Introducción
La comunicación es una necesidad humana que forma parte de la vida cotidiana a lo largo del tiempo, se emplea como un proceso en que el emisor y el receptor pueden expresarse a través de signos, palabras y códigos, durante este proceso surge un intercambio de información por medio de conductas verbales y no verbales; en el caso de enfermería la comunicación entre este personal y el paciente es importante porque ocupa un lugar prioritario en el ejercicio de la práctica profesional, ya que es el eje articulador de los cuidados, tanto asistenciales, como tecnológicos, dirigidos a la oferta del cuidado de enfermería de calidad1.
El personal de enfermería se comunica por ambos medios, lo que posibilita el establecimiento de una relación interpersonal significativa con el paciente cuando se imparte el cuidado. La percepción de señales corporales y de expresiones verbales representa la posibilidad de ir más allá de la ejecución de procedimientos técnicos al permitir que los sentimientos, las emociones y la historia de cada uno, favorezcan la comprensión integral del ser humano2,3.
La comunicación favorece el cuidado de calidad, requiere del establecimiento de una buena relación terapéutica y es una herramienta básica para sostener el proceso de cuidar, ya que mediante la comunicación con el paciente el profesional de enfermería puede planificar y brindar un cuidado más efectivo2,4, que le permite establecer interacciones para la restauración de la salud del paciente, es importante aquello que se le transmite a este, no sólo con las palabras si no también con los gestos y expresiones, el comportamiento con los pacientes genera reacciones positivas o negativas que continuamente se pueden reencauzar en su beneficio.
Las habilidades de comunicación con el paciente son fundamentales para la práctica de los profesionales de enfermería y se constituyen como uno de los factores más importantes para la determinación de la calidad de los servicios de salud3. El fomento de elementos facilitadores de la relación terapéutica como la empatía, la escucha activa y el respeto a la dignidad del individuo favorece la comunicación eficaz y la relación terapéutica satisfactoria.
La empatía está vinculada con la habilidad de entender las experiencias y los sentimientos de otra persona, comprender a la otra persona desde su propio marco de referencia5. La empatía se asocia a atributos como el respeto y la escucha activa, ya que es necesario encontrarse en disposición física y mental para querer escuchar con atención a la persona, pero al mismo tiempo acogerla y recibirla sin emitir juicios de valor6,7.
La escucha activa es una técnica para comunicar mejor la aceptación y es un componente de la empatía, una de sus funciones consiste en ayudar a la persona a encontrar sus propias soluciones, a través de sus conocimientos, opiniones y creencias, para que se responsabilice y asuma sus decisiones3.
Por la importancia y la trascendencia que tiene la comunicación para ofrecer un cuidado de calidad, el personal de enfermería se ha preocupado por la evaluación de la interacción con su paciente durante el ejercicio de su práctica profesional. La valoración de la interacción con el paciente ha sido estudiada a través de metodologías cualitativas, cuantitativas y revisiones de la literatura.
En el primer caso varios autores se abocaron al análisis de la percepción de los cuidados en la UCI8,9 y a la evaluación de la comunicación en la unidad de urgencias2. Entre los artículos que emplearon metodologías cuantitativas se destacan los que se orientan a la valoración de la satisfacción de los pacientes con respecto al cuidado de enfermería10-12, la importancia del uso de las habilidades de comunicación7,13, la percepción de la calidad de los cuidados14,15, la valoración de la comunicación16 y el valor de la empatía en el área de enfermería6,17. En cuanto a las revisiones de la literatura se analizaron: el rol que ejerce el profesional de enfermería durante el proceso de comunicación con el paciente y el uso de las habilidades sociales en el área de enfermería4,18-20.
En el ámbito cuantitativo el personal de enfermería se ha ocupado de la medición de la comunicación interpersonal, han diseñado7,21-25, adaptado y validado6,10,16,26-35 o aplicado instrumentos12-15,36,37. Los resultados de las mediciones permiten identificar áreas de oportunidad para la mejora de la calidad de los servicios de enfermería y proponer estrategias para fortalecer la relación terapéutica.
La trascendencia de estas mediciones motiva a la búsqueda de instrumentos nacionales o internacionales, que permitan seleccionar aquellos que puedan ser utilizados para fortalecer la calidad de los cuidados de enfermería.
La aplicación de instrumentos de medición debe considerar elementos como: la validez y la confiabilidad, para que el uso de los resultados obtenidos durante la aplicación de éstos ofrezca información confiable, con el fin de sugerir las mejores estrategias para mejorar la práctica del cuidado.
Dada la importancia de la medición de la comunicación enfermera-paciente, se propone la búsqueda y la revisión de instrumentos que midan esta comunicación, por el valor que puede implicar para la evaluación de la calidad de la atención en la dimensión interpersonal.
Metodología
Se propone una revisión de carácter exploratorio, se utilizaron bases de datos como Scielo, Medline, Redalyc, BVS y CINHAL. Los descriptores DeSC/ MeSH utilizados para realizar la búsqueda tanto en el idioma inglés como español fueron: “comunicación en salud”, “relación enfermera paciente”, “cuidado de enfermería”, “psicometría/enfermería”. La búsqueda permitió localizar publicaciones de los últimos 15 años (2002-2016), y algunas fuera de este periodo, pero que dan sustento al presente trabajo. Dichas publicaciones proceden del continente americano y europeo. Se revisaron 76 artículos, 26 pertenecen al método cualitativo, 45 aplican metodologías cuantitativas y cinco se abocan a la revisión de la literatura.
Se concentraron los datos en una tabla que muestra los aspectos principales de cada artículo: referencia hemerográfica, población, nivel de atención, servicio, elementos de la comunicación que se evaluaron, los cuales permitieron la operacionalización del presente trabajo.
Conforme al objetivo de este trabajo se establecieron los siguientes criterios: los artículos tenían que estar en texto completo, en el idioma español, inglés o portugués, utilizar una metodología cuantitativa y explorar a población de adultos, además el contenido del trabajo debería abordar temas sobre diseño, validación y/o aplicación de instrumentos que miden la comunicación o la relación entre el personal de enfermería y el paciente. Se incluyeron artículos originales y de revisión concernientes con el tema.
Bajo estos criterios quedaron 25 artículos por analizar, que corresponden a la atención brindada en centros de salud, hospitalización en urgencias, unidad de cuidados intensivos y medicina interna. De estos, nueve hacen referencia a la aplicación de instrumentos, 10 a la validez y adaptación de instrumentos y seis al diseño y validación de instrumentos. En 18 artículos los pacientes evalúan el cuidado, en cinco es el personal de enfermería, en el resto la valoración se hace entre estudiantes/pacientes y personal de enfermería.
Con base en los contenidos identificados en los artículos revisados y en la propuesta del objetivo, se establecen tres grupos: 1) aplicación y validación, 2) diseño y validación, 3) adaptación y validación de instrumentos (Tabla 1).
Primer grupo: aplicación y validación | ||||
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Referencia | Población | Nivel de atención | Servicio | Elementos de comunicación evaluados |
Díaz-Narváez VP et al6. | Estudiantes Adultos mayores de 18 años | Primero a quinto año de la carrera | No especificado | Empatía |
Dios Guerra C et al10. | Pacientes Adultos entre 18 y 89 años | Primer nivel | Sala de curas | Trato digno, Empatía, Escucha activa, Amabilidad, Comprensión |
Landman Navarro C et al11. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | Segundo nivel | Unidad Médico Quirúrgica | Comunicación verbal, Comunicación no verbal Apoyo emocional, Respeto Empatía, Comprensión |
Contreras R et al12. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | Segundo nivel | Medicina Interna Cirugía General | Relación interpersonal enfermera-paciente Comprensión, Amabilidad |
Marín-Sánchez M, León-Rubio JM13. | Estudiantes | No especificado | No especificado | Habilidades sociales Relación interpersonal |
García-Juárez MR et al14. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | No especificado | Unidad de Medicina Interna, de Neurología y Rehabilitación | Confianza Comprensión, Amabilidad |
Borré-Ortiz Y et al15. | Pacientes | No especificado | No especificado | Amabilidad, Trato |
Siamian H et al36. | Profesionales de la salud | No especificado | Consulta externa | Trato, Comunicación |
Rojas-Martínez W, Barajas-Lizarazo MA37. | Pacientes | Primer nivel | Urgencias | Conforta, confianza |
Segundo grupo: diseño y validación | ||||
Referencia | Población | Nivel de atención | Servicio | Elementos de comunicación evaluados |
Leal-Costa C et al7. | Profesionales de la salud | No especificado | No especificado | Comunicación, Empatía, Respeto, escucha activa autenticidad |
Lagunes-Córdoba R, Hernández-Manzanares M21. | Pacientes | HRAE Veracruz | Ginecología, Medicina Interna, Traumatología | Comunicación, Empatía Autenticidad, Ayuda |
Puebla-Viera DC, Ramírez-Gutiérrez A22. | Pacientes entre 20 y 50 años de edad. | Primer nivel | Medicina preventiva Consulta externa | Respeto Trato digno |
Parrado-Lozano YM et al23. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | No especificado | UCI | Trato digno, Respeto, Empatía, Estrategias comunicativas |
Müggenburg C et al24. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | Tercer nivel | No especificado | Empatía Respeto |
Duffy JR et al25. | Pacientes | No especificado | Ortopedia, Telemetría, Unidades quirúrgicas | Respeto, Empatía, Ayuda |
Tercer grupo: diseño y validación | ||||
Referencia | Población | Nivel de atención | Servicio | Elementos de comunicación evaluados |
López-Santos V et al16. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | Primer nivel | No especificado | Habilidades técnicas comunicativas |
González-Hernández OJ26. | Pacientes Adultos mayores de 18 años | No especificado | No especificado | Apertura a la comunicación Actitud |
Newman A, Helft P 27 | Enfermeras | No especificado | Oncología | Comunicación |
Parra DI, Arango GL28. | Enfermeras Adultos mayores de 18 años | Tercero y cuarto nivel de atención | No especificado | Comunicación |
Morales-Castillo FA29. | Enfermeras Adultos entre 25 y 55 años | Segundo nivel | Medicina Interna, Cirugía General y Ginecobstetricia | Ayuda, Confianza Expresar sentimientos |
González-Ortega Y30. | Pacientes | Tercer nivel | Ortopedia, Neurocirugía Urgencias, Cirugía General Hematología | Apoyo emocional Interacción familia Interacción paciente |
Poblete-Troncoso MC31. | Enfermeras Adultos mayores de 18 años | No especificado | No especificado | Empatía, Comunicación |
Duffy JR et al32. | Pacientes | No especificado | No especificado | Comunicación, Ayuda |
Lange JW33. | Pacientes | No especificado | No especificado | Amabilidad, Ayuda Comunicación, Comprensión |
Mira JJ et al34. | Pacientes | No especificado | No especificado | Confianza, Trato, Ayuda Empatía |
Barragán JA Manrique-Abril FG35. | Pacientes | No especificado | Unidad Quirúrgica | Confianza, Comprensión Trato, Amabilidad |
Resultados
Primer grupo: Aplicación y validación
En este primer grupo se encuentran artículos en los que se utilizan instrumentos con pequeños ajustes a la versión original6,10,15, traducidos12, o aplicados en su versión original13. Entre los instrumentos originales se citaron: el PSI referido por Contreras12, el SERVQHOS citado por Borre15 y Mira34, el LOPSS mencionado por García Juárez14, el Care Q y GATHA, citado por Landman11 y el EMES utilizado por Marín13.
En siete artículos los pacientes son quienes evaluaron su relación con el personal de enfermería por medio de instrumentos adaptados10-15,36,37; en otros dos los estudiantes de enfermería son quienes valoraron su capacidad para ser empáticos con los pacientes6, así como las habilidades sociales que posee el profesional de enfermería en el desarrollo de su práctica13, en este caso se tiene como antecedente de este estudio la aplicación del mismo instrumento, pero en una población de estudiantes de Medicina38.
Los instrumentos se aplicaron en su mayoría en instituciones de salud, tanto en el ámbito de hospitalización como en la consulta externa, en algunos casos se realiza la encuesta a los pacientes durante el tiempo en que se encontraban internados14 y en otros después de su egreso15,36. Los instrumentos que fueron aplicados cuentan con validación de contenido, de constructo, o convergente, solo en un artículo se menciona que se ocuparon todas estas modalidades, simultáneamente6.
No todos los estudios presentan los instrumentos en los que se basaron, sólo en algunos casos aparecen la adaptación de éstos10,14, algunos autores muestran los ítems de los instrumentos en el apartado de resultados y hacen una comparación entre los porcentajes obtenidos durante su aplicación.
Los aspectos regularmente incluidos en los instrumentos, relacionados con una comunicación efectiva, son la empatía, las habilidades sociales y el apoyo emocional. Algunos autores además de evaluar la relación que existe entre el personal de enfermería y el paciente, investigan la calidad de la atención que se brinda en las instituciones hospitalarias14,37.
Aun, cuando todas las investigaciones abordan las relaciones interpersonales entre el profesional de enfermería y el paciente, algunas enfatizan en conceptos como: respeto11, empatia6,11, confianza11,37, amabilidad10,12,14, comprensión 10-12,14 y tiempo en que ocurre la interacción10, 12 (Tabla 1).
Dentro de las características analizadas en el desarrollo de los artículos concentrados en este grupo, se observó que algunos estudios reportan información sociodemográfica11,12, la mayoría de los estudios busca medir el grado de satisfacción de los pacientes respecto a aspectos técnicos y/o comunicativos con enfermería10, la competencia de enfermería en la comunicación11, la calidad en los cuidados brindados por enfermería15,37 la importancia de la empatía6 y el uso de habilidades sociales13.
Respecto a los hallazgos más importantes se pueden mencionar los siguientes: algunos trabajos identificaron un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes con respecto a los cuidados brindados por el personal de enfermería, así como, por su capacidad comunicativa, sin embargo, los pacientes sugirieron que se les permitiera una mayor participación en la toma de decisión respecto a su cuidado10-12. En una de estas investigaciones se hizo la comparación entre los resultados obtenidos a través de la aplicación del instrumento con otros estudios similares12.
En cuanto a las conclusiones que establecieron los autores de los estudios revisados se citaron las siguientes: debe haber mejoras en el tiempo de atención a los pacientes, en las habilidades de comunicación y en los recursos de apoyo10; el estrés en enfermería afecta la calidad de la atención que se brinda a los pacientes; se recomienda dedicar más tiempo a la interacción enfermera(o)-paciente37; las mujeres muestran más insatisfacción en cuanto a la comunicación del personal de enfermería y el grado de satisfacción puede verse afectado cuando la persona permanece más días hospitalizada11.
Los instrumentos que se utilizaron en las investigaciones están conformados por preguntas cerradas6,12-15,37, otros más por preguntas abiertas y cerradas10,11, en dos casos no se especifican las características del instrumento utilizado como tipo de pregunta o escalas empleadas36. La escala tipo Likert fue la más utilizada, midió respuestas como satisfecho-insatisfecho10,11, totalmente de acuerdo-totalmente desacuerdo6,12,14, nada importante-muy importante37 y mucho peor de lo que esperaba-mucho mejor de lo que esperaba.
Segundo grupo: Diseño y validación
Los estudios de este grupo se basan en la construcción de los instrumentos y cuentan con validez de contenido, de constructo o con ambos, lo que favorece la calidad del contenido de cada reactivo7,21-25. Un instrumento de este grupo cuenta también con validez convergente, el instrumento fue aplicado en la misma población al que se le había dado otro formato equivalente, se obtuvieron resultados similares, lo que confirmó su validez convergente24.
Los elementos de la comunicación enfermera-paciente más considerados para esta valoración fueron: la empatía, el respeto, el trato digno y la escucha activa7,21,22,24. Solamente, en el caso de dos instrumentos se refiere de manera explícita la fundamentación de estos en el modelo de la teórica Jean Watson, en uno retoman cuatro factores, entre los que se encuentran la comunicación y la empatía21; en el otro no sólo se retoma a la teórica antes mencionada, también se tomaron como referentes a M. Leininger y a F. Nightingale, para fundamentar la creación del instrumento CAT25 que mide la percepción del cuidado desde el punto de vista del paciente, este instrumento ha tenido una amplia trayectoria, ya que empezó con 130 reactivos, continúo con 100, para quedarse con 36 reactivos en una de las primeras etapas; la última versión cuenta con validez facial, de contenido y de constructo, quedó integrado por ocho factores o componentes del cuidado: 1) resolución mutua de problemas; 2) atención al consuelo o reconfortamiento; 3) respeto; 4) promoción del ánimo; 5) apreciación de significados únicos; 6) ambiente de sanación; 7) adhesión a las necesidades; 8) necesidades básicas humanas.
En otra investigación, que también menciona a las teóricas referidas en el párrafo anterior, se abocó a evaluar la percepción de los pacientes sobre el comportamiento de comunicación de enfermería a través de la creación del instrumento CECOP, el cual en un principio contaba con 23 reactivos pero después de pasar por un proceso de validez de constructo se redujo a 10 reactivos y dos factores, el cual reporta un KMO de 0.791 con una p≤0.001, que indica la homogeneidad entre las variables de cada factor y heterogeneidad entre las variables de otros factores. El CECOP tiene varias similitudes con el instrumento CAT, ya que ambos se diseñaron para medir la interacción enfermera-paciente, en ambas investigaciones los pacientes calificaron positivamente la interacción con las enfermeras24,25. La aplicación de los instrumentos se dio en el ámbito hospitalario7,23,24, igual que en la mayoría de los estudios referidos en la categoría anterior y son los pacientes quienes evaluaron el comportamiento de las enfermeras.
En uno de los estudios seleccionados se emplearon dos instrumentos, en el primero el evaluador es el paciente y en el otro es el familiar quien evalúa, sin embargo el objetivo es el mismo, medir la relación interpersonal que existe con la enfermera en la UCI23.
La mayoría de los artículos no hacen referencia explícita sobre el marco teórico de enfermería que los sustenta, solamente un artículo describe ampliamente el fundamento para el desarrollo de su instrumento7.
En un artículo aparece el instrumento tal como fue diseñado21, en otro se muestra el primer instrumento que crearon, sujeto a validación de contenido, y el resultante de la validación de constructo, con reducción de reactivos24; en dos investigaciones aparecen sólo los ítems en las tablas de resultados7,25 y por último en dos investigaciones más, no se muestran ni los instrumentos ni los reactivos diseñados22,23.
Una investigación cuenta con datos socio demográficos24; la mayoría de los artículos abordan elementos de la comunicación como: el respeto7,22-25, la empatía 7,21,23-25, el trato digno22,23, la autenticidad7,21, la expresión de ayuda21,25, la actitud de asistencia21,23,25, y las estrategias comunicativas23 (Tabla 1).
Se encontraron dos investigaciones que utilizaron el método Delphi durante su proceso de diseño7,23; en tres investigaciones hubo reducción de ítems, en el primer caso empezó con 15 y terminó con 13 reactivos21, en el segundo caso contaba con 23 y terminó con 1024 y en un último caso contaba con 100 y concluyó con 36 reactivos al término de este proceso25.
Lo que se pretendió observar en los diversos estudios fue la percepción que tienen los pacientes sobre la atención brindada por enfermería22, la conducta ética en enfermeria21, la relación interpersonal entre enfermera- paciente y enfermera-familiar22, o exclusivamente la interacción enfermera-paciente24, 25.
Tercer grupo: Adaptación y validación
En este grupo se incorporan estudios que adaptaron instrumentos ya existentes, utilizados en diferentes poblaciones con diferentes culturas e idiomas31. La mayoría de estos instrumentos cuentan con validez facial, validez de contenido y/o validez de constructo, lo que favorece el sustento de los resultados. También, en un caso se analiza la validez convergente, se destaca la correlación positiva que existe entre los dos instrumentos que se utilizaron31.
En la mayoría de los casos, se hace referencia al proceso de traducción y re traducción del instrumento recomendado por las OMS, esto permite corroborar si el instrumento administrado en otra población tiene el mismo sentido que en su población de origen18,19.
Algunos instrumentos se caracterizan por tener varios años de trayectoria que los respalda, cuentan con versiones anteriores durante las cuales se aplicaron diferentes métodos de validación que les permitieron ir haciendo ajustes y adaptaciones, que pueden mejorar las mediciones de los constructos; el instrumento PCHE 3ra versión cuenta con una trayectoria de 10 años de construcción, pasó de tener 50 reactivos a 32 reactivos, este instrumento está basado en la teoría del cuidado humano de J. Watson y la Teoría de la Enfermería como cuidado de Boykin y Schoenhofer33, el CAT también cuenta con una larga trayectoria durante la cual pasó por diversos ajustes durante su validación, contaba con 130 reactivos para terminar con 27, este instrumento también se basó en la teoría postulada por J. Watson32.
Otros dos estudios tienen como base teórica a Jean Watson y su teoría de cuidado transpersonal, retoman 10 factores considerados en la categoría anterior29,31. En uno de los trabajos se integran los 10 factores en siete subescalas29. En el segundo trabajo se estudia la validez convergente entre CES y el NCA31, además se analiza en forma simultánea la validez divergente con el apoyo de la subescala de malestar personal, que mide la falta de empatía.
Conclusiones
Los hallazgos encontrados a partir de esta revisión conforme al objetivo planteado de identificar instrumentos que miden la comunicación enfermera paciente, así como su adaptación y aplicación en el área de enfermería, permiten advertir qué instrumentos se han utilizado en diferentes países a lo largo del tiempo, los cuales han experimentado ajustes y modificaciones; también se pudo apreciar que el personal de enfermería, centrado en sus valores profesionales, se ha planteado diseñar, adaptar y aplicar instrumentos que les ayuden a evaluar la calidad de la atención brindada desde el ángulo del usuario. Destacan aspectos como el respeto, la empatía, la confianza, la comprensión y la amabilidad.
Se puede deducir que el tema de comunicación enfermera paciente ha sido, ampliamente estudiado por la importancia que este tiene para la profesión de enfermería, centrado en el cuidado de la persona, mismo que requiere de un eje articulador como es la comunicación que se lleva a cabo entre el personal de enfermería y su paciente.
Sin embargo, aún existen retos relacionados con esta medición, dado que los resultados alcanzados pueden generar nuevas estrategias para mejorar esta comunicación en la práctica diaria de enfermería, sin dejar de reconocer que los instrumentos arrojan mediciones indirectas de fenómenos psicológicos, con las implicaciones éticas que conllevan. El seguir trabajando en este tema, implica la realización de adecuaciones a una realidad concreta, con el fin de lograr diagnósticos específicos y proponer alternativas viables particulares.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales, ya que se trata de una investigación documental.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiamiento. Ninguno
Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.