiente para distinguir entre un fibroadenoma y un tumor filodes. Desde el punto de vista mamográfico, ambos muestran masas bien definidas, con bordes lisos o lobulados y la identificación de un halo radiolúcido alrededor de la lesión, debido a la compresión del estroma mamario (Figura 4). El diagnóstico definitivo se establece sólo en un tercio de los casos por mamografía.⁹ El ultrasonido evidencia contornos lisos, con ecos internos homogéneos, quistes intramurales y ausencia de reforzamiento acústico posterior.¹⁰ En algunas pacientes se ha detectado una masa hipoecoica, con patrón ecográfico heterogéneo, necrosis dentro del tumor y distorsión de la arquitectura mamaria. (Figura 5) La necrosis intratumoral representa la característica principal del tumor filodes maligno; no obstante, la confirmación histopatológica es obligatoria.¹¹

Figura 4 Mamografía que muestra una masa oval o lobulada, bien circunscrita y con bordes redondeados. Se observa un halo radiotransparente alrededor de la lesión, debido a la compresión del entorno. 

Figura 5 Ecografía que evidencia una masa isoecoica oval, bien circunscrita, de 25 mm. Se observa la hendidura intratumoral (flecha). 

En la biopsia por aspiración con aguja fina los tumores benignos se caracterizan por la mezcla de células estromales y epiteliales, además de celularidad moderada y pleomorfismo ausente. El tumor filodes limítrofe muestra fragmentos estromales con celularidad moderada, células estromales, pleomorfismo moderado y mitosis ocasionales. Los tumores malignos se identifican con marcada celularidad estromal, alto contenido estromal-epitelial, mitosis frecuentes, células estromales anormales y elevado pleomorfismo. Se ha demostrado que la aspiración con aguja fina no es un método útil y dificulta distinguir entre un tumor filodes y un fibroadenoma.¹²

El diagnóstico mediante biopsia por aspiración con aguja fina se establece en 70% de los casos y la tasa de falsos-negativos es cercana a 40%. Sin embargo, la biopsia con aguja trucut se considera el método de elección para el diagnóstico de tumor filodes (sensibilidad de 95 a 97%).^12,13 La paciente de este estudio no tuvo seguimiento ni tratamiento inicial oportuno, a pesar de evaluarse por múltiples médicos. No consideraron que en todo tumor de crecimiento rápido y progresivo debe descartarse el proceso de malignidad. La falla y demora en el diagnóstico se asociaron con deformación de la glándula mamaria. En la paciente de este estudio, la acelerada evolución del tumor y la sospecha diagnóstica orientó hacia un tumor filodes, con subsiguiente obtención de biopsia por trucut en forma temprana, para de esta manera definir su estirpe histológica y establecer el tratamiento adecuado.

La patogénesis y las características biológicas-moleculares del tumor filodes son poco claras; sin embargo, la teoría mejor aceptada es la interacción epitelial-estromal. Estudios recientes de secuenciación del genoma han identificado mutaciones somáticas en el gen MDM12 de pacientes con fibroadenoma y tumor filodes, lo que sugiere que ambas enfermedades comparten un origen común.^14,15 Noguchi y sus colaboradores, citado por Dillon,¹³ demostraron que la mayor parte de los fibroadenomas tienen elementos policlonales y deben considerarse hiperplásicos en lugar de lesiones neoplásicas. En algunos pacientes con fibroadenomas se ha sugerido que la mutación somática puede provocar una proliferación monoclonal, histológicamente indistinguible del elemento policlonal, pero con propensión a recidiva local y evolución a tumor filodes, que también se ha comprobado mediante análisis clonal. Incluso, se ha reportado que la inducción estromal del tumor filodes se debe a factores de crecimiento producidos por el epitelio mamario. Además, los traumatismos, la lactancia, el embarazo y aumento de la actividad estrogénica son factores implicados en la estimulación del crecimiento tumoral. La relación de dichos factores es poco clara; sin embargo, la endotelina-1 (un estimulador del crecimiento de fibroblastos de mama) puede tener participación importante.¹³

El tratamiento de elección de pacientes con tumor filodes consiste en resección quirúrgica, con márgenes quirúrgicos igual o mayores de 1 cm. La cirugía conservadora es el tratamiento de referencia en mujeres que cumplen con este criterio. La mastectomía simple solo se considera cuando los márgenes negativos no pueden garantizarse a través de la cirugía conservadora. Por desgracia, la resección local sin atención de los márgenes se realiza con frecuencia, sobre todo porque estos casos suelen ser subdiagnosticados como fibroadenomas de manera prequirúrgica; algunos alcanzan gran tamaño y requieren mastectomía para lograr un adecuado control oncológico.^16,17 En nuestra paciente se efectuó mastectomía de limpieza, con márgenes quirúrgicos mayores de 1 cm, de acuerdo con lo indicado en la bibliografía.

Se ha observado que la radioterapia puede disminuir la tasa de recurrencia después de la cirugía conservadora, sobre todo en pacientes con tumor filodes de subtipo limítrofe y maligno. Aunque algunos tumores puedan tratarse con mastectomía, no logran alcanzar el margen quirúrgico de 1 cm debido a su gran tamaño; por tanto, la radioterapia representa una opción importante en estos casos.¹⁸

La tasa de recidiva es alta después de la resección local o enucleación de la lesión sin mantener el margen quirúrgico adecuado. Los factores histológicos asociados con recurrencia tumoral y metástasis sistémica incluyen: margen tumoral, sobrecrecimiento estromal (representa el principal factor pronóstico), número de mitosis y atipias celulares.¹⁹

El porcentaje de recidiva varía de 10-17% en las formas benignas, hasta 40% en los subtipos malignos, sobre todo en tumores locales. La posibilidad de metástasis a distancia varía de 6% en pacientes con mejor pronóstico a 70% en los casos más desalentadores. Los tejidos afectados con mayor frecuencia por metástasis son los pulmones (84%) y los huesos (40%).²⁰

Conclusión

Los tumores filodes de mama, incluso su variante maligna (cistosarcoma filodes), representan lesiones con características particulares y curso clínico variable. El tratamiento de elección consiste en extirpación quirúrgica y no está justificada la disección axilar. Debido a su baja incidencia y grave pronóstico, es fundamental reportar los casos de tumor filodes, con el objetivo de profundizar en su estirpe histológica, establecer el tratamiento adecuado y frenar la evolución natural de la enfermedad, que en casos extremos provoca la destrucción total de la glándula mamaria.