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Introducción
La residencia médica es un sistema educativo que tiene por objetivo completar la formación de los médicos en alguna especialización reconocida por su país de origen, mediante el ejercicio de actos profesionales de complejidad y responsabilidad progresivas bajo supervisión de tutores en instituciones de salud, y con un programa educativo aprobado para tal fin1. Este sistema fue ideado e iniciado por el cirujano austríaco Teodoro Billroth, profesor y jefe de cirugía en el Hospital Allgemeine Krakenhouse de Viena, durante la segunda mitad del siglo xix2.
El modelo de pensamiento universitario de Burton Clark publicado en 1983 establece una estrecha relación entre el Estado, la academia y el mercado como un triángulo de coordinación de un sistema académico, siendo el sistema de residencias médicas parte del sistema educativo superior3. En este sentido, mientras los programas de formación dependen de las universidades y del ministerio de educación, la práctica asistencial estipulada por dicho programa suele desarrollarse en establecimientos de salud regulados por el ministerio de salud de cada país, lo cual genera diferentes regulaciones en todo el continente. Otros factores como la cultura, el desarrollo económico y el funcionamiento de las asociaciones médicas pueden también afectar al sistema de residencias médicas3. Por estos múltiples factores existen variaciones en los modelos de formación en América Latina en lo que respecta a requisitos para el ingreso, duración del programa, jornada laboral, remuneración y actividades académicas.
Este trabajo, realizado por miembros de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), tiene como objetivo describir las características generales de las diferentes residencias de cardiología en países hispanohablantes de América Latina.
Metodología
Diseño
Estudio de corte transversal descriptivo, realizado entre los meses de enero y agosto de 2022, en el que se realizaron encuestas electrónicas anónimas a residentes y concurrentes de cardiología de países hispanohablantes de América.
Criterios de inclusión
Se incluyó a médicos que se encuentren en la etapa de formación en cardiología dentro del marco de residencia o concurrencia, o cardiólogos jóvenes que hayan finalizado recientemente esta, en países de América de habla hispana.
Recolección de datos
La recolección de datos se realizó mediante un cuestionario electrónico anónimo, autoadministrado y con acceso exclusivo por los investigadores, cuyos datos fueron de manera automática incorporados a la base central. Incluyó 32 preguntas acerca de variables sociodemográficas, el entrenamiento en el centro formativo, la formación académica y la impresión personal de la residencia médica en cardiología (material suplementario). La difusión se efectuó mediante redes sociales, contacto directo y por medio de sociedades científicas de residentes de cardiología que sean miembros de la SIAC. Se consideró el consentimiento personal implícito por el solo hecho de completar la encuesta.
Resultados
Se obtuvieron 307 respuestas de residentes de cardiología de 147 centros de formación en 14 países de América. La mediana de edad fue 31 años (rango intercuartílico: 29-32) y el 63% (n = 193) de los encuestados eran de sexo masculino. El 98% (n = 301) realizaban su formación en la ciudad capital o centro urbano del país. La edad, género y distribución por país de los residentes incluidos se describen en la tabla 1. El tiempo de formación total oscila entre 3 y 6 años, con una media de 4.8 años, dependiendo de la extensión de la formación en medicina interna previa requerida. El 44% (n = 135) realiza la residencia completa en medicina interna previo al inicio de cardiología, el 10% (n = 31) ingresa directamente sin ninguna formación previa, y el resto tiene una formación de clínica médica previa que dura entre 3 y 24 meses. La formación en cardiología varía según el país, siendo de dos años en Chile y Colombia y de tres años en el resto (Tabla 2).
Tabla 1 Características demográficas de los residentes y centros de formación encuestados, y su distribución por país
| País | Centros encuestados (%) | Residentes encuestados (%) | Edad (años) | Sexo masculino (%) |
|---|---|---|---|---|
| Argentina | 63 (43.45) | 76 (24.76) | 30.7 | 34 (44.7) |
| Bolivia | 3 (4.35) | 4 (1.3) | 28.5 | 4 (100) |
| Chile | 11 (16) | 13 (4.23) | 34.5 | 9 (69) |
| Colombia | 11 (16) | 18 (5.86) | 33.5 | 15 (83) |
| Costa Rica | 3 (4.35) | 4 (1.3) | 30 | 3 (75) |
| Cuba | 7 (10.15) | 9 (2.93) | 30 | 6 (66.7) |
| Ecuador | 5 (7.25) | 5 (1.63) | 30.8 | 2 (40) |
| Guatemala | 2 (2.9) | 16 (5.21) | 33 | 15 (93.75) |
| México | 13 (18.85) | 74 (24.1) | 29.3 | 56 (75.67) |
| Paraguay | 2 (2.9) | 2 (0.65) | 33 | 1 (50) |
| Perú | 7 (10.15) | 10 (3.26) | 31.7 | 8 (80) |
| República Dominicana | 5 (7.25) | 49 (16) | 30.8 | 27 (55) |
| Uruguay | 6 (8.7) | 12 (3.91) | 32.3 | 4 (33.3) |
| Venezuela | 7 (10.15) | 15 (4.89) | 32 | 9 (60) |
| Total | 145 | 307 | 31 | 193 |
Tabla 2 Duración de la formación en medicina interna y cardiología en las residencias de cardiología encuestadas, y su distribución por país
| País | Tiempo de formación en medicina interna (años) | Tiempo de formación en cardiología (años) |
|---|---|---|
| Argentina | 6 a 12 meses | 3 |
| Bolivia | 6 a 12 meses | 3 |
| Brasil | 24 meses | 2 |
| Canadá | 36 meses | 3 |
| Chile | Residencia completa | 2 |
| Colombia | Residencia completa | 2 |
| Costa Rica | 24 meses | 3 |
| Cuba | 6 a 12 meses | 3 |
| Ecuador | 6 a 12 meses | 3 |
| EE.UU. | 36 meses | 3 |
| Guatemala | Residencia completa | 3 |
| México | 24 meses | 3 |
| Paraguay | 24 meses | 3 |
| Perú | Sin formación en medicina interna | 3 |
| República Dominicana | Residencia completa | 3 |
| Uruguay | Sin formación en medicina interna | 3 |
| Venezuela | Residencia completa | 3 |
Respecto a las actividades teóricas, el 53.7% (n = 165) de los encuestados presenta actividad todos los días, y el 16% (n = 49) solo una vez o menos actividad teórica semanal, siendo estas un 92.8% (n = 285) clases teóricas, en el 85.3% (n = 262) ateneos de casos clínicos, en el 69.4% (n = 213) ateneos bibliográficos y en el 68.1% (n = 209) redacción de trabajos científicos. El 82% (n = 252) de los encuestados son evaluados en su proceso de formación, predominantemente con exámenes teórico-prácticos. La formación teórica y práctica durante la residencia es supervisada por el jefe de residentes 44.6% (n = 137), coordinador de residentes 43.6% (n = 134), instructor de residentes 27% (n = 83) y el jefe de servicio 54% (n = 166), mientras que el 2.6% (n = 8) de los encuestados no presentan supervisión durante la formación (Tabla 3). El 10% (n = 31) de los encuestados enfatizó que se debería reforzar o generar mayor interacción con especialistas durante su etapa formativa (Tabla 3).
Tabla 3 Frecuencia de realización de actividades teóricas formativas a la semana y supervisión de estas de las residencias encuestadas, y su distribución por país
| Días de formación por semana | Supervisión | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TD | Tres | Una | < una | SA | JR | IR | CR | JS | NS | |
| Argentina | 33% | 42% | 20% | 5% | 0% | 72% | 50% | 20% | 42% | 0% |
| Bolivia | 0% | 75% | 0% | 25% | 0% | 25% | 50% | 25% | 50% | 0% |
| Chile | 31% | 54% | 15% | 0% | 0% | 31% | 23% | 46% | 31% | 8% |
| Colombia | 56% | 44% | 0% | 0% | 0% | 11% | 11% | 33% | 78% | 0% |
| Costa Rica | 0% | 0% | 75% | 0% | 25% | 0% | 25% | 25% | 25% | 25% |
| Cuba | 33% | 22% | 44% | 0% | 0% | 22% | 22% | 22% | 89% | 0% |
| Ecuador | 0% | 60% | 40% | 0% | 0% | 20% | 0% | 40% | 80% | 0% |
| Guatemala | 88% | 0% | 13% | 0% | 0% | 56% | 25% | 31% | 100% | 0% |
| México | 64% | 31% | 5% | 0% | 0% | 43% | 20% | 54% | 38% | 0% |
| Paraguay | 50% | 50% | 0% | 0% | 0% | 0% | 50% | 50% | 100% | 0% |
| Perú | 80% | 20% | 0% | 0% | 0% | 20% | 20% | 60% | 60% | 0% |
| República Dominicana | 82% | 14% | 4% | 0% | 0% | 47% | 20% | 82% | 63% | 0% |
| Uruguay | 0% | 25% | 33% | 25% | 17% | 17% | 8% | 8% | 58% | 17% |
| Venezuela | 87% | 13% | 0% | 0% | 0% | 27% | 20% | 53% | 87% | 0% |
| Total | 54% | 30% | 12% | 3% | 1% | 45% | 27% | 47% | 54% | 3% |
TD: todos los días; SA: sin actividad; JR: jefe de residentes; IR: instructor de residentes; CS: coordinador de residentes; JS: jefe de servicio; NS: no supervisada.
En cuanto a las habilidades prácticas durante la formación, se destaca que más del 95% desarrolló la capacidad para la colocación de catéter venoso central, marcapaso transitorio e intubación orotraqueal; y en la realización de ecocardiograma transtorácico, y lectura de Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial. En tanto que habilidades invasivas realizadas en unidades coronarias como la colocación de catéter de Swan Ganz (SG) y catéter de monitoreo invasivo de la presión arterial no son aprendidas en el 14.7% (n = 45) para el primero, y en el 3.9% (n = 12) para el segundo (Tabla 4).
Tabla 4 Adquisición de habilidades prácticas de cardiología en los diferentes años de las residencias encuestadas, y su distribución por país
| CVC | SG | MCP t | MCP d | IOT | CCG | MIPA | ETT | Holter | MAPA | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.er año | 80,13% (246) | 19,87% (61) | 43,65% (134) | 2,28% (7) | 75,24% (231) | 2,28% (7) | 27,04% (83) | 21,17% (65) | 36,48% (112) | 43,32% (133) |
| 2.º año | 14,98% (46) | 39,09% (120) | 33,88% (104) | 21,50% (66) | 14% (43) | 16,29% (50) | 33,22% (102) | 45,28% (139) | 26,38% (81) | 25,41% (78) |
| 3.er año | 1,3% (4) | 18,89% (58) | 13,68% (42) | 36,16% (111) | 5,86% (18) | 37,13% (114) | 17,26% (53) | 17,92% (55) | 22,15% (68) | 16,29% (50) |
| > 3 años | 3,26% (10) | 7,49% (23) | 5,58% (17) | 10,75% (33) | 3,91% (12) | 15,31% (47) | 11,07% (34) | 12,70% (39) | 11,07% (34) | 11,07% (34) |
| No lo sabe hacer | 0,33% (1) | 14,66% (45) | 3,26% (10) | 29,32% (90) | 0,98% (3) | 28,99% (89) | 11,4% (35) | 2,93% (9) | 3,91% (12) | 3,91% (12) |
CVC: catéter venoso central; SG: Swan Gantz; MCPt: marcapasos transitorio; MCPd: marcapasos definitivo; IOT: intubación orotraqueal; CCG: cinecoronariografía; MIPA: monitoreo invasivo de la presión arterial; ETT: Eco Doppler transtorácico; MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial.
Se describe la existencia de rotaciones en ecocardiografía en el 99% (n = 304) de los encuestados, hemodinamia en el 96% (n = 295), unidad coronaria en el 93% (n = 285) y electrofisiología en el 92% (n = 282). El 50% de los encuestados no tiene rotaciones en medicina nuclear, imágenes cardiacas, rehabilitación y recuperación cardiovascular, o insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar, y el 20% (n = 62) no realiza consultorios externos de cardiología durante su formación. El 92% (n = 282) de los encuestados tiene la opción de rotar en otro centro dentro del país de formación, y el 74.6% (n = 229) fuera de este (Fig. 1).
Figura 1 Rotaciones realizadas por encuestados de Latinoamérica.IC-HTP: insuficiencia cardiaca-hipertensión pulmonar.
En cuanto a la formación en investigación, el 18% (n = 53) de los encuestados respondió que no tienen formación en su centro. Países como Bolivia, Colombia, Cuba, Paraguay y República Dominicana tienen un 100% de respuestas positivas, mientras que Costa Rica y Perú tienen un 50% o menos de fomento en la investigación (Tabla 5 y Fig. 2).
Tabla 5 Horario laboral por contrato y real efectuado en las residencias encuestadas, y su distribución por país, sin contabilizar el horario de las guardias
| País | Horas semanales estipuladas por contrato | País | Horas semanales realizadas |
|---|---|---|---|
| México | 61 | Rep. Dominicana | 65 |
| Bolivia | 60 | Paraguay | 65 |
| Colombia | 56 | Bolivia | 62 |
| Paraguay | 55 | México | 57 |
| Argentina | 53 | Argentina | 55 |
| Ecuador | 53 | Cuba | 55 |
| Venezuela | 52 | Colombia | 54 |
| Chile | 51 | Chile | 52 |
| Guatemala | 51 | Guatemala | 52 |
| Cuba | 48,5 | Venezuela | 52 |
| Uruguay | 45 | Ecuador | 51 |
| Costa Rica | 44 | Costa Rica | 48 |
| Rep. Dominicana | 43 | Uruguay | 36 |
Respecto a la cantidad de horas laborales realizadas por semana, menos Uruguay todos los países superan las 45 horas semanales, sin contemplar las horas de guardia (Tabla 5). Dentro de la apreciación personal sobre las condiciones que mejorar en su centro de formación, el 23% (n = 71) resaltó la necesidad de mejorar las actividades académicas, el 12% (n = 37) la producción científica, el 9% (n = 28) la capacitación en estudios de imágenes, y el 7% (n = 22) mayores rotaciones fuera de la institución formativa.
Discusión
Con el avance en la innovación médica y el advenimiento de nuevas terapias es imprescindible mantener un modelo de formación constante y actualizado, y la educación médica continua es un estandarte de formación de profesionales gracias al apoyo permanente de las sociedades científicas4. En Latinoamérica no existe al momento una sociedad científica núcleo que permita una homogeneización del modelo formativo de cardiología entre los distintos países. El presente trabajo evalúa diferentes aspectos académicos, organizativos y sociales de la formación médica de posgrado en cardiología en países hispanohablantes de América Latina, si bien existen estudios previos sobre esta temática5,6. Las sociedades científicas tienen un rol fundamental en este aspecto, como es el caso de la Sociedad Europea de Cardiología, que permite el mantenimiento de un estandarte de calidad y seguimiento de los especialistas por medio de programas de educación y acumulación de créditos para recertificación y reconocimiento4.
La edad promedio de los residentes encuestados fue mayor a la reportada en la 5.a Encuesta Nacional de Residentes de Argentina (ENARE V), publicada en el año 20186, probablemente debido a que se priorizó incluir residentes de los últimos años de formación o cardiólogos jóvenes, de manera que hayan tenido la experiencia completa de la formación. Se detectó una menor proporción de mujeres, similar a lo descrito en otros reportes estadísticos7-12, en el cual las principales barreras para la práctica profesional de las mujeres incluyen la discriminación laboral, el acoso sexual, las preocupaciones familiares y la falta de progreso profesional7-12. Un estudio demográfico realizado en EE.UU. demostró que solo el 21% de los residentes de cardiología y el 12% de los cardiólogos en ejercicio eran mujeres8,9. Argentina es uno de los países con mayor cantidad de cardiólogos por millón de habitantes a nivel mundial, como ha sido evidenciado en nuestra cohorte13.
El tiempo total de formación en clínica médica previo al inicio de cardiología es de tres años en EE.UU., Canadá y algunos países de Europa, siendo más breve en la mayoría de los países de América Latina14. En cambio, la formación en cardiología propiamente dicha es similar en la mayoría de los países en América Latina, EE.UU., Canadá, Australia y algunos países de Europa14. El tiempo de formación en medicina interna más breve permitiría la práctica de cardiología más precoz, mientras que su extensión podría optimizar la formación en el tratamiento de las comorbilidades y la valoración global del paciente.
La supervisión de las actividades formativas es diferente entre los encuestados, pero un cuarto de ellos no presenta supervisión a cargo de profesionales con experiencia. Si bien la Organización Panamericana de la Salud establece que la actividad del cardiólogo en formación debe ser supervisada por unidades docentes, esto no sucede en muchos casos o se realiza de forma insuficiente15.
Los programas educativos de las residencias encuestadas son heterogéneos y presentan insuficientes actividades académicas, infraestructura, recursos humanos y accesibilidad a rotaciones en el propio centro de formación u otros de mayor complejidad. Esto último se refleja en la oferta insuficiente de rotaciones en imágenes, recuperación cardiovascular y cardiología ambulatoria, o ausente en rehabilitación cardiovascular. Las rotaciones por centros de mayor complejidad podrían favorecer la homogeneización de la formación en estas temáticas. Además, el entrenamiento supervisado basado en simuladores virtuales de escenarios clínicos podría reforzar la adquisición de habilidades prácticas16, especialmente en áreas con mayor variabilidad en la accesibilidad (imágenes, electrofisiología, angiografía, colocación de catéter venoso central, Swan Ganz o marcapasos transitorio). La rotación por consultorios externos es deficitaria en el 20% de los encuestados, y en especial en prevención cardiovascular, en consonancia con la falta de reconocimiento de la prevención cardiovascular como subespecialidad por la American Council of Graduate Medical Education en EE.UU.17.
La capacitación y el desarrollo de la investigación en cardiología son parámetros de calidad en la formación médica, y existe variabilidad significativa en el desarrollo de estas entre los diferentes encuestados18. En este sentido, las sociedades científicas a nivel nacional e internacional pueden ofrecer cursos de formación y espacios de desarrollo de actividades de investigación bajo trabajo de tutorías para reforzar este déficit.
Los médicos residentes de cardiología en América Latina trabajan más de 200 horas de trabajo mensuales durante su periodo de formación, sin tener en cuenta las guardias. El exceso de las horas de trabajo y en muchas circunstancias la mala calidad laboral llevan a variados reportes de burnout, depresión e insomnio en médicos en formación19,20.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Se trata de un estudio observacional que no incluyó a países sin residencias médicas formales o no hispanohablantes. Además, las respuestas a las encuestas fueron voluntarias y podrían existir sesgos en cuanto a la subjetividad de cada encuestado, aunque las respuestas de más de un individuo por centro reducen en parte este sesgo. Asimismo, Bolivia, Paraguay, Costa Rica y Ecuador tuvieron baja representación en este estudio.
Finalmente queremos destacar que los cardiólogos se enfrentan a un escenario donde existe un acelerado incremento del conocimiento y en la aparición de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, bajo un enfoque de creciente globalización, lo que obliga a la constante actualización de los programas de formación de residencias médicas. En este marco, el proceso educativo debe ser integral, actualizado y supervisado por especialistas con experiencia docente, tanto en conceptos teóricos como en habilidades prácticas. Las diferentes instituciones a cargo de la formación en cardiología en América Latina deben continuar sumando esfuerzos para lograr este objetivo.
Conclusiones
Las residencias de cardiología constituyen una herramienta fundamental para la formación de calidad de especialistas, sin embargo existen diferencias en la adquisición de habilidades prácticas y teóricas entre los diferentes países hispanohablantes de América. Resulta fundamental el compromiso gubernamental y de las sociedades científicas para mejorar este proceso educativo.
