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Introducción
La fragilidad es un estado de vulnerabilidad que se asocia a mortalidad, discapacidad y hospitalización.1 La sarcopenia se asocia frecuentemente a la fragilidad y se debe principalmente a la pérdida progresiva y generalizada de fuerza y masa muscular.2,3 Reportes previos han demostrado que la deficiencia de vitamina D incrementa los niveles de citocinas proinflamatorias relacionadas con la disminución de la fuerza muscular y del rendimiento físico.4-6 En adultos mayores, la asociación de fragilidad y sarcopenia es conocida, no así la asociación de esa última con los componentes del síndrome de fragilidad y deficiencia de vitamina D. El objetivo de este estudio fue analizar dicha relación en adultos mayores del occidente de México.
Métodos
De febrero a septiembre de 2020 se realizó un estudio transversal analítico. Se seleccionaron adultos mayores integrantes del Centro de Convivencia de la Tercera Edad Parque Regional, Colima, México. Los criterios de inclusión fueron edad ≥ 60 años y asistencia al Centro tres o más veces por semana. Se excluyeron individuos con suplementación activa de calcitriol, enfermedad aguda menor a un mes al momento de la valoración, déficit cognoscitivo severo e incapacidad para la deambulación. Se eliminaron a los individuos con datos incompletos o con muestra sanguínea inadecuada (hemolizada o insuficiente).
El estudio fue autorizado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima, con número de registro R2017/3/2, y por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia del estado de Colima. A cada participante se le explicó la finalidad del estudio y se le solicitó la firma de una carta de consentimiento informado de acuerdo con lo referido en la Declaración de Helsinki modificada en 2013 y las normas establecidas por la Ley General de Salud mexicana. La información recopilada fue de carácter confidencial.
Fragilidad
El estado de fragilidad fue determinado con los cinco criterios de Fried:1
– Pérdida de peso no intencionada ≥ 5 kg o ≥ 5 % del peso corporal en el último año.
– Debilidad, evaluada con un dinamómetro, cuya existencia se consideró cuando la fuerza prensora de la mano dominante fue inferior al quintil ajustado por sexo e índice de masa corporal.
– Sensación de agotamiento. Se utilizó la Escala de Depresión del Center of Epidemiological Studies, con la cual se consideró agotamiento ante el asentimiento a dos o más de las siguientes afirmaciones: “me siento agotado”, “siento que me muevo muy lento”, “siento que todo lo hago con mucho esfuerzo”, “me siento cansado todo el tiempo”.
– Lentitud de la marcha. La marcha se consideró lenta si calificaba con un percentil < 20 ajustado por sexo y estatura (< 80 cm/segundo).
– Baja actividad. Se preguntó sobre la frecuencia de distintas actividades (deportes, trabajo en casa, caminar). Cumplió con el criterio de actividad quien respondió de una a tres veces por semana; no lo cumplió quien respondió nunca o casi nunca.
De acuerdo con el número de criterios presentes, se consideraron tres grados:
Sarcopenia
Se emplearon los criterios del European Working Group on Sarcopenia in Older Adults actualizados en 2018.3 La clasificación se compone de tres criterios:
– Baja fuerza muscular, menor al quintil inferior de la fuerza prensil (kg) de la mano dominante.
– Baja cantidad/calidad muscular, menor al quintil inferior de la masa muscular.
– Bajo rendimiento físico, velocidad de marcha < 80 cm/segundo.
Un criterio indicó probable sarcopenia; dos criterios, sarcopenia; y tres criterios, sarcopenia severa.
Vitamina D
La 25-dihidroxivitamina D se determinó en suero con el método de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); se consideró que el paciente presentaba insuficiencia si el valor era < 30 ng/mL y que presentaba deficiencia si el nivel era < 20 ng/mL.
Otras variables
A cada participante se le realizó una historia clínica en la que se registraron datos de identificación, datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil y años de escolaridad), antecedentes de enfermedades crónicas, fracturas y hospitalizaciones, indicadores antropométricos (peso, talla, perímetros braquial, gemelar, de cintura y cadera, así como índice de masa corporal), presión arterial sistólica y diastólica, índice de comorbilidad de Charlson modificado (≥ 2), polifarmacia (≥ 4 medicamentos) y hemoglobina sérica.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva como promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas. Los promedios se compararon con las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney y los porcentajes, con la prueba de chi cuadrada.
Se realizaron dos modelos de regresión logística binaria (RLB) para evitar la colinealidad o relación entre las covariables.
– Modelo 1, se introdujeron todas las covariables, incluidos los componentes del síndrome de fragilidad y se excluyeron los fenotipos de fragilidad y prefragilidad.
– Modelo 2, se incluyeron todas las covariables, así como los fenotipos de fragilidad y prefragilidad y se excluyeron los componentes del síndrome de fragilidad.
Se utilizó el método explicativo de entrada y el método predictivo de razón de verosimilitud hacia delante. La variable dependiente fue el nivel de vitamina D, con dos puntos de corte de acuerdo con las cifras:
Por último, la sarcopenia y su asociación con las covariables fue analizada con RLB con selección hacia delante basada en la probabilidad de la razón de verosimilitud.
En todas las pruebas se empleó un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) y se consideró significación estadística con p < 0.05
Resultados
Se estudiaron 175 adultos mayores (145 mujeres y 30 hombres) con un promedio de edad de 71.7 ± 6.7 años (IC 95 % = 60-90 años). Las frecuencias de prefragilidad y fragilidad fueron de 51.4 % (n = 90, 73 mujeres y 17 hombres) y 18.9 % (n = 33, 29 mujeres y cuatro hombres), respectivamente. No hubo diferencia significativa en la comparación de porcentajes de los fenotipos entre hombres y mujeres. De los criterios de fragilidad, los más frecuentes fueron la baja actividad física (42.4 %, n = 74) y la sensación de agotamiento (40 %, n = 70).
El promedio de vitamina D fue de 27.9 ± 14.7 ng/mL. La insuficiencia de vitamina se presentó en 41.1 % (n = 72), la deficiencia en 34.2 % (n = 60) y 24.5 % (n = 43) presentó cifras normales.
En la Tabla 1 se expresa la comparación de los promedios de las variables cuantitativas entre los grupos con cifras de insuficiencia/deficiencia y cifras normales de vitamina D.
Tabla 1 Comparación de promedios, desviación estándar y significación estadística entre adultos con y sin deficiencia de vitamina D
| Variablec | Vitamina D | p* | |
|---|---|---|---|
| Insuficiencia/deficiencia (n = 132) | Normal (n = 43) | ||
| Media ± DE | Media ± DE | ||
| Edad (años) | 72.1 ± 6.8 | 70.4 ± 6.3 | 0.1 |
| Talla (m) | 1.56 ± 0.07 | 1.57 ± 0.05 | 0.2 |
| Peso (kg) | 70.5 ± 12.5 | 68.5 ± 11.7 | 0.4 |
| IMC (kg/m2) | 28.9 ± 4.6 | 27.7 ± 11.7 | 0.1 |
| P gemelar (cm) | 35.5 ± 3.9 | 35.1 ± 3.4 | 0.2 |
| P braquial (cm) | 31.1 ± 4.3 | 31.0 ± 3.7 | 0.8 |
| P cintura (cm) | 93 ± 9.2 | 92.4 ± 9.6 | 0.4 |
| P cadera (cm) | 104 ± 10 | 103 ± 9.2 | 0.4 |
| Presión sistólica (mm Hg) | 121.7 ± 13 | 120 ± 13.6 | 0.7 |
| Presión diastólica (mm Hg) | 70.9 ± 10.2 | 68,7 ± 10.2 | 0.2 |
| Fármacos que se recibe (n) | 2.8 ± 2.2 | 2.9 ± 2.5 | 0.8 |
| Dinamometría de mano dominante (kg) | 19.8 ± 7.5 | 24.9 ± 9.9 | 0.03 |
| Hemoglobina (g/dL) | 12.6 ± 1.2 | 12.5 ± 1.3 | 0.9 |
kg/m2 = peso en kilogramo entre estatura en metros elevado al cuadrado; P: perímetro.
*t de Student.
Insuficiencia + deficiencia de vitamina D (n = 132)
En el modelo 1, el agotamiento se asoció con la variable dependiente (Tabla 2).
Tabla 2 Regresión logística binaria bivariada y multivariante, método introducir
| Variable | Vitamina D | RMb | IC 95 % | pb | B | Ex (B) | pm | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| I + D (n = 132) | Normal (n = 43) | ||||||||||
| n | % | n | % | RMm | IC 95 % | ||||||
| Sexo | |||||||||||
| Hombres | 22 | 16.7 | 8 | 18.6 | 0.8 | 0.3-2.1 | 0.7 | −0.14 | 0.8 | 0.2-2.8 | 0.8 |
| Mujeres | 110 | 82.9 | 35 | 81.4 | - | - | - | - | - | - | - |
| Estado civil | |||||||||||
| Viudez | 45 | 34.1 | 12 | 27.9 | 1.3 | 0.6-2.8 | 0.4 | 0.15 | 1.1 | 0.4-3.1 | 0.7 |
| Casado | 38 | 28.8 | 11 | 25.6 | 1.1 | 0.5-2.5 | 0.6 | 0.19 | 1.1 | 0.4-3.1 | 0.8 |
| Escolaridad (años) | |||||||||||
| < 6 | 7 | 5.3 | 2 | 4.7 | 1.1 | 0.5-2.7 | 0.6 | 0.07 | 1.0 | 0.1-7.5 | 0.9 |
| 6 | 61 | 46.2 | 15 | 35.9 | 1.6 | 0.7-3.2 | 0.1 | 0.35 | 1.4 | 0.4-4.2 | 0.5 |
| 7-9 | 28 | 21 | 10 | 23.3 | 0.8 | 0.3-2.0 | 0.7 | −0.16 | 1.1 | 0.3-3.8 | 0.7 |
| 10-12 | 17 | 12.9 | 6 | 14 | 0.9 | 0.3-2.4 | 0.8 | 0.9 | 0.2-3.7 | 0.9 | |
| > 12 | 19 | 14.4 | 10 | 23.3 | 0.5 | 0.2-1.3 | 0.1 | 0.04 - | - | - | |
| Peso | |||||||||||
| Normal | 25 | 18.9 | 6 | 14 | 1.4 | 0.5-3.7 | 0.4 | - | - | - | - |
| Sobrepeso | 56 | 42.4 | 26 | 60.5 | 0.4 | 0.2-0.9 | 0.03 | −0.48 | 0.6 | 0.1-1.9 | 0.4 |
| Obesidad | 51 | 38.6 | 11 | 25.5 | 1.8 | 0.8-3.9 | 0.1 | 0.36 | 1.4 | 0.3-5.2 | 0.5 |
| Hospitalizaciones previas | 17 | 12.9 | 4 | 9.3 | 1.4 | 0.4-4.4 | 0.5 | 0.05 | 1.0 | 0.2-3.7 | 0.9 |
| Fracturas previas | 21 | 15.9 | 6 | 14.0 | 1.1 | 0.4-3.1 | 0.7 | 0.31 | 1.3 | 0.4-4.3 | 0.5 |
| Charlson > 2 | 11 | 8.3 | 3 | 7 | 1.3 | 0.3-4.9 | 0.6 | 0.46 | 1.5 | 0.1-24.5 | 0.5 |
| Una enfermedad crónica | 63 | 47.7 | 17 | 39.5 | 1.3 | 0.6-2.8 | 0.3 | 0.6 | 0.3-10.9 | 0.7 | |
| Polifarmacia | 44 | 33.4 | 18 | 41.9 | 0.6 | 0.3-1.4 | 0.3 | - | - | - | |
| Debilidad | 38 | 28.8 | 7 | 16.3 | 2.0 | 0.8-5.0 | 0.1 | 0.09 | 1.1 | 0.3-3.2 | 0.8 |
| Marcha lenta | 38 | 15.2 | 2 | 4.7 | 3.6 | 0.8-16.3 | 0.7 | 1.33 | 3.7 | 0.5-25.5 | 0.1 |
| Baja actividad física | 62 | 47 | 12 | 27.9 | 2.2 | 1.0-4.8 | 0.02 | 0.45 | 1.5 | 0.6-3.7 | 0.3 |
| Pérdida de peso | 28 | 21.2 | 3 | 7 | 3.5 | 1-12.4 | 0.03 | 0.94 | 2.5 | 0.4-14.1 | 0.2 |
| Agotamiento | 61 | 46.2 | 9 | 20.9 | 3.2 | 1.4-7.3 | 0.003 | 0.96 | 2.6 | 1.0-6.5 | 0.03 |
| Prefragilidad* | 75 | 56.8 | 15 | 34.8 | 2.4 | 1.2-5.0 | 0.01 | 1.5 | 4.5 | 2.0-10.9 | < 0.01 |
| Fragilidad* | 30 | 22.7 | 3 | 6.9 | 3.9 | 1.1-13.5 | 0.02 | 2.2 | 9.8 | 2.2-42.6 | < 0.01 |
| Sarcopenia | 26 | 19.7 | 2 | 4.7 | 5 | 1.1-22.1 | 0.01 | 0.22 | 1.2 | 0.1-12.1 | 0.8 |
I + D: insuficiencia+deficiencia; RMb: razón de momios bivariada; pb: bivariada; RMm: razón de momios multivariante; pm: multivariante.
*Valores al excluir los componentes de fragilidad.
En el modelo 2 se observó que la fragilidad y la prefragilidad se asociaron con la variable dependiente (Tabla 2).
En la RLB con selección hacia delante basada en la probabilidad de la razón de verosimilitud no se identificó asociación entre la insuficiencia + deficiencia de vitamina D todas las covariables + componentes del síndrome (fenotipos prefragilidad y fragilidad excluidos).
En la RLB selección hacia delante basada en la probabilidad de la razón de verosimilitud en la que se analizó la insuficiencia + deficiencia vitamina D todas las covariables + prefragilidad + fragilidad (con exclusión de los componentes del síndrome), las variables asociadas fueron la fragilidad (razón de momios [RM] = 3.9, IC 95 % = 1.1-13.5, p = 0.02), la prefragilidad (RM = 2.4, IC 95 % = 1.2-5.0, p = 0.01), la sarcopenia (RM = 2.7, IC 95 % = 1.1-22.0, p = 0.01) y el sobrepeso (RM = 0.4, IC 95 % = 0.2-0.9, p = 0.03). En el análisis multivariante con ajuste de RM, las variables asociadas fueron la fragilidad (RM = 9.2, IC 95 % = 2.5-34.1, p = 0.001) y la prefragilidad (RM = 4.6, IC 95 % = 2.1-10.0, p < 0.001).
Insuficiencia de vitamina D (n = 60)
No hubo asociación de las covariables en ninguno de los modelos utilizados.
Por último, cuando se analizó la sarcopenia como variable dependiente con RLB selección hacia delante basada en la probabilidad de la razón de verosimilitud, no hubo asociación entre las covariables + componentes del síndrome (prefragilidad y fragilidad excluidas). Sin embargo, en el análisis de las covariables, prefragilidad + fragilidad (excluidos los componentes del síndrome) solo se asoció la fragilidad (RM = 92, IC 95 % = 26-322, p = < 0.001).
Discusión
En la literatura a nuestro alcance encontramos varios estudios que han reportado la asociación de deficiencia e insuficiencia de vitamina D y fragilidad. Sin embargo, existe discordancia en relación con los criterios para definir fragilidad, así como en los puntos de corte de la vitamina D, las edades de los adultos y, aunque con tamaños de muestra importante, muchos de ellos evaluaron predominante a hombres o mujeres.7 A lo anterior es necesario añadir que son muy pocas las investigaciones que han utilizado los criterios de Fried y su asociación con insuficiencia o deficiencia de vitamina D determinada mediante regresión logística binaria con el modelo explicativo o predictivo, como se hizo en la nuestra, con lo cual pareció interesante dividir a los individuos según su nivel de vitamina D en dos grupos:
Además, para evitar la colinealidad en nuestro estudio se evaluaron los componentes del síndrome de fragilidad junto con todas las covariables con exclusión de las variables prefrágil y frágil; después se añadieron estas y se excluyen los componentes del síndrome de fragilidad. Existen pocos estudios que hayan evaluado la fragilidad con el fenotipo de Fried mediante un análisis de RLB. Ensrud et al. estudiaron una cohorte de 6307 mujeres > 69 años, en la cual reportaron una prevalencia de fragilidad de 16.4 %. Para determinar la asociación entre fragilidad, dividieron la vitamina D en cuatro categorías: < 15 ng/mL versus, 15-19.9 ng/mL, 20-29 ng/mL y > 30 ng/mL. Las razones de momios ajustadas oscilaron de 1.0 a 1.4 en las diferentes categorías con una asociación leve a moderada.8 En Alemania, en una cohorte prospectiva de 727 adultos > 65 años se identificó fragilidad en 3.9 % y las cifras de vitamina D < 15 ng/mL se asociaron a prefragilidad (RM = 2.4, IC 95 % = 1.1-5.3) y mortalidad (RM = 3.3, IC 95 % = 1.0-10.5); sin embargo, no se identificó asociación con fragilidad.9 En otro estudio realizado en una cohorte prospectiva de mujeres > 65 años, se encontró una prevalencia de fragilidad de 39 %; sin embargo, no hubo asociación entre percentil 25 de vitamina D (< 14.2 ng/mL) y fragilidad (cociente de riesgo de 1.34, IC 95 % = 0.941.9).10
En nuestro estudio, 52 % de los adultos presentó prefragilidad y 18 %, fragilidad; en el análisis de regresión logística multivariante, la prefragilidad presentó un riesgo de deficiencia de vitamina D de 4.6 veces y de fragilidad de 9.2 veces. La diferencia con lo reportado con otros autores está relacionada con el diseño metodológico, tipos de covariables, edades de los pacientes, puntos de corte, etnias o razas y, quizá, también a que consideramos como variable dependiente a la vitamina D en dos puntos de corte, mientras que algunos autores consideran los fenotipos fragilidad como variables dependientes. Respecto a los componentes del síndrome de fragilidad, se ha encontrado que la pérdida de peso, la debilidad y el agotamiento se han asociado a bajos niveles de vitamina D.8,11 En el análisis bivariado encontramos que la pérdida de peso, la debilidad, el agotamiento y la baja actividad física se asociaron a niveles de vitamina D < 30 ng/mL. En el análisis multivariante solo el agotamiento permaneció asociado (RM = 3.2, IC 95 % = 1.4-7.3, p = 0.003), asociación que no se presentó en los individuos con deficiencia de vitamina D. Por otra parte, la vitamina D se ha asociado a sarcopenia, caídas, fracturas, osteoporosis y pérdida de la independencia y se encuentra íntimamente relacionada con la fragilidad.12 En este estudio, la sarcopenia se presentó en 16 % de los adultos mayores y se solo se asoció al fenotipo de fragilidad. Por último, la polifarmacia y el índice de comorbilidad de Charlson no se asociaron a deficiencia de vitamina D o sarcopenia.
