El tratamiento por etapas se refiere al uso inicial, en los eventos agudos de cualquier intensidad, de medicamentos seguros, efectivos y baratos, por ejemplo, los AINE.

Si el medicamento inicial falla, se usa un medicamento de segunda línea, específico para migraña, más caro. El modelo estratificado clasifica las crisis de migraña por su intensidad, recomendando los medicamentos específicos para migraña en los ataques de intensidad moderada a grave, sin tomar en cuenta la respuesta previa a otros fármacos. Todavía no existe bastante evidencia para decir cuál de estos 2 enfoques es más efectivo, pero podemos concluir que para la mayoría de los migrañosos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento de primera línea. En caso de que los pacientes no respondan a los AINE, se deben usar medicamentos específicos para la migraña (triptanos, DHE).

Las combinaciones orales de opioides y butorhanol pueden considerarse en la migraña aguda cuando la sedación y el riesgo de abuso no sean un riesgo.

Seleccione una vía de administración parenteral cuando el ataque de migraña se presente con náusea o vómito como un componente importante del complejo sintomático. Trate la náusea y el vómito con un antiemético, que no deben ser restringidos a los pacientes que vomiten o que probablemente lo hagan durante las crisis de dolor. La náusea por sí sola es uno de los síntomas más molestos e incapacitantes de una crisis migrañosa y debe tratarse de manera adecuada.

Se debe evaluar a todo paciente migrañoso si tiene indicaciones para tratamiento preventivo. Edúquelo acerca del control de los ataques agudos y del tratamiento preventivo, y capte su interés en la formulación del plan de tratamiento. El tratamiento debe reevaluarse regularmente.

Tratamiento profiláctico de la migraña

Una vez que el paciente y su médico han decidido cómo tratar los ataques agudos, se debe considerar el tratamiento preventivo. En general, las indicaciones aceptadas para el tratamiento preventivo incluyen:

1. Dos o más ataques al mes que producen incapacidad con duración de 3 o más días por mes.

2. Tratamiento agudo contraindicado o que no haya respuesta al mismo.

3. Uso de medicamentos "abortivos" de la crisis más de 2 veces por semana.

4. Presencia de condiciones migrañosas no comunes, como la migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada o infarto secundario a migraña.

Otros factores que deben tomarse en cuenta son los efectos adversos del tratamiento agudo, la preferencia del paciente y el costo del tratamiento agudo y preventivo. La terapia conductual y otras estrategias no farmacológicas para la prevención de la cefalea pueden ser de utilidad.

Existe amplia variedad de tratamientos preventivos eficaces de modo variable. La revisión de la literatura, especialmente de los ensayos clínicos controlados, proporciona una lista de los tratamientos que han demostrado eficacia en la prevención de la cefalea migrañosa.

Medicamentos disponibles bloqueadores beta

Invariablemente se ha mostrado eficacia del propanolol, 80 a 240 mg/d, y del timolol, 20 a 30 mg/d en la prevención de los ataques agudos. Un ensayo en que se comparó propanolol con amitriptilina sugiere que el propanolol es más eficaz en los pacientes con migraña sola; la amitriptilina es superior en los pacientes con cefalea mixta, migrañosa y tensional.

Existe evidencia limitada sobre el efecto moderado del atenolol, metoprolol y nadolol. Los bolqueadores beta con actividad simpatomimética intrínseca (acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol) parecen no ser efectivos como tratamiento preventivo. Los efectos adversos encontrados más frecuentemente con los bloqueadores beta fueron fatiga, depresión, náusea, mareos e insomnio. Estos síntomas parecen ser bien tolerados y rara vez causan abandono prematuro del tratamiento.

Antidepresivos

La amitriptilina y la mirtazapina son los fármacos más estudiados y son los únicos en los que existe evidencia de eficacia en la prevención de las crisis. Las dosis más eficaces en los ensayos clínicos variaron de 30 a 150 mg/d para la amitriptilina y 15 a 30 mg/d para la mirtazapina.

Los efectos secundarios más frecuentes con el uso de antidepresivos tricíclicos, incluyendo amitriptilina y nortriptilina, fueron somnolencia, aumento de peso y síntomas anticolinérgicos.

No existe evidencia para el uso de protriptilina, doxepina, clorimipramina o imipramina. Hay evidencia limitada del efecto moderado de la fluoxetina a dosis que van de 20 mg en días alternos o 40 mg por día, y no existe evidencia a partir de ensayos clínicos controlados para el uso de fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fenelzina, bupropion, trazodone ni venlafaxina.

Anticonvulsivos

Para los anticonvulsivos, existe evidencia de la eficacia del topiramato. En el caso del valproato de sodio los efectos adversos no son raros e incluyen aumento de peso, pérdida de pelo, temblor y su potencial teratogenia, como defectos del tubo neural. Estos fármacos pueden ser especialmente útiles en los pacientes con aura prolongada o atípica.

Se ha demostrado que la carbamacepina y la vigabatrina no son eficaces, y hay evidencia limitada de eficacia moderada de la gabapentina.

AINE

En un metanálisis se mostró que en 5 de 7 estudios en los que se comparó la sustancia activa con placebo existe un efecto moderado del naproxén en la prevención de las crisis. Se observaron tendencias similares en ensayos clínicos controlados del flurbiprofen, indobufen, ketoprofeno, lornoxicam y ácido tolfenámico. Los ensayos clínicos en que se comparó placebo contra aspirina, aspirina más dipiridamol, fenoprofeno e indometacina no fueron concluyentes. No existe evidencia de que el ibuprofen o la nabumetona sean eficaces en la prevención de la migraña.

Los efectos colaterales del naproxén no fueron significativamente mayores de los del placebo. Los más comunes con todos los AINE fueron los síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, gastritis y sangre en heces. En los ensayos clínicos revisados, estos síntomas se presentaron en 3–45% de los participantes.

Serotoninérgicos

De estos medicamentos, la dehidroergotamina intranasal tuvo la evidencia más firme en 4 ensayos controlados con placebo. No existe evidencia suficiente sobre la eficacia de la ergotamina, la combinación de ergotamina con cafeína, butalbital, alcaloides de la belladona, la metilergonovina para la prevención de los ataques. Hay información limitada sobre los efectos adversos de estos fármacos, los más frecuentes fueron los síntomas gastrointestinales. Existe evidencia sólida de la eficacia de la metisergida, alcaloide ergotamínico semisintético, sin embargo, se ha informado del desarrollo de fibrosis retroperitoneal y retropleural con el uso prolongado sin interrupciones.

El fabricante sugiere que el tratamiento con metisergida se interrumpa durante 3 a 4 semanas cada 6 meses de tratamiento. Otros efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales y en miembros inferiores (dolor o inquietud).

Otros agentes serotoninérgicos que han sido valorados en la prevención de la migraña incluyen pizotifen, lisuride, oxitriptan, iprazochrome y tropisetron. Sólo existe evidencia de la eficacia en la prevención de los ataques de migraña para el lisuride y el pizotifeno. No existe información suficiente publicada sobre los efectos adversos asociados con el lisuride, y el psizotifeno a menudo se asocia con aumento de peso y somnolencia.

Bloqueadores de los canales de calcio

La evidencia para la nifedipina, nimodipina, ciclandelato y el verapamil es de poca calidad y difícil de interpretar, lo que sugiere solamente un efecto moderado. No existe evidencia para el uso del diltiazem en la prevención de la migraña. Los síntomas secundarios de estos fármacos son mareo, edema, bochornos y constipación.

Se ha demostrado que la flunarizina, a dosis de 10 mg/d, es eficaz en la prevención de la migraña, y se usa con mucha frecuencia en los países en que se encuentra disponible. Los efectos adversos de la flunarizina incluyen sedación, aumento de peso y dolor abdominal. Se pueden observar síntomas extrapiramidales y depresión, particularmente en los ancianos.

a2–agonistas

Existe evidencia de que la clonidina, agonista a₂, no es eficaz en la prevención de los ataques de migraña. Existe evidencia limitada de eficacia moderada de la guanfacina.

Terapia hormonal, magnesio y riboflavina

Existe evidencia clara de una eficacia leve de estos agentes en algunas circunstancias, pero son necesarios más estudios. La mayoría de los trabaos existentes se efectuaron con muestras pequeñas, en pacientes autorreferidos, o con muestras de pacientes especiales, o con errores metodológicos.

Resumen del tratamiento preventivo

Para aliviar el sufrimiento de muchos pacientes con migraña, el médico necesita conocer las indicaciones aceptadas para el tratamiento profiláctico e iniciar una terapéutica efectiva. Aunque hay muchos fármacos disponibles para el tratamiento preventivo de la migraña, sólo unos cuantos tienen eficacia probada.

Una vez elegido el medicamento se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla lentamente hasta que se logren beneficios clínicos en ausencia de efectos adversos o hasta que la terapia se vea limitada por ellos. Debido a que el beneficio clínico puede observarse 2 o 3 meses después de iniciado el tratamiento, éste se debe continuar por un tiempo adecuado.

Después de un periodo de estabilidad, el médico debe considerar disminuir o interrumpir el tratamiento. Cuando se trate de elegir, disminuir o suspender los medicamentos, es necesario entablar un diálogo continuo con el paciente en el que se tomen en cuenta sus expectativas y las metas del tratamiento.

CONCLUSIONES

Para la mayoría de los pacientes migrañosos los AINE son el tratamiento de primera línea para las crisis de dolor. En caso de que los pacientes no respondan ellos, use medicamentos específicos para la migraña (triptanos, DHE).

Las combinaciones orales de opioides y butorfanol pueden considerarse en la migraña aguda cuando la sedación y el posible abuso no representen un riesgo.

Se seleccionará una vía de administración parenteral o nasal cuando la crisis de migraña se presente con náusea o vómito como un componente importante del complejo sintomático.

Se tratarán la náusea y el vómito con un antiemético, que no deben ser restringidos a los pacientes que vomiten o que probablemente lo hagan durante la crisis de dolor, la náusea por sí sola es uno de los síntomas más molestos e incapacitantes de una crisis migrañosa y debe tratarse de manera adecuada.

Se debe evaluar en todo paciente migrañoso si tiene indicaciones para tratamiento preventivo.

Hay que educar al paciente acerca del control de las crisis agudas y del tratamiento preventivo y captar su interés en la formulación del 2 plan de tratamiento. El tratamiento debe reevaluarse periódicamente.

NOTAS

* Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina. Tratamiento farmacológico de la migraña. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2009;18(2):6–8.         [ Links ] Los artículos publicados en el Boletín de Información Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.