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Introducción
La mortalidad neonatal es un problema de salud pública a nivel mundial, pues representa 45% de las muertes infantiles y se calcula que tres de cuatro millones de muertes ocurren en la primera semana de vida, y un millón en el primer día.1,2 Hasta en 65% de los casos es posible prevenirla con diferentes medidas, en la que incluye a la asistencia efectiva en la transición de la vida intrauterina a la extrauterina.
La reanimación cardiopulmonar (RCP) neonatal es una de las intervenciones que facilita esta transición y reduce la mortalidad.3 Igualmente, los lactantes y escolares que presentan un paro cardiorrespiratorio (PCR) tienen alta mortalidad y su pronóstico puede ser incluso peor que en el adulto, independiente de la causa.4 No obstante, pareciera existir un mayor énfasis en el entrenamiento de RCP en adultos que en niños.5 Por ello es necesaria la capacitación del personal de salud, a fin de asegurar tanto la adaptación neonatal, como proporcionar una secuencia de RCP apropiada en niños y adolescentes.
Para la enseñanza de RCP en neonatos y lactantes, el método estándar en el mundo consiste en una forma tanto presencial como virtual (mixta), de acuerdo con la Academia Americana de Pediatría (AAP), que se basa en el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).6 Allí se detallan los procesos fisiopatológicos desencadenados durante un PCR en neonatos, en pediatría y en adultos, así como la evidencia respecto al método de RCP y las técnicas educativas para lograr la transferencia de conocimiento. En neonatos el método utilizado para RCP es el tradicional ABC (Air, Breath, Circulation), mientras que en pediatría y adultos es CAB (Circulation, Air, Breath).7
En general, el método instruccional utilizado en RCP en neonatos y pediatría inicia con la entrega de un texto guía al participante, en la cual se detalla cómo se debe preparar y realizar la reanimación. Dentro del material educativa, existe una aplicación virtual para familiarizarse con materiales y dispositivos. Al finalizar su lectura, el participante debe aprobar una prueba de conocimiento y, posteriormente asistir al entrenamiento presencial. En la sesión presencial se verifican conocimientos y habilidades en estaciones de aprendizaje diseñadas acorde a la edad objetivo, ya sea neonatal o pediátrica. Las sesiones incluyen la identificación y funcionamiento de equipos de ventilación, monitores, actividades en sala de partos, en la calle, cómo pedir ayuda, compresiones torácicas, accesos vasculares, identificación de arritmias, uso de desfibriladores, uso de fluidos y medicamentos. Además, se realizan actividades de simulación de casos clínicos para trabajo grupal, con un debriefing al final. La herramienta pedagógica que subyace es conocida como LSPPDM (de las siglas Learn, See, Practice, Prove, Do y Maintain) que es usada ampliamente en simulación para adquirir y mantener habilidades cognitivas, técnicas y de comportamiento.8
En países en vía de desarrollo, las sesiones presenciales para entrenamiento de RCP pueden tener limitaciones, como el un escaso número de instructores, requiere desplazamiento a los centros de entrenamiento y el número de participantes por instructor puede ser alto. Asimismo, los equipos de simulación pueden ser costosos y tornarse obsoletos ya que la tecnología está en constante evolución. Todo lo anterior impide disponer sesiones de capacitación frecuentes, ya que para mantener el conocimiento y habilidades se requiere actualizar capacitación cada tres a los seis meses;9 sin embargo, el ILCOR recomienda la recertificación cada dos años.10
Las dificultades señaladas abren la posibilidad de utilizar la capacitación virtual exclusiva para el aprendizaje de RCP, y no sólo como complemento al estándar. Sin embargo, su eficacia no se ha evaluado lo suficiente.3 En revisiones sistemáticas sobre la reanimación en adultos, se ha señalado que la formación virtual puede tener aceptabilidad por los participantes y mejorar las habilidades no técnicas11 y los conocimientos sobre RCP,12 aunque la evidencia aún es débil. El objetivo de esta revisión sistemática es sintetizar la evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) para responder la pregunta: ¿cuál es la eficacia de la estrategia exclusivamente virtual en comparación con la enseñanza estándar para la capacitación de RCP de neonatos y lactantes al personal de salud, en términos de la adquisición de conocimientos y habilidades?
Material y métodos
El protocolo de investigación se inscribió en la base de datos PROSPERO (CRD42019116444). Mientras que para la escritura del presente artículo, se siguieron los pasos de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron ECA que compararon la capacitación al personal de salud profesionales o en formación sobre RCP a neonatos y lactantes, mediante estrategias exclusivamente virtuales en contraste con la estrategia estándar.
Fuentes de información
La búsqueda se realizó en las bases de datos: PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y EMBASE, desde el 1 de enero del año 2000 a septiembre de 2019. Los ECA incluidos fueron solamente de publicaciones en idiomas inglés y español.
Búsqueda
Para la búsqueda en las bases de datos se usaron términos MeSH (Medical SubHeadings) y palabras en texto simple sobre: Cardiopulmonary Resuscitation, Infant, Newborn y los relacionados con educación. La estrategia de búsqueda completa puede verse en el Anexo 1.
Selección de los estudios
Los resultados de la búsqueda se exportaron a una plantilla de Microsoft Excel®. Dos investigadores revisaron los registros, eliminaron los duplicados y los títulos no relacionados con el tema. Tanto los resúmenes como los artículos en extenso se evaluaron de forma independiente para identificar las publicaciones que cumplieran de los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Se calculó el coeficiente kappa (κ) para la concordancia inter-observador.
Proceso de recolección de datos
En una plantilla de Microsoft Excel® se recolectó la información de cada estudio: identificación, título, autor, año de publicación, características de la población, criterios de elegibilidad, número de participantes, características de la intervención, tipo de comparación y desenlaces.
Evaluación de riesgos de sesgos
Dos investigadores de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio y resolvieron desacuerdos por consenso. Se utilizó la herramienta de la colaboración de Cochrane.13 Para la concordancia inter-observador se calculó el coeficiente κ.
Medidas de resumen y síntesis de resultados
Se evaluaron tres desenlaces: 1) conocimientos teóricos alcanzados por los participantes, a través de exámenes de conocimientos; 2) habilidades técnicas, en las que se incluye el dominio en la realización de la RCP, con el uso de medidas correctivas de ventilación (como el acrónimo MRSOPA) en el caso de la ventilación con presión positiva acción o el desempeño global; y 3) habilidades no técnicas, que incluye la satisfacción de los participantes, manejo del estrés y conciencia situacional. No se realizó meta-análisis debido a la heterogeneidad, tanto de las intervenciones, del personal que fue capacitado, así como de la forma de evaluar el desenlace.
El sesgo de publicación no fue evaluado. Para la elaboración del gráfico de riesgo de sesgos se utilizó el software Review Manager 5.3.14
Resultados
Búsqueda y selección de los estudios
La búsqueda arrojó 1,053 referencias y finalmente fueron seleccionadas cinco ECA (Figura 1). La concordancia entre evaluadores en cada una de las etapas para la selección fue alta (κ = 1.0).
Características de los estudios
En la Tabla 1 se observa que los cinco ECA seleccionados fueron diferentes. La intervención virtual utilizada fue de dos tipos: mediante video fue en tres estudios,15-17 y en dos ECA, mediante el “acompañamiento” por un experto.18,19 En total se incluyeron 315 participantes: 160 en el grupo virtual y 155 en el grupo estándar, pero el número por estudio varió de 42 a 88. El tipo de participante también fue diferente entre los estudios: estudiantes de medicina,15 enfermeras,16 residentes de pediatría18,19 y un terapeuta respiratorio.19 En tres estudios la capacitación fue para RCP neonatal,16,17,19 y en dos de lactante.15,18
Tabla 1: Características de los ensayos clínicos que comparan la modalidad virtual y la estándar en la enseñanza de la reanimación cardiopulmonar (RCP) neonatal y pediátrica.
| Intervención (n) | Evaluación | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Artículo, tipo de reanimación | Población (n) | Estándar | Virtual | Conocimientos | Habilidades técnicas | Habilidades no técnicas |
| Stephan,(15) lactante en RCP | Estudiantes de medicina (88) | Taller presencial de 12 min (44) | Teleeducación por video de 12 min del soporte vital básico en un lactante (44) | No realizada | ECOE. Se evaluó si estimula, llama, posiciona, despeja vía aérea y da compresiones | Satisfacción con el método |
| Jain,(16) neonato en RCP | Enfermeras (48) | Enseñanza de RCP con clase tradicional (22) | Teleeducación: evento transmitido por Internet (26) | Test pre- y postentrenamiento | ECOE. Se evalúan maniobras iniciales, ventilación, sonda orogástrica, adrenalina y aplicación del algoritmo de RCP | Satisfacción de los alumnos, participación. Beneficio personal, capacidad del docente, satisfacción de instructores |
| Amin,(17) neonato en RCP | Proveedores de RCP certificados (91) | Feedback revisando el capítulo del libro de RCP de la AAP sin ver el video (45) | Video-feedback con instructor, con revisión del video (46) | No realizada | Ventilación efectiva con máscara mediante calificación de 13 ítems al terminar simulación y luego de feedback | No realizada |
| Drummond,(18) niño en RCP | Residentes de pediatría (42) | RCP estándar con posibilidad de llamar a un especialista (21) | Gafas de realidad virtual aumentada para transmisión con un intensivista como apoyo a distancia (21) | No realizada | Tiempo sin insuflación, sin compresiones torácicas. Despejar vía aérea, retiro de prong nasal, eficiencia en VPP. Técnica y frecuencia del masaje cardiaco, uso de adrenalina, razón para interrumpir insuflación o compresión | No realizada |
| Fang,(19) neonato en apnea | Residentes de pediatría (45) y terapeuta respiratorio (1), previamente certificados en RCP | RCP estándar (23) | Asistencia por video con neonatólogo (23) | No realizada | Tiempo para establecer ventilación efectiva, uso de MRSOPA | Fallas técnicas en la implementación |
MRSOPA = M (máscara), R (reposición), S (succión), O (open mouth), P (presión), A (airway alternative); VPP = ventilación con presión positiva; AAP = Asociación Americana de Pediatría; ECOE = evaluación clínica objetivo estructurada.
Descripción de las modalidades virtuales utilizadas
Video para taller presencial: demostración por video de una secuencia de reanimación realizada por un instructor en un maniquí de un lactante, de 12 minutos de duración.15
Teleeducación: enseñanza de los contenidos teóricos y prácticos de la RCP, por medio de clases y demostraciones, en donde participantes e instructores interactúan a través de una pantalla de televisión a color.16
Video-feedback: consiste en la retroalimentación de la ejecución de la ventilación con presión positiva, a partir de la grabación en video.17
Asistencia remota con Google Glass (GG): durante la simulación de una PCR, el participante tiene videocomunicación por medio de unos lentes que transmiten audio y video, para comunicarse en tiempo real con el instructor (intesivista), quien guía el algoritmo de reanimación.18
Reanimación videoasistida (VAR): a través de la transmisión de video se permite la interacción, en tiempo real, durante la simulación de una PCR con un neonatólogo que hace recomendaciones o medidas correctivas sobre la ventilación y avances en flujograma.19
Evaluación del riesgo de sesgos
Los resultados para cada estudio están representados en la Figura 2. La concordancia entre evaluadores fue alta (κ = 0.81). Como se observa, con excepción del estudio de Jain y cols.16, el resto tuvo uno o más aspectos que pueden disminuir la calidad de los ECA. El estudio de Fang19 fue calificado con riesgo alto de sesgo en el cegamiento debido a que los calificadores estaban presentes en el momento de la evaluación inmediata de los participantes y conocían la intervención del neonatólogo de apoyo. En ese mismo estudio, en otros sesgos (inciso G) se calificó en rojo porque hubo desbalance inicial entre los participantes, pues el grupo de intervención tenía mayor experiencia.
Figura 2: Calificación para cada estudio (izquierda) y resumen de la evaluación del riesgo de sesgos (derecha). Los ítems evaluados fueron: A. Generación de la secuencia de asignación aleatoria (sesgo de selección). B. Ocultamiento de la secuencia aleatoria. C. Cegamiento de participantes y personal (sesgo de desempeño). D. Cegamiento de evaluador de desenlace (sesgo de detección). E. Datos de desenlaces incompletos (sesgo de desgaste). F. Reporte selectivo de datos (sesgo de reporte). G. Otros sesgos.
Conocimientos teóricos sobre RCP
Sólo Jain y cols.16 realizaron evaluación de conocimientos antes y después del entrenamiento, con un test de 15 preguntas, con casos clínicos y preguntas de información específica. El grupo de tele-educación poseía un mayor conocimiento previo en comparación con el estándar (promedio inicial 8.3 ± 1.7 versus 6.6 ± 1.4; p = 0.004). Después de la intervención, en los dos grupos hubo aumento en la puntuación, sin diferencia estadística entre grupos (promedio final 12.5 ± 2.0 versus 12.0 ± 1.7, respectivamente; p = 0.06).
Habilidades técnicas en RCP
Fueron evaluadas en los cinco estudios. En tres, se determinó un puntaje del desempeño durante la RCP (Tabla 2). Stephan y cols.15 diseñaron una evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) de 12 preguntas, con un puntaje máximo de 24 puntos. Se consideró aprobada con 14 puntos y se realizó al terminar la intervención, entre dos y 10 semanas después. Los estudiantes de medicina del grupo estándar obtuvieron un mejor desempeño que los estudiantes del grupo de video, tanto en la evaluación inmediata (promedio de 19.0 ± 0.4 versus 17.3 ± 0.5; p = 0.007), como en la repetición ECOE semanas después.
Tabla 2: Evaluación de habilidades técnicas en reanimación cardiopulmonar neonatal y pediátrica tras una intervención virtual en comparación con la estándar, en tres de los estudios incluidos.
| Estudio e intervención | Puntaje preintervención | p | Puntaje postintervención | p | Puntaje en seguimiento | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Stephan:(15) desempeño en una ECOE | ||||||
| Virtual (n = 22) | NR | NR | 17.3 ± 0.5 | 0.008 | 18.6 ± 0.5 | 0.003 |
| Estándar (n = 22) | NR | 19.0 ± 0.4 | 20.6 ± 0.4 | |||
| Jain:(16) desempeño en una ECOE | ||||||
| Virtual (n = 26) | 11.7 ± 3.0 | 0.12 | 16.0 ± 2.8 | 0.55* | NA | NA |
| Estándar (n = 22) | 10.3 ± 2.9 | 15.6 ± 2.5 | NA | |||
| Amin:(17) lista de verificación sobre la ventilación con presión positiva | ||||||
| Virtual (n = 46) | 22.1 | NR | 25.1 | < 0.001 | 24.7 | < 0.001 |
| Estándar (n = 45) | 20.1 | 22.6 | 21.6 | |||
Para cada estudio se presentan promedio ± desviación estándar y los valores de p correspondientes a la diferencia. Se anota el método usado para la evaluación de las habilidades. ECOE = evaluación clínica objetivo estructurada; NR = no reportado; NA = no aplica.
* Valor de p para la diferencia cruda; sin embargo, mediante análisis multivariado se ajustó por el nivel de conocimiento teórico basal, con valor p < 0.001.
Por su parte, Jain16 encontró que en el desempeño global en una ECOE ambos grupos de enfermeras mejoraron después de la intervención y no se encontraron diferencias significativas entre grupos; sin embargo, en un análisis multivariado, al ajustar por nivel basal de conocimientos teóricos, hubo significancia estadística de una diferencia pequeña (grupo estándar 15.6 ± 2.5 versus 16.0 ± 2.8; p < 0.001). En el estudio de Amin17 únicamente se evaluó la calidad de la ventilación, y se encontró que el desempeño con presión positiva fue estadísticamente mejor en el grupo de video-feedback al finalizar la intervención (Tabla 2).
Por su parte, Drummond18 evaluó habilidades técnicas de residentes de pediatría en la RCP del lactante; hubo dos evaluaciones, la primera ante un primer caso de PCR, y la segunda al implementar la GG en el grupo de intervención, con un nuevo caso clínico. Se encontró que con GG se alcanzó un mejor ritmo y posición en masaje cardiaco, así como superioridad en el retiro de prongs nasales y mayor insuflación de manera eficiente. Para otras medidas del masaje cardiaco y uso de medicamentos no se encontraron diferencias (Tabla 3).
Tabla 3: Evaluación de habilidades técnicas en la reanimación cardiopulmonar pediátrica con asistencia por lentes Google Glass (GG).
| Habilidad evaluada | GG (N = 21) | Control (N = 21) | p |
|---|---|---|---|
| Retiro de prongs nasales, n (%) | 20 (95) | 10 (48) | < 0.001 |
| Tiempo a la primera ventilación en segundos, m (RIQ) | 68 (42-112) | 82 (59-116) | 0.640 |
| Fracción sin flujo, m (RIQ) | 49 (39-60) | 53 (41-76) | 0.280 |
| Insuflación eficiente, n (%) | 20 (95) | 14 (67) | 0.040 |
| Frecuencia cardiaca correcta 100-120 lpm, n (%) | 19 (90) | 8 (38) | < 0.001 |
| Posición correcta de manos, n (%) | 21 (100) | 15 (71) | 0.020 |
| Tiempo a la primera compresión en segundos, m (RIQ) | 122 (106-146) | 108 (96-138) | 0.330 |
| Fracción sin pulso, m (RIQ) | 68 (60-77) | 73 (63-94) | 0.280 |
| Dosis correcta de adrenalina, n (%) | 16 (84) | 12 (57) | 0.090 |
| Tiempo para ordenar adrenalina, m (RIQ) | 219 (208-227) | 220 (198-249) | 0.960 |
lpm = latidos por minuto; m = mediana; RIQ = intervalo intercuartílico.
Los datos corresponden a los resultados presentados por Drummond.18
En el estudio de Fang19 se determinó el cumplimiento de cada paso del flujograma de la RCP neonatal, pero únicamente para la ventilación. En el grupo con VAR alcanzó la ventilación más rápido que el control (162 segundos versus 251 segundos; p < 0.001), además no se realizaron intubaciones innecesarias, a diferencia del control, que tuvo cumplimiento variable.
Habilidades no técnicas en RCP
Sólo el estudio de Jain y cols.16 comparó la satisfacción general sobre el uso de teleducación y la clase magistral, sin encontrar diferencias, En el estudio de Drummond18 no se realizó comparación en los problemas técnicos pues el control no usaba un aditamento comparable, pero se resalta que 29% de los participantes expresó que GG distraía de la RCP.
Discusión
En esta revisión sistemática se encontró que la implementación de la tecnología en la enseñanza de la RCP pediátrica ha sido heterogénea. No obstante, para el conocimiento teórico, la estrategia virtual puede ser comparable con la forma presencial. En las habilidades técnicas, encontramos que el desempeño del personal que ya ha recibido entrenamiento en RCP, la estrategia virtual da resultados similares, no así en personal no entrenado (estudiantes de medicina), en quienes no podría recomendarse. En cuanto a las habilidades no técnicas, si bien parece que la virtualidad es aceptada y percibida como satisfactoria, este desenlace no ha sido evaluado a profundidad.
Es necesario resaltar que solamente se identificaron cinco ensayos clínicos controlados que abordan la comparación de la educación virtual contra la estándar para la RCP. Es posible que el número tan limitado se deba a lo novedoso del tema, la resistencia que puede generar el reemplazo tecnológico en las actividades humanas, los paradigmas en pedagogía y la revolución digital misma. Sin embargo, estos estudios, en general, tienen buena calidad metodológica, pero existe heterogeneidad, lo cual impide determinar el efecto real de la estrategia virtual para la capacitación de RCP. Los participantes incluidos tenían diversos grados de experiencia; por ejemplo, enfermeras de hospitales de alta complejidad y residentes de pediatría podrían tener previamente mayores conocimientos y habilidades que los estudiantes de medicina. Los tipos de intervención también han sido variables, desde la enseñanza completa a distancia (teleeducación) y el video-debriefing hasta el contacto con especialistas en tiempo real por VAR y GG. Asimismo, la forma de evaluación de las habilidades técnicas fue diferente.
Solamente en un estudio se determinó que la educación virtual produce aumento en el conocimiento teórico de manera similar a la estrategia estándar. Es posible que la forma de transmitir contenidos no influya en el aprendizaje de conceptos y la memorización de algoritmos. Se ha sugerido que la educación virtual del personal de salud es equivalente a la presencial, con niveles de conocimientos comparables20 y de satisfacción.21 Tampoco la profundidad de los conocimientos no parece verse alterada por el hecho de impartirse de forma virtual.22 Por el contrario, la ventaja es que el material puede quedar almacenado y favorecer la actualización continua.23 De igual manera, con la tecnología se permite la conversación entre profesor y estudiante, lo cual seguramente afianza el conocimiento mediante la interacción entre ellos.24
En cuanto a las habilidades técnicas, es posible que con la educación virtual se mejore su desempeño, como la ECOE en personal que ya ha recibido entrenamiento, como se observó en enfermeras de hospitales de alta complejidad, del estudio de Jain y cols.16 En el estudio de Stephan15 se sugirió que el desempeño en habilidades técnicas fue mejor con la educación estándar; aunque la diferencia de puntajes fue pequeña. Esto podría indicar que en grupos con baja experiencia la enseñanza presencial es superior a la tele-educación. Sin embargo, vale la pena resaltar que, con el apoyo remoto en tiempo real de un especialista, el desempeño en la ventilación y el manejo de la vía aérea fue mejor que con el estándar. El contacto con el especialista por GG18 y VAR19 la ventilación efectiva y la realización de MRSOPA parecen ser mejores, hecho relevante pues, en la etapa neonatal, asegurar la ventilación es la medida más efectiva en reanimación y puede evitar la realización de procedimientos invasivo.25,26 Con estos resultados, se puede prever que, en los principiantes, el entrenamiento virtual podría mejorar el desarrollo de sus habilidades y aplicar exitosamente en una RCP real, en el futuro.27
Por otro lado, se debe mencionar que en un ECA se evaluó video-debriefing, que permitiría retroalimentación para una mejor realización de la secuencia de ventilación. Este proceso intencionado de aprendizaje es esencial en ambientes de simulación, ya que el participante aprende de los errores y puede mejorar el desempeño, a partir del retrato objetivo de lo ocurrido.27 También permite aumentar la confianza del participante.28
Es importante señalar que la aplicación de la tecnología a la enseñanza es un tema en evolución constante, por lo que en el futuro se podrá disponer de mayor número de investigaciones sobre las ventajas y desventajas de enseñanza a distancia.29-31 La ventaja de las formas virtuales radicaría en la posibilidad de usarlas de forma repetitiva, sin desplazamiento de los participantes o del instructor y facilitar la actualización.9 No obstante, esto exige investigación rigurosa para poder determinar si los nuevos métodos son eficaces, reproducibles y escalables, por lo que se requieren más estudios,32-34 dado el número tan limitado de ECA que se han realizado hasta ahora.
Dentro de las limitaciones de esta revisión se reconoce que la heterogeneidad de los estudios hace difícil llegar a una conclusión válida aplicable en todos los contextos. Igualmente, limitar la búsqueda a inglés y español, y sin haber localizado más artículos en fuentes de la literatura gris, podría generar incertidumbre sobre la posibilidad que exista más información.
Conclusiones
Los estudios que comparan la enseñanza de la RCP de neonatos y lactantes entre métodos virtuales exclusivos comparados con métodos estándar (presencial con y sin modalidad virtual) son muy limitados. Por lo anterior, son necesario más ECA para determinar la efectividad de la modalidad virtual, tanto en conocimientos teóricos como para la adquisición de habilidades técnicas.
