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Introducción
Durante los últimos 30 años, la esperanza de vida en México ha ido en aumento; esto ha conducido a una mayor incidencia de factores de morbimortalidad en la población de la tercera edad. Para 2014, el INEGI reportó una esperanza de vida de 77.5 años para el sexo femenino y 72.1 años para el sexo masculino; se espera que para el año 2030 sea de 79.4 y 74.6 años, respectivamente. La incidencia de las fracturas de cadera en Estados Unidos es de 258,000 por año y, debido al incremento en la población en riesgo, se espera que para 2040 sea de 500,000.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Las fracturas transtrocantéricas representan casi la mitad de las fracturas del fémur proximal. La mayor incidencia se encuentra en pacientes mayores de 65 años, principalmente en mujeres (2:1 hasta 8:1), con una mortalidad a un año de 14 a 50%, que aumenta significativamente cuando el tratamiento se realiza después de las 48 horas. El momento ideal para el tratamiento quirúrgico es al realizar el diagnóstico y corrección de cualquier alteración que aumente el riesgo quirúrgico.3,4,5,8,10,11,12,13
Los desenlaces funcionales se deben basar en la capacidad de autosuficiencia y marcha posterior al tratamiento. De los individuos con capacidad de marcha extradomiciliaria antes de la lesión, hasta 45% recuperan su capacidad de marcha, 40% tienen una capacidad de marcha disminuida, 10% sólo recuperan la capacidad de marcha intradomiciliaria y 5% no tienen capacidad de marcha.3
La mayoría de las clasificaciones utilizadas para estas fracturas tienen poca reproducibilidad, por lo que una forma simple para su clasificación es valorar la estabilidad de la fractura; es decir, se considera estable cuando no está afectada la cortical posteromedial e inestable cuando está afectada la cortical posteromedial y en trazos oblicuos reversos con extensión subtrocantérica.5,6,11,14
Recientemente, a las fracturas inestables se han agregado dos patrones: fragmentación de la pared lateral y fractura a nivel del trocánter mayor. La pared lateral sirve de sostén para el aspecto medial del cuello, por lo que su integridad provee de estabilidad rotacional y previene el colapso y medialización de la diáfisis.6
Los objetivos del tratamiento de cualquier fractura de cadera, especialmente en sujetos mayores, son: 1) obtener una fijación estable, 2) restaurar la movilidad, 3) reincorporar a la marcha y 4) recuperar la función previa con el menor índice de complicaciones.3,5,6,11
Las complicaciones observadas después del tratamiento quirúrgico se reportan con una incidencia de hasta 17%; las más comunes son: 1) el desplazamiento en varo del fragmento proximal, 2) malrotación, 3) no unión y 4) desanclaje del tornillo de compresión (esta última es la más frecuente); en consecuencia, la habilidad de predicción y prevención de que ocurra el desanclaje es de gran importancia. El fenómeno de desanclaje es cuando hay protrusión del tornillo deslizante un milímetro o más de la cabeza femoral. Otras complicaciones reportadas, aunque con menor frecuencia, son osteonecrosis, migración, perforación del tornillo deslizante al acetábulo, fatiga del implante y desanclaje de la placa o lift off.9,11,14,15,16,17,18,19,20
Según el algoritmo establecido por Palm y colaboradores para el tratamiento de fracturas de cadera en 2012, se realizó fijación con DHS para todas las fracturas transtrocantéricas estables y con clavo centromedular para todas las fracturas inestables. Se encontró con resultados clínicamente significativos una reducción en el índice de reoperaciones, principalmente en el grupo de fracturas inestables que previamente se trataban con DHS, esto disminuyendo en aproximadamente 9% y en fracturas estables únicamente 3%.21
El objetivo es evaluar la asociación entre la falla de la osteosíntesis de fracturas transtrocantéricas y los siguientes factores: mala reducción de la fractura, inestabilidad, índice punta ápice mayor (TAI) a 25 milímetros, distancia punta ápice modificada al calcar (TAICal) mayor a 20 milímetros, reducción en varo, índice de Parker > 40 en AP y < 40 en lateral, una inadecuada colocación del tornillo o hélice del implante y fracturas transoperatorias.
Material y métodos
Estudio retrospectivo de casos y controles anidado en una cohorte de personas con fracturas transtrocantéricas, donde los casos son los pacientes que han presentado «falla», según los criterios definidos. Y considerando una proporción 1:2, se buscarán controles emparejados en cuanto a edad, sexo, lado de fractura. En el grupo control se incluyeron los individuos que fueron sometidos a osteosíntesis de fracturas transtrocantéricas y no presentaron fallo o desanclaje.
Hicimos una búsqueda de sujetos con diagnóstico de fractura transtrocantérica, con base en CIE-09, de Enero del 2009 a Diciembre del 2014, de acuerdo a los siguientes criterios de selección:
Inclusión: personas de ambos sexos, mayores de 50 años, operadas en este Centro Médico para el tratamiento de fracturas transtrocantéricas estables e inestables con DHS, DHHS o clavo centromedular; con un seguimiento mínimo de seis meses; con expediente clínico y radiográfico completo.
Exclusión: fracturas inestables con trazo de fractura intertrocantérico de acuerdo a la clasificación de AO 31 A3, fracturas en hueso patológico y reintervenciones quirúrgicas.
Se identificó un total de 176 pacientes, de los cuales 91 cumplieron los criterios de selección. Los diagnósticos y clasificaciones (AO y Evans) asentados en las notas clínicas se corroboraron con el expediente radiográfico.
Analizamos las radiografías postoperatorias evaluando: la reducción, colocación del implante, TAI, TAICal, índice de Parker, colocación del tornillo o hélice del implante en proyecciones AP y lateral y la presencia o no de fracturas transoperatorias.
Se obtuvo del archivo de expediente clínico electrónico la medida del tornillo deslizante, usando esto para ajustar las variaciones en dimensiones en el archivo radiográfico electrónico y obtener una medición adecuada.
El seguimiento de los individuos se hizo a seis meses para valorar complicaciones o fallo de la tres osteosíntesis asociada a los resultados radiográficos evaluados en el postoperatorio inmediato.
Análisis estadístico
El tamaño de muestra se calculó considerando la tasa de fallo reportada en la literatura de 17%, fijando el nivel de significancia de p a dos colas de 0.05. En esta fórmula, el poder estadístico se sustituye por la precisión buscada; buscando una precisión (en proporción de uno de 0.15 se obtiene un tamaño de muestra de 25 casos. Este diseño considera una proporción 1:2, lo que representa 50 controles.
Los datos se capturaron en una hoja de cálculo de Excel V2013. Las variables continuas se sometieron a pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov), las variables con distribución paramétrica se reportarán como media (DS), las no paramétricas como mediana (Rango Inter-Cuartil-RIC, mínimo-máximo). Las variables categóricas se presentan como frecuencias absolutas y relativas. La comparación entre variables continuas con distribución paramétrica se hizo con una prueba t de Student. Para variables no-paramétricas se usó una prueba de U de Mann-Whitney. La asociación entre variables categóricas se reporta como razón de momios. La prueba de hipótesis se realizó con una Chi al cuadrado (χ2). Un valor de p a dos colas ≤ 0.05 se consideró como significativo. El análisis se hizo con el programa estadístico SPSS V16.0 y R (V3.1.0: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2014) y el paquete Rcmdr (V2.0-4).
En todo momento se mantendrá la confidencialidad de los sujetos incluidos en esta investigación, la cual se realizó bajo la aprobación de comités locales.
La medición de las variables radiográficas se realizó con base en lo descrito en la literatura.
El fenómeno de desanclaje es cuando hay protrusión del tornillo deslizante un milímetro o más de la cabeza femoral, se definirá fallo de la osteosíntesis cuando hay desanclaje ante la presencia de pérdida de reducción postoperatoria.
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El índice punta ápice mayor se medirá en milímetros según el método descrito por Baumgaertner (Figura 1).
Figura 1: Índice punta ápice mayor. Método introducido por Baumgaertner en 1995; toma en cuenta la profundidad y el sitio de colocación del tornillo. Se deben sumar las dos distancias en las proyecciones anteroposterior y lateral; si al ser sumadas son 25 mm o más, está incrementado el riesgo de fallo. En este ejemplo, se realizó un ajuste para un tornillo de 90 mm; se obtuvo en AP 5.89 mm y en lateral 6.6 mm; se consiguió un TAI de 12.4 mm.3,4,5,9,18,19,20
El índice punta ápice mayor modificado al calcar (TAICal) se medirá en milímetros según el método ya descrito por Kashigar y colaboradores.
Se definió que una fractura no tiene una adecuada reducción cuando tenga una angulación mayor a 5 grados en varo, 20 grados en valgo, mayor a 10 grados en la vista lateral o un desplazamiento mayor a 4 milímetros entre los fragmentos.
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El índice de Parker se determinará del uno al 100 según el método descrito por Parker (Figura 2).
Se determinará la posición del tornillo o hélice en la cabeza femoral en proyección AP como inferior, central y superior y en la proyección lateral como anterior, central y posterior.
Resultados
Se incluyeron dentro del grupo 1 27 sujetos que presentaron falla durante el seguimiento y en el grupo 2, los que no presentaron falla, con 64 personas. Ambos grupos fueron homogéneos respecto a las características de la población (Tabla 1), observando dentro del grupo 1 mayor prevalencia de pacientes con fracturas inestables. Se observó una mayor tendencia al fallo en patrones inestables con un total de 18 individuos en el grupo 1 correspondiendo al 66.7% (p ≤ 0.001).
Tabla 1: Características demográficas.
Valores expresados en media (DE); frecuencia absoluta (%).
* Prueba t de Student, Chi al cuadrado (χ2).
Se realizaron las mediciones radiográficas correspondientes para obtener las características de la fijación (Tabla 2). De forma inicial se describió la calidad de reducción como adecuada e inadecuada, encontrado determinante una reducción adecuada para un buen desenlace (p < 0.001). Para el TAI postoperatorio se obtuvieron en el grupo 1 valores de 13.7 a 45 milímetros (Figura 3), con una media de 28.167 (intervalo de confianza de 95%: 25.8 a 32.515) y en el grupo 2 valores de 11 a 31.2 milímetros con una media de 19.6 (intervalo de confianza de 95%: 18.455 a 20.815). Se encontraron 18 sujetos (66.7%) dentro del grupo 1 y cuatro personas (6.2%) en el grupo 2 con un TAI > 25 milímetros (p < 0.001). Dentro del grupo 1 se encontraron valores del TAICal de 19 a 50 milímetros con una media de 33.611 (intervalo de confianza de 95%: 30.337 a 36.885) y en el grupo 2 se encontraron valores de 13 a 35 milímetros con una media de 21.903 (intervalo de confianza de 95%: 20.708 a 23.098). Se midió un TAICal > 20 milímetros en 26 pacientes (96.3%) en el grupo 1 y 39 individuos (60.9%) en el grupo 2 (p < 0.001).
Tabla 2: Mediciones radiográficas.
Valores expresados en media (DE); frecuencia absoluta (%); IC95%. * Prueba t de Student, Chi al cuadrado (χ2)/exacta de Fisher.
El índice de Parker en la proyección anteroposterior en el grupo 1 tuvo una media de 53.741 (40 a 68) contra 45.292 (23 a 59) del grupo 2 (p < 0.001). Esto se puede comparar con la posición del tornillo en la proyección anteroposterior, la cual se observó con 22 casos en posición central y cinco en el tercio superior en el grupo 1 contra 51 casos en posición central y 13 en el tercio inferior en el grupo 2 (p < 0.001). Esto nos muestra una tendencia en la colocación del tornillo en el tercio medio y superior, para que el resultado pueda presentar desanclaje del tornillo o pérdida de reducción (Figura 4). No se observó que esta tendencia tuviera una diferencia significativa (p = 0.738) en la proyección lateral, donde el índice de Parker tuvo una media de 47 en el grupo 1 y 46 en el grupo 2. Esto se representa en la colocación del tornillo en posición central con 15 casos en el grupo 1 y 56 en el grupo 2 (p = 0.493). La presencia de fracturas transoperatorias en este estudio no se demostró que afectara el resultado (p = 0.086).
La fijación de fracturas inestables con CCM demostró tener menores casos de fallo que aquellas tratadas con DHS (p = 0.025) (Tabla 3); al igual que la pérdida de reducción y desanclaje (Tabla 4), los cuales fueron estadísticamente significativos en el grupo 1 (p < 0.001). Las fracturas estables que fueron tratadas con DHS tuvieron nueve casos de fallo y aquéllas en las que se usó CCM no presentaron fallo. De los 27 sujetos que presentaron fallo (grupo 1), únicamente 14 presentaron desanclaje y en los 13 restantes hubo pérdida de reducción sin desanclaje del tornillo.
Tabla 3: Comparación de métodos de fijación en fracturas estables versus inestables.
Frecuencia absoluta (%). * Chi al cuadrado (χ2).
En la Figura 5 se observa que en la colocación del tornillo o hélice central en la proyección lateral, e inferior en la proyección anteroposterior, con un TAI menor a 25 milímetros y un índice de Parker (anteroposterior) menor de 40 no se presentaron fallos. En la colocación central tanto en lateral como en anteroposterior, se observó tener menor índice de fallo cuando el TAI es menor de 30 milímetros, sin embargo, se observaron fallos a pesar de obtener las mismas medidas de TAI, lo cual se observa en la mayoría de los casos ser dependiente de un índice de Parker (anteroposterior) mayor a 50.
Figura 5: Comparación de grupos entre las diferentes colocaciones del tornillo o hélice en anteroposterior y lateral con diferentes TAI e índice de Parker.
En la regresión logística multivariable se encontraron dos posiciones donde no se encontraron fallos o menores casos de fallo que en el resto de la colocación del tornillo o hélice. Con la posición central en la proyección lateral, e inferior en la proyección anteroposterior no encontramos fallo; con la colocación central tanto en lateral como en anteroposterior se encontraron pocos casos de fallo.
Discusión
De forma inicial es de gran importancia realizar un adecuado análisis del patrón de fractura, esto para determinar si la fractura es estable o inestable y realizar una adecuada categorización con base en la clasificación de Evans o AO como se realizó en este estudio. El compromiso de la cortical posteromedial se debe identificar en el preoperatorio. Un adecuado diagnóstico nos dará la pauta para una adecuada elección del implante.
Las complicaciones reportadas en la literatura son hasta de 17%; en este estudio se encontraron 27 personas con complicaciones, esto representa 29% de nuestra muestra. Las principales complicaciones encontradas en este estudio son similares a las reportadas en la literatura, siendo las principales el desanclaje, pérdida de la reducción, desplazamiento en varo y erosión del acetábulo por el tornillo deslizante.
Coincidimos con el algoritmo establecido por Palm y cols., para el tratamiento de estas fracturas. Se debe de estandarizar en un futuro el uso de implantes con CCM en fracturas inestables, esto para disminuir la incidencia de complicaciones. En nuestro estudio encontramos 38% de fracturas inestables en comparación con hasta 60% reportado en la literatura.
La importancia de obtener una adecuada colocación del implante, está relacionada directamente con la estabilidad postoperatoria obtenida, permitiendo iniciar apoyo a tolerancia, debido a la dificultad que presenta la población mayor, que es la principal afectada, para la marcha con auxiliar sin apoyo de la extremidad afectada. Como mencionan Kaplan y Lindskog, no se recomienda la restricción total del apoyo, sino un apoyo a tolerancia de manera intradomiciliaria.
Respecto a la fijación del DHS con placas largas, Lindskog y Baumaertner demostraron que la colocación de un cuarto tornillo no tiene significancia en la reducción de fuerzas, dando como opción la colocación de placas de dos o tres orificios. Sin ser objetivo de este estudio, se observó durante el análisis radiográfico, placas DHS de dos a 6 orificios, sin afectar las características de la fijación y sin observar desanclaje de la placa.
Las principales limitantes de este estudio son: 1) limitación para el acceso al archivo radiográfico, 2) falta de registro en la nota operatoria de la longitud del tornillo o hélice utilizados, impidiendo la medición de algunas variables, por lo que no se realizó el ajuste de dimensiones a lo observado en las imágenes radiográficas, 3) retrospectivo seguimiento muy corto (6 meses), no usamos escalas de evaluacion funcional.
Conclusión
Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que la estabilidad inicial es un factor determinante para el tratamiento por lo que se recomienda realizar la fijación con CCM en todos los casos de fracturas transtrocantéricas inestables para disminuir la posibilidad de fallo. La reducción inicial obtenida, previo a la osteosíntesis, será determinante para la progresión a un colapso en varo, facilitando el desanclaje. Se confirma la validez de un TAI > 25 milímetros, como uno de los principales predictores de fallo, encontrando que esta medición es resultado de una adecuada colocación y selección en cuanto a longitud del tornillo o hélice usados para la fijación; por lo que siempre se deberá respetar este límite en la colocación de un DHS o CCM, para disminuir el índice de fallo y reoperaciones. Se apoya el uso del TAICal > 20 milímetros como factor asociado para fallo, por lo tanto, la colocación del implante en el tercio inferior, donde se observó no estar asociado a fallo. Respecto a la colocación del tornillo o hélice en la proyección lateral, se recomienda la colocación central, ya que la colocación anterior o posterior mostraron mayores casos de fallo. De acuerdo a la regresión logística, las recomendaciones para la colocación del tornillo deslizante o hélice deben ser central en la proyección lateral e inferior o central en la proyección anteroposterior.
