Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el más importante de los problemas respiratorios relacionados con el sueño. Junto con la apnea central del sueño (ACS) conforman el espectro de problemas denominado síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS)¹. Estas alteraciones respiratorias del sueño con frecuencia suelen ocurrir de manera simultánea, por lo que es importante tenerlas presentes por la comorbilidad adicional que representan²,³. La AOS es el trastorno respiratorio del sueño más prevalente, se estima que varía entre un 4 y 30%, en función de la metodología empleada⁴,⁵. Según la Academia Americana de Medicina del Sueño, se requiere para su diagnóstico la presencia de signos y síntomas (somnolencia diurna, fatiga, ronquido o apnea observada) aunado a cinco o más eventos respiratorios obstructivos por hora de sueño durante polisomnografía⁶. Más de 15 eventos por hora confirma el diagnóstico de AOS, incluso en ausencia de síntomas o trastornos asociados. La clasificación de la severidad se realiza con base en la frecuencia de los eventos mencionados: leve (índice de apneas/hipopneas [IAH]: 5-15 eventos/hora), moderada (IAH: 16-30 evento/hora) y severa (IAH: > 30 eventos/hora)⁷. Existe una estrecha relación entre apnea obstructiva y factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial⁸,⁹, diabetes mellitus 2¹⁰, dislipidemia¹¹, tabaquismo¹², obesidad¹³, síndrome metabólico¹⁴ y sedentarismo¹⁵, al compartir mecanismos fisiopatológicos que condicionan un mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y sus complicaciones¹⁶,¹⁷. La fisiopatología de la AOS es compleja, se considera producto del colapso recurrente de la vía aérea superior durante el sueño, que produce reducción (hipopnea) o cese (apnea) del flujo aéreo al sistema respiratorio; esto conduce a hipoxemia intermitente e incremento oscilatorio de la presión intratorácica, que además de desoxigenación cíclica, produce fragmentación del sueño e incremento del estrés oxidativo con inflamación crónica de bajo grado, resistencia a la insulina y disfunción endotelial¹⁸. Existe además activación del sistema nervioso simpático con vasoconstricción periférica, activación de eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la presión transmural de las estructuras cardiacas con remodelación adversa de aurícula y ventrículo izquierdo¹⁹,²⁰. Asimismo se ha relacionado la AOS con un estado protrombótico, con mayor producción de fibrinógeno, aumento de activación plaquetaria, y disminución de la actividad de inhibidor del plasminógeno²¹. Estos mecanismo se han observado en la génesis o complicaciones de trastornos cardiovasculares, al favorecer vulnerabilidad e inestabilidad de la placa de ateroma en caso de los síndromes coronarios agudos²²,²³, alteraciones de la macrocirculación y microcirculación con descontrol hipertensivo, incluso agudización de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida y preservada²⁴,²⁵. Otras alteraciones cardiovasculares observadas son la presencia de trastornos del ritmo como extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular o pausas sinusales prolongadas durante el sueño²⁶; también se ha observado una relación de la AOS con muerte súbita cardiaca²⁷. Se han vinculado otras comorbilidades con AOS, como ictus²⁸, enfermedad pulmonar como EPOC o síndrome de sobreposición (over-lap), tromboembolia pulmonar y síndrome de hipoventilación obesidad²⁹-³¹. A pesar de la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con AOS y la mayor frecuencia de AOS en pacientes con cardiopatía, este padecimiento sigue estando fuera del radar del cardiólogo clínico y, por consiguiente, infradiagnosticada en el ámbito de la cardiología³². Aunque la polisomnografía es la técnica diagnóstica de referencia, presenta varios inconvenientes para su realización, entre los que destaca la falta de disponibilidad en todos los niveles asistenciales, la necesidad de infraestructura de cierta complejidad, así como los elevados costos³³. Una alternativa es la poligrafía respiratoria domiciliaria realizada mediante dispositivos ambulatorios que han confirmado su validez y precisión diagnóstica al facilitar la realización del estudio en el domicilio del paciente, con menor necesidad de recursos técnicos, costos más bajos y la posibilidad de incrementar el número de estudios en áreas de cardiología clínica³⁴,³⁵. En relación con el tratamiento de AOS desde la perspectiva de la medicina personalizada o de precisión³⁶, se sugiere determinar los fenotipos de enfermedad para normar de manera más precisa la decisión terapéutica apropiada³⁷. Este enfoque de tratamiento propone de manera inicial estabilizar los trastornos cardiovasculares agudos y el control de las enfermedades sistémicas³⁸,³⁹. Se ha demostrado que ciertos fármacos pueden disminuir la severidad de apnea obstructiva de manera directa o al optimizar el tratamiento de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas⁴⁰,⁴¹. Posterior al tratamiento farmacológico o invasivo cardiovascular⁴²-⁴⁴, será importante el control estricto de factores de riesgo cardiovascular, por medio de modificaciones al estilo de vida⁴⁵,⁴⁶. Es prioritario normalizar el peso corporal para disminuir la severidad de AOS⁴⁷,⁴⁸, además de desarrollar un programa de actividad física de manera regular y organizada⁴⁹. Otras medidas terapéuticas que han probado su utilidad son dispositivos de avance mandibular⁵⁰, terapias posturales al dormir⁵¹, así como terapia cognitivo conductual con medidas de higiene de sueño⁵². Es conveniente atender los trastornos de ansiedad e insomnio si están presentes⁵³. Suspender el uso de medicamentos opiáceos es prioritario en pacientes con AOS⁵⁴. La cirugía específica de vía respiratoria alta y cirugía bariátrica en pacientes seleccionados también han demostrado beneficios⁵⁵,⁵⁶. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es la base del tratamiento de pacientes con AOS en presencia de enfermedad cardiovascular⁵⁷. Existe una modalidad manual y otra autoajustable, con memoria de grabación integrada al equipo o equipos de última generación con sistema telemétrico⁵⁸. Estos sistemas proporcionan información relacionada con la corrección de eventos y variables de titulación que favorecen la adaptación incluso sin la necesidad de titulaciones en clínicas de sueño⁵⁹. Aunque es indudable la mejoría en sintomatología y calidad de vida que se logra con la utilización de estos dispositivos de VMNI, no todos los ensayos clínicos han demostrado beneficio en morbimortalidad cardiovascular, debido a la variabilidad de las condiciones en la que se han desarrollado estos⁶⁰. La AOS es aceptada en la actualidad como un factor de riesgo cardiovascular independiente en diversos ensayos clínicos⁶¹. Dada la alta prevalencia de AOS en pacientes con enfermedades cardiovasculares, y la alta probabilidad de que esta sea un factor que participe en la génesis, descontrol y severidad de la enfermedad cardiovascular, probablemente en una doble vía⁶², se vuelve necesaria una participación más activa del cardiólogo clínico en el diagnóstico y tratamiento de este trastorno por el riesgo significativo de enfermedad cardiovascular que representa⁶³-⁶⁵.

Material y métodos

Se realizó estudio observacional de corte transversal, descriptivo con el objetivo de determinar las características clínico-epidemiológicas, viabilidad diagnóstica de la polisomnografía respiratoria domiciliaria y tratamiento de pacientes con sospecha de AOS en una unidad de consulta externa cardiológica de un hospital de segundo y tercer nivel de atención, durante el periodo de tiempo de enero de 2015 a diciembre de 2019. Se revisaron inicialmente 150 expedientes clínicos, se excluyeron 12 que no contenían la información necesaria sobre las variables seleccionadas para el estudio o con registros de estudio de poligrafía incompletos. Las poligrafías domiciliarias fueron analizadas manualmente por personal médico capacitado. Fueron elegibles para el estudio 138 pacientes, las variables analizadas fueron índices y marcadores recomendadas por Asociación Americana de Medicina del Dormir (AASM), principalmente índice de apneas/hipopneas (IAH), índice de desaturaciones (IDO), tiempo de desaturación de oxigeno menor a 90% (T90), además de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, índice de apneas centrales y patrón de respiración de Cheyne-Stokes. Las variables clínicas y epidemiológicas incluidas fueron las relacionadas con signos y síntomas que hicieron sospechar la presencia de AOS, factores de riesgo cardiovascular primarios además de sobrepeso, obesidad y sedentarismo. Se incluyeron variables que mostraron la presencia de comorbilidades cardiovasculares y respiratorias además del tratamiento orientado a la modificación del estilo de vida, farmacológico, así como la modalidad de VMNI. Se realizó una búsqueda sistemática de publicaciones relacionados con el tema en los buscadores PubMed (US Nacional Library of Medicine), SciELO, Cochrane Library y Web of Science entre enero de 2017 a diciembre 2022. Las palabras clave de búsqueda y términos MeSH fueron: sleep disordered breathing OR obstructive sleep apnea OR sleep apnea hipopnea syndromes AND cardiovascular diseases OR cardiovascular risk factor. De 100 estudios evaluados, se seleccionaron 65 estudios observacionales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, que contenían la información más apropiada para el cumplimiento de los objetivos del estudio. Se empleó la lista de verificación STROBE para el reporte de evidencia de los estudios descriptivos observacionales de corte transversal. La información de las variables relacionadas con estudios observacionales se analizó con el programa Excel, al considerar que cumplía apropiadamente con las características de calidad y precisión necesarias para el análisis de variables observacionales de este modelo de estudio.

Resultados

Se evaluó en el servicio de consulta externa de cardiología de nuestra institución entre enero de 2015 y diciembre de 2019 una población de 138 pacientes portadores de factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular a quienes se les realizó un estudio de poligrafía respiratoria domiciliaria por sospecha de AOS. En las características clínicas de este grupo que se muestran en la tabla 1 se puede apreciar que se diagnosticó con AOS el 83.3% (115) de los pacientes, hombres 51%. La media de edad fue de 58.7 ± 12.7 años. Se observó un incremento de la frecuencia (Fig. 1) en severidad de la AOS con la edad. Los pacientes en quienes no se confirmó la sospecha de AOS (20.0%)²³ fueron dirigidos a diferentes especialidades, para descartar otro tipo de trastorno respiratorio del sueño, de la vía aérea superior o trastorno de ansiedad e insomnio. El síntoma de AOS más frecuente fue cansancio durante el día en el 97.8% (135). El signo más común fue descontrol hipertensivo 89.1% (123), en todos los pacientes coincidieron al menos dos síntomas. En relación con el diagnóstico de AOS, en la tabla 2 se muestran los indicadores analizados en poligrafía respiratoria, IAH e IDO, que se utilizaron para establecer los niveles de severidad: número de pacientes con AOS ligera 23.1%³², moderada a severa 60% (83); muy similar en ambos sexos, en el hombre se observó la mayor severidad una década de vida antes que en la mujer (Fig. 2). Existió la presencia de factores de riesgo cardiovascular en tres cuartas partes de los pacientes, el más frecuente, con un 89.1% (123), fue hipertensión arterial sistémica (Fig. 3). De las cardiopatía observadas, la hipertensiva fue la más prevalente, 52.1% (72), e insuficiencia cardiaca en el 21.7%³⁰ (Fig. 4). Existió apnea central del sueño en el 17.3%²⁴ de los pacientes, con patrón de respiración de Cheyne-Stokes en el 12.3%¹⁷, la ACS siempre coexistió con la AOS. En los pacientes que presentaron un patrón de respiración de Cheyne-Stokes se determinó un nivel de AOS moderada a severa, además de que todos los pacientes de este grupo tuvieron insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida o preservada, no se detectaron en ellos enfermedades neurológicas o consumo de medicamentos opiáceos. En relación con el tratamiento establecido (Fig. 5), se implementaron recomendaciones para mejorar el estilo de vida en el 100% (115) de los pacientes, con consejo nutricional y de actividad física. Pacientes integrados a un programa de rehabilitación cardiaca, con insuficiencia cardiaca crónica estable en el 17.4% (20) y enfermedad coronaria crónica estable en el 13.0%¹⁵. Fue necesario optimizar el tratamiento farmacológico en el 82.6% (95) de los pacientes con hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, dislipidemia y diabetes mellitus 2. El tratamiento con VMNI se estableció en casos moderados o severos (33.0%)³⁸, así como con AOS ligera, sintomática y riesgo cardiovascular moderado o alto (8.7%)¹⁰. La modalidad más empleada fue presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) en el 33.9%³⁹ y APAP o modalidad autoajustable en el 7.8%⁹, ambos grupos con sistema de telemetría integrada al equipo. Se utilizó en todos los pacientes sometidos a VMNI de nuestra población un sistema telemétrico (AirView Online System, ResMed) que favoreció la titulación y adaptación.

Figura 1 La frecuencia de apnea obstructiva del sueño se incrementó con la edad para disminuir a partir de la séptima década de vida. 

Figura 2 Comparativo de frecuencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) moderada a severa por sexo. 

Figura 3 Se presentaron al menos dos factores de riesgo cardiovascular en los pacientes estudiados. 

Figura 4 Mayor prevalencia de cardiopatías en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS). 

Figura 5 El tratamiento con ventilación mecánica no invasiva se estableció principalmente en apnea obstructiva del sueño (AOS) moderada a severa.M. generales: medidas generales; T. fármacos: tratamientos fármacos. 

Discusión

Esta es la primera investigación que se realiza en México sobre AOS en una población en riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida, que describe un panorama integral a partir de la sospecha clínica, factibilidad diagnóstica de poligrafía respiratoria domiciliaria, comorbilidades y alternativas de tratamiento desde la perspectiva de la cardiológica clínica. La particularidad de nuestra población estudiada radica en el hecho de que al menos tres cuartas partes presentaban un riesgo cardiovascular moderado o alto por escala de Framingham. La prevalencia de AOS, de 83.1% (hombres 47.1%, mujeres 36.2%), fue comparable a otros grupos de pacientes con comorbilidades cardiovasculares³, pero superior a la prevalencia de trastornos respiratorios de sueño en estudios poblacionales tales como Wisconsin Sleep Cohort (30% para hombres, 17% mujeres); la posible causa es la selectividad de los pacientes atendidos en nuestro centro con alta sospecha clínica, además de que el 90% presentaban hipertensión arterial, donde la AOS es altamente prevalente, además de la frecuencia de otros factores de riesgo cardiovascular que comparten mecanismos fisiopatológicos con AOS, explicación que por el tipo de diseño de nuestro estudio no puede ser demostrada⁴. Los pacientes de nuestro grupo de estudio eran de mayor edad, se observó que la prevalencia de los AOS y nivel de severidad se incrementó con la edad, coincidente con otros estudios, donde se encontró una asociación lineal entre la edad y el alto riesgo de padecer AOS, para posteriormente mostrar un crecimiento lineal negativo⁵. En nuestro estudio, el síntoma principal relacionado con AOS fue fatiga excesiva al despertar (98%), muy superior a lo reportado en el estudio de cohorte de Wisconsin, que reportó un 23%. En nuestra población estudiada se confirmó la utilidad de la poligrafía respiratoria domiciliaria para establecer el diagnóstico de AOS, información que concuerda con otros estudios³³-³⁵, por la mayor accesibilidad de estos dispositivos y los menores costos que representa, con lo que se facilita su realización en los servicios de cardiología en pacientes seleccionados sin la necesidad de recurrir al estudio de polisomnografía en clínicas de sueño. Los resultados observados en nuestro grupo de pacientes con relación con la presencia de factores de riesgo cardiovascular son comparables a los reportados en estudios de similares características en obesidad o sobrepeso (82.6 vs. 85.4%), superior en hipertensión arterial sistémica (89 vs. 57%), sedentarismo (66 vs. 57%) e hiperlipidemia (55 vs. 16%), pero existió una menor prevalencia en tabaquismo (18 vs. 28%) y diabetes mellitus (15 vs. 20%)¹⁶, aunque por tratarse de un estudio observacional descriptivo no podemos establecer la relación de estas variables con la AOS. Una revisión sistemática reportó una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con AOS, además de un mayor riesgo de nuevos eventos del 37 a 65%¹⁹, la frecuencia de cardiopatías reportadas fue consistente con el tipo de cardiopatías más frecuentemente observadas en nuestro estudio: la cardiopatía hipertensiva, en el 52% de los casos, fue la más prevalente. La prevalencia de ACS en nuestros pacientes fue del 17%, superior a la reportada en otros estudios², siempre coexistió con AOS. El patrón de Cheyne-Stokes, una forma de respiración periódica comúnmente observada en insuficiencia cardiaca²⁵, se observó en el 12% de los casos, los pacientes que la presentaron eran portadores de insuficiencia cardiaca. No se detectaron en estos pacientes enfermedades neurológicas o consumo de medicamentos opiáceos que pueden ser causa de ACS. Se trató de aplicar en la atención médica de nuestros pacientes un sistema de medicina de precisión al tratar de orientar tratamientos personalizados que lograran en conjunto disminuir el impacto de potenciales complicaciones, reducir el riesgo cardiovascular y mejorar la calidad de vida de los pacientes con AOS³⁶. Se estableció en el 100% recomendaciones para mejorar al estilo de vida por medio de consejo nutricional y de actividad física, con el objetivo de lograr una disminución del impacto de esta enfermedad, como lo demostraron los resultados del estudio INTERAPNEA 2022, donde una intervención interdisciplinaria de pérdida de peso y estilo de vida además de terapia con CPAP resultó en mejoras sostenibles en la gravedad de comorbilidades de la AOS y calidad de vida. Se integraron a un programa rehabilitación cardiaca al 47.7% de los pacientes, con el objetivo de mejorar la morbilidad, calidad de vida y en algunos casos mortalidad de este grupo de pacientes, como lo muestran los resultados del ensayo clínico (SATELIT-HF), donde se reportaron los beneficios de someter a un programa de rehabilitación cardiaca a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica bajo tratamiento con VMNI. Los beneficios parciales de la VMNI descritos en diferentes ensayos clínicos vuelven fundamental tratar de optimizar el tratamiento farmacológico de comorbilidades con el objetivo de disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar sintomatología⁴⁰, en nuestro grupo de pacientes se optimizó tratamiento para hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, dislipidemia y diabetes mellitus 2, de manera coincidente con recomendaciones en estudios publicados recientemente⁴¹,⁴². Se estableció en nuestra población de estudio tratamiento con VMNI en el 41% de los pacientes con AOS, el 33% en casos moderados a severos. Aunque la utilidad clínica de la VMNI en prevención secundaria no ha sido demostrada, probablemente al no incluir a pacientes con AOS severa, sin comorbilidades importantes, además de pocas horas de uso de CPAP, como en el estudio SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular End Point Study, 2016); este estudio sí reportó una mejoría en la somnolencia diurna y una reducción de ausentismo laboral aun en pacientes considerados inicialmente asintomáticos. La modalidad más empleada de VMNI en nuestros pacientes fue la denominada fija o CPAP en el 33% y APAP o modalidad autoajustable en el 8%. En nuestros pacientes se facilitó la titulación y adaptación con el sistema de telemetría integrado al equipo, resultados consistentes con otros estudios publicados⁵⁹. La fortaleza de nuestro estudio estriba en la orientación integral descriptiva del comportamiento, diagnóstico y tratamiento de pacientes con alta prevalencia de AOS y factores de riesgo cardiovascular o con enfermedad cardiovascular establecida que dada la limitada información disponible a nivel nacional, esta clase de estudios permiten un aproximación de la problemática local que puede ser de utilidad para ayudar a fomentar de manera práctica el conocimiento y la participación del cardiólogo clínico en el manejo de la AOS por la gran carga de enfermedad cardiovascular que representa, además de mostrar información que dé pie a establecer nuevas preguntas de investigación, a diseñar hipótesis en áreas específicas que puedan ser resueltas con nuevos estudios prospectivos o ensayos clínicos. Las características clínicas evaluadas en los pacientes han sido tan solo aquellas que representan la sistemática del trabajo en nuestra unidad. En el presente estudio se demuestra que la poligrafía respiratoria domiciliaria es un método eficaz para el diagnóstico de AOS, que puede realizarse en el propio domicilio del paciente y que no supone un aumento de costos. La limitación más importante es que al ser este un estudio descriptivo, retrospectivo, no permite un análisis estadístico extenso ni demostrar la asociación con variables como factores de riesgo cardiovascular. Asimismo, es posible que exista sesgo de selección, al haberse estudiado a pacientes con sospecha de AOS y alto riesgo cardiovascular y no a población en general. Otra limitación son las variables de confusión relacionadas con la utilización de métodos simplificados de diagnóstico en domicilio.

Conclusiones

La prevalencia de AOS es elevada en presencia de riesgo o enfermedad cardiovascular establecida. Ante la sospecha clínica es factible confirmar el diagnóstico con poligrafía domiciliaria respiratoria por el adecuado nivel de precisión y la menor infraestructura requerida. Se vuelve necesario una mayor participación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento de este trastorno por el riesgo significativo de enfermedad cardiovascular que representa, además de ser de fundamental importancia diseñar estudios prospectivos o ensayos clínicos que contribuyan a demostrar o incrementar la evidencia de la relación de esta enfermedad con la presencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular, así como los beneficios de un tratamiento preciso y oportuno.