ANTECEDENTES

La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea mayor de 500 mL en las primeras 24 horas posparto, y se considera severa cuando la pérdida sobrepasa los 1000 mL en el mismo lapso.¹ Es la principal causa directa de muerte materna en todo el mundo (27.1%) y, junto con los trastornos hipertensivos y sepsis, son responsables de más de la mitad de casos;² además, contribuye de manera importante a la morbilidad materna severa y las complicaciones a largo plazo.^¹ En México es la segunda causa de muerte materna (22.3%), de ahí la trascendencia de la prevención y tratamiento adecuado de este problema.⁴

La atonía uterina sigue siendo la principal causa de hemorragia obstétrica (80%); otras causas menos frecuentes son: retención placentaria, alteraciones en la coagulación, ruptura e inversión uterina. ⁴ Los pilares del tratamiento son la reposición adecuada de las pérdidas sanguíneas y el tratamiento etiológico.³

El tratamiento de la hemorragia secundaria a atonía se efectúa, inicialmente, con fármacos uterotónicos que favorecen la contractilidad uterina.^³ En caso de no lograrse el cese puede optarse por maniobras sencillas: pinzamiento de las arterias uterinas, colocación de balones intrauterinos, o el taponamiento con condón hidrostático.^5-7 Estas maniobras son de especial utilidad en áreas rurales. En la cohibición de la hemorragia obstétrica se utilizan técnicas quirúrgicas cuando las maniobras iniciales no son suficientes.⁴ Se identifican dos grupos: procedimientos quirúrgicos conservadores (suturas compresivas, ligadura de arterias uterinas y ligadura de arterias hipogástricas) caracterizados por la facilidad técnica y el corto tiempo de realización;^8,9,10 y procedimientos quirúrgicos radicales (histerectomía obstétrica, cirugía de control de daños).^11-12 La elección de la técnica se determina por el escenario clínico, los recursos hospitalarios, habilidades y preferencias del obstetra, deseos genésicos futuros, entre otros factores.

La sutura compresiva invaginante es una nueva técnica conservadora de cohibición de la hemorragia obstétrica secundaria a atonía uterina. Está indicada para interrumpir el flujo sanguíneo del lecho placentario, por eso se coloca en la cara uterina anterior o posterior tomando en cuenta la localización placentaria.

Técnica quirúrgica

1. En caso de hemorragia posparto se realiza la laparotomía y se exterioriza el útero. Si se trata de hemorragia transcesárea se efectúa el cierre de la histerotomía en un plano, colocando la cara uterina anterior o posterior según el sitio predominante de inserción placentaria, con una sutura sintética de absorción lenta de 70 cm de longitud, con aguja ahusada de 37 mm.

2. El primer punto se coloca en dirección cefálica, a 3 cm de profundidad. (Figura 1)

3. El segundo punto se coloca 5-7 cm superior al primero, en dirección cefálica y a 3 cm de profundidad.

4. El tercer punto se coloca 5-7 cm lateral al segundo, de manera horizontal y a 3 cm de profundidad.

5. El cuarto punto se coloca 5-7 cm inferior al tercero, en dirección caudal y a 3 cm de profundidad.

6. Se efectúa la tracción controlada de ambos cabos al realizar el primer medio nudo, mientras el ayudante presiona de manera sostenida el centro del tejido con el propósito de invaginarlo. (Figuras 2 y 3)

7. Se completa el nudo sin perder la tensión, y se corta la sutura restante. (Figura 4)

Figura 1 Esquema de sutura compresiva invaginante. La sutura se coloca rodeando el sitio del lecho placentario, en la cara uterina anterior o posterior. 

Figura 2 Sutura compresiva invaginante: puntos colocados en la cara uterina posterior, antes de la tracción. 

Figura 3 Sutura compresiva invaginante: tracción controlada al anudar los cabos mientras el ayudante presiona para invaginar el tejido. 

Figura 4 Sutura compresiva invaginante: resultado final. 

El objetivo de este estudio consiste en determinar el efecto de la aplicación de la sutura compresiva invaginante en el control de la hemorragia obstétrica secundaria a atonía uterina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se revisaron los expedientes clínicos de las pacientes del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Ciudad Cuauhtémoc, atendidas entre los meses de enero de 2015 a marzo de 2016 a quienes se colocó una sutura compresiva invaginante como primer procedimiento quirúrgico para inhibir la hemorragia obstétrica secundaria a atonía, sin reacción favorable al efecto de fármacos adecuados. Se excluyeron los expedientes con datos incompletos. Muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se evaluaron: edad materna, paridad, edad gestacional, vía de terminación del embarazo, indicación del procedimiento quirúrgico, sangrado total estimado, necesidad de transfusión de hemoderivados, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos (en este hospital las pacientes con hemorragia obstétrica ingresan por protocolo), necesidad de aplicar otras técnicas quirúrgicas, y las complicaciones. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y el programa de cómputo SPSS versión 16.0.

RESULTADOS

Se identificaron 9 pacientes; sus características de describen en el Cuadro 1. La edad gestacional promedio fue de 37.2 semanas (límites 32 y 40). El sangrado fue de 2033 mL (límites 1800 y 2500 mL); todas las pacientes requirieron transfusión de hemoderivados. El tiempo promedio de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 37.3 horas (límites 24 y 72 h).

Cuadro 1 Sutura compresiva invaginante: serie de casos en los que se utilizó la sutura para detener la hemorragia obstétrica 

PG: paquetes globulares; PFC: plasma fresco congelado, UCI: unidad de cuidados intensivos; h: horas; HTA: histerectomía obstétrica; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

La sutura compresiva invaginante fue efectiva como primer procedimiento para controlar la hemorragia en 8 casos (89%). El tiempo promedio de la intervención quirúrgica fue de 39 minutos, y el tiempo de colocación de la sutura compresiva de 1.8 minutos. No se identificaron complicaciones a corto plazo relacionadas con el procedimiento, ni se registraron muertes maternas. En el seguimiento a 6 meses de puerperio ninguna paciente tuvo trastornos menstruales.

DISCUSIÓN

Las principales ventajas de las técnicas quirúrgicas conservadoras de la histerectomía obstétrica son la sencillez de los procedimientos, menores tiempo quirúrgico y porcentaje de complicaciones que se reflejan en efectividad en el control de la hemorragia obstétrica.^13-15

Las suturas compresivas son sumamente efectivas (control de la hemorragia en más de 90% de los casos) cuando se aplican tempranamente: el sangrado menor a 1500 cc en la primera hora de inicio de la hemorragia se reduce. La efectividad disminuye conforme se retrasa la aplicación más de una hora, se utilizan en casos distintos a atonía, o cuando la hemorragia es masiva, oscilando entre el 75 a 85%.¹⁴ En esta serie la sutura se aplicó antes de la primera hora, y aunque se indicó con hemorragia mayor a 1500 cc, fue efectiva en 89% de casos. Una paciente requirió histerectomía obstétrica por falta de respuesta a la sutura compresiva y a la aplicación posterior de otros métodos conservadores (B-Lynch y desarterialización uterina).

Las complicaciones de estas suturas, reportadas en la bibliografía, incluyen: necrosis uterina, piometra y sinequias, limitadas a reportes de casos.¹⁴ Una revisión reciente de técnicas quirúrgicas conservadoras identificó, en el grupo de suturas compresivas, el retorno a ciclos menstruales regulares a seis meses de puerperio en 90.3% de los casos. El porcentaje de embarazos en pacientes con deseo genésico fue de 85.7%.¹⁵ En nuestra serie ninguna paciente tuvo complicaciones ni trastornos menstruales a seis meses. Hasta el momento, dos pacientes que deseaban embarazarse lo consiguieron.

Las limitaciones de este estudio incluyen: el diseño retrospectivo, el número limitado de pacientes y el corto periodo de seguimiento; hasta que no se efectúen estudios de mayor alcance podrán descartarse las complicaciones a largo plazo. Las fortalezas de este estudio son: la efectividad, tiempo de aplicación, simplicidad del procedimiento, ausencia de trastornos menstruales y los embarazos posteriores documentados.

CONCLUSIONES

La sutura compresiva invaginante fue efectiva como primer procedimiento quirúrgico para el control de la hemorragia obstétrica debida a atonía uterina en esta serie de pacientes, sin complicaciones a corto plazo ni trastornos menstruales. La cantidad de casos es limitada; por tanto, no pueden descartarse complicaciones a largo plazo hasta que se haya efectuado el número suficiente de estudios con representación estadística.