ANTECEDENTES

Después de un largo y sinuoso camino (1982-1989) se logró identificar el virus de hepatitis C (VHC) como causa de hepatitis crónica y sistémica.^1,2 Sin embargo, la infección por VHC frecuentemente se vincula con manifestaciones extrahepáticas, como trastornos linfoproliferativos de células B, fenómenos autoinmunitarios, artropatía, vasculitis, glomerulonefritis y síndrome sicca, entre otros.^3,4

Las artralgias se han observado en 9% y la artritis en 4% de 90 sujetos con hepatitis C. ⁵ En otro estudio que incluyó 1614 pacientes infectados con VHC las artralgias se manifestaron en 23%.^6,7 Estos resultados varían de acuerdo con las zonas geográficas. La artritis en sujetos con VHC puede manifestarse al menos en tres formas: 1) poliartritis simétrica de articulaciones pequeñas con erosiones articulares y seropositividad a anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC) concomitante con VHC; 2) poliartritis simétrica leve no erosiva con o sin crioglobulinas que semeja artritis reumatoide y 3) oligoartritis de articulaciones grandes.

La distinción entre artropatía por hepatitis C y artritis reumatoide verdadera puede ser difícil en etapa temprana. El factor reumatoide (FR) se ha reportado entre 50 y 85% de los casos,⁸ pero no es un marcador confiable. Sin embargo, la existencia de nódulos subcutáneos, erosiones articulares y anti-PCC ayuda a diferenciar artropatía por hepatitis C de artritis reumatoide verdadera.⁹ En esta serie de casos se describen los pacientes referidos para evaluación de artralgias-artritis y factor reumatoide positivo en sujetos con infección por VHC.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo en el que de enero de 2015 a diciembre de 2017 se evaluaron pacientes con infección por hepatitis C y artropatía. Se recabaron la edad, el sexo, los factores de riesgo (transfusión de sangre antes de 1992 y abuso de drogas intravenosas), tipo de artropatía, serología, genotipo viral, anti-VHC, concentraciones de enzimas, existencia de erosiones articulares y tratamiento recibido. El factor reumatoide se determinó por aglutinación de látex (n = ≥ 1:80) o en unidades internacionales (n = ≥ 16 UI/mL). El anti-PCC se analizó por ELISA (< 5.0 U/mL). Los anticuerpos contra VHC se determinaron por ELISA: ARN viral y genotipo por RT-RCP. No se determinaron crioglobulinas.

RESULTADOS

Se incluyeron 31 pacientes, 14 mujeres y 17 hombres. La edad promedio fue de 53 años. Seis pacientes tuvieron artritis reumatoide clásica concomitante con hepatitis C (Cuadro 1). Todos tenían anti-PCC y factor reumatoide positivos; tres de ellos también tenían erosiones articulares y uno enzimas elevadas. El paciente 2 había recibido metotrexato durante 8 años antes de establecer el diagnóstico de infección por VHC por una transfusión de sangre en 1982. Las enzimas se encontraron normales. En el Cuadro 2 se muestran 9 pacientes con poliartritis simétrica u oligoartritis no erosiva que simula artritis reumatoide leve. El paciente 3 estaba recibiendo metotrexato, pero durante un tamizaje se encontró VHC positivo y la historia clínica reveló transfusión sanguínea. La determinación de anti-PCC resultó negativa en 6/9 y las enzimas estuvieron elevadas en 3. De los 16 sujetos con artralgias (Cuadro 3), el factor reumatoide fue positivo en 11 y el anti-PCC resultó negativo en 12 casos. Ninguno de los 31 pacientes recibió INF o biológicos.

DISCUSIÓN

El VHC es linfotrópico y hepatotrópico. La estimulación crónica del sistema inmunitario por las proteínas virales es responsable de la producción de autoanticuerpos no órgano-específicos, como factor reumatoide, AAN, inmunocomplejos y crioglobulinas. La existencia de anti-PCC es un marcador sumamente específico de factor reumatoide y está relacionado con alelos HLA-DRB1 con epítope compartido. Debido a la estrecha relación entre HLA-DRB1 y producción de anti-PCC, puede inferirse que los seis pacientes con anti-PCC positivo realmente son casos de artritis reumatoide concomitante con VHC. Si el VHC pudo inducir artritis reumatoide en algunos de estos casos, es difícil de determinar. Un estudio realizado en Taiwán reportó un riesgo significativamente mayor de artritis reumatoide en sujetos con infección crónica por VHC.10 No es muy claro cómo la infección por VHC causa artritis. Se postulan tres mecanismos: invasión directa de la membrana sinovial, respuesta autoinmunitaria del virus en la membrana sinovial y el depósito de inmunocomplejos o crioglobulinas.¹¹

En la actualidad no existen guías para el tratamiento de artritis-artralgias en presencia de VHC. El tratamiento con INF puede inducir o agravar autoinmunidad subyacente. Los AINEs están contraindicados en hepatopatía avanzada o descompensada. Los corticoesteroides a dosis bajas se han prescrito sin efectos adversos. Las dosis altas pueden aumentar el ARN viral. El metotrexato se ha prescrito con vigilancia cercana, pero es mejor evitarlo. En dos de nuestros pacientes se prescribió este fármaco sin elevación de enzimas, pero preferimos retirarlo del esquema. Los biológicos anti-FNT se han administrado con vigilancia cercana debido a que producen transaminitis.¹²

Entre las limitaciones de este estudio están el diseño retrospectivo y la ausencia de análisis de crioglobulinas. Sin embargo, en la evaluación no se detectaron lesiones cutáneas, vasculares, neuropatía o enfermedad renal.

CONCLUSIONES

Las manifestaciones extrahepáticas articulares son comunes en pacientes con infección crónica por VHC. La artritis simétrica por artritis reumatoide verdadera temprana puede confundirse con artropatía viral. La diferenciación es muy importante debido a la hepatotoxicidad de los fármacos modificadores de enfermedad. Deben utilizarse marcadores altamente específicos, como anti-PCC y no factor reumatoide para distinguir infección por VHC de artritis reumatoide. Además, la historia clínica debe incluir factores de riesgo, existencia de nódulos subcutáneos y erosiones articulares.