Introducción

Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias heterogéneas que surgen en células secretoras del sistema difuso neuroendocrino¹. El sistema neuroendocrino incluye glándulas endocrinas, tales como la pituitaria, las paratiroides y la adrenal, así como el tejido de los islotes endocrinos incrustados dentro del tejido glandular (tiroides o páncreas) y células dispersas en el parénquima exocrino, tales como células endocrinas de los tractos digestivos y respiratorios²,³. Las neoplasias neuroendocrinas representan aproximadamente el 0.5% de todos los tumores malignos recién diagnosticados⁴. La incidencia, que va en aumento, posiblemente debido a un mejor conocimiento, es de aproximadamente 5.86/100,000 por año con una preponderancia femenina de alrededor de 2.5:1⁵. La prevalencia se estima en 103,312 casos en EE.UU.⁶,⁷. La mayoría de los TNE del intestino delgado se originan en el íleon distal⁸. Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen tumores multifocales en el momento del diagnóstico. Este tipo de neoplasias pueden hacer metástasis a hígado, mesenterio y peritoneo, que son sitios frecuentes de metástasis⁹.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es identificar las distintas presentaciones de pacientes con TNE del intestino delgado.

Presentación del caso

Se trata de una paciente de 67 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, que inicia su padecimiento con la presencia de astenia, adinamia, distensión y dolor abdominal posprandial intermitente, y aparente sangrado de tubo digestivo de origen desconocido, acompañándose de pérdida de peso de aproximadamente 14 kg. El Servicio de Gastroenterología realizó distintos estudios de gabinete, entre ellos endoscopia con toma biopsia de ulcera yeyunal, reportándose por el Servicio de Patología proceso inflamatorio crónico, en complementación con cápsula endoscópica, la cual durante su realización no logra pasar a colon por permanencia en intestino delgado con único reporte de múltiples lesiones subepiteliales en intestino delgado sin datos agregados; se complementó con colonoscopia, la cual no reporta evidencia de patología asociada. Al ser valorada por Cirugía General se reporta anemia crónica grado II, elevación sérica de niveles de b2-microglobulina, se realiza tomografía axial de abdomen con medio de contraste oral, evidenciando tumoración de 10 cm, probablemente dependiente de intestino delgado (Fig. 1), motivo por el cual se decide manejo quirúrgico mediante laparotomía exploradora, encontrando líquido libre cetrino, tumoración de 10 x 10 cm aproximadamente dependiente de yeyuno a 180 cm del ángulo de Treitz y a 190 cm de la válvula ileocecal (Fig. 2), sin presencia de lesiones asociadas. Se realiza resección intestinal de 10 cm proximal y distal a tumoración, con posterior entero-entero anastomosis terminoterminal manual con puntos de Connel-Mayo (Fig. 3) con reporte final de patología de carcinoma neuroendocrino de 6 x 6 x 5 cm con infiltración a toda la pared desde la mucosa hasta la serosa y tejido adiposo. Presencia de necrosis, ulceración y cambios quísticos, bordes quirúrgicos libres de tumor, sin identificación de ganglios linfáticos positivos.

Figura 1 Tomografía axial de abdomen. Se observa tumoración dependiente de intestino delgado. 

Figura 2 Tumoración de 10 cm, dependiente de yeyuno, la cual fue resecada. 

Figura 3 Anastomosis, terminoterminal manual de yeyuno. 

Discusión

El carcinoma neuroendocrino del intestino delgado es un diagnóstico patológico poco frecuente en el que las células tumorales están poco diferenciadas, de biología agresiva, metástasis tempranas y de manera generalizada con un mal pronóstico general¹⁰,¹¹; se clasifican según criterios morfológicos, recuento mitótico o índice proliferativo Ki-67¹². Los de grado 1 bien diferenciados se definen por la detección de Ki-67 en no más del 2% de las células tumorales o un recuento mitótico de menos de dos células por diez campos de alta potencia, los de grado 2 se definen por la detección de Ki-67 en el 3-20% de los tumores células o un recuento mitótico de dos a 20 células por diez campos de alta potencia, y los de grado 3 se definen mediante la detección de Ki-67 en más del 20% de las células tumorales o un recuento mitótico de más de 20 células por diez campos de alta potencia¹³. Entre los síntomas mas comunes de los TNE de intestino delgado se encuentran: náuseas, vómitos, diarrea, obstrucción intestinal, sangrado activo y anemia; por lo general se detectan incidentalmente¹⁴. La mayoría de los tumores del intestino medio avanzados producen serotonina, así como otras sustancias vasoactivas causantes de síndrome carcinoide¹⁵. Se recomienda la cuantificación de la cromogranina; para el diagnóstico cuenta con una sensibilidad del 70% y especificidad del 100% para este tipo de tumores¹⁶. La cirugía sola rara vez es curativa, para los pacientes en estadio temprano y enfermedad potencialmente resecable¹⁷ se recomienda la resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante que consiste en 4 a 6 ciclos de etopósido + un fármaco a base de platino (carboplatino o cisplatino); para los casos localmente avanzados no metastásicos se recomienda quimioterapia neoadyuvante con radiación y cirugía, si es posible¹⁸. La cirugía es el apoyo principal para el tratamiento de TNE de intestino delgado, el enfoque quirúrgico depende principalmente de la localización del tumor, pequeñas resecciones parciales del intestino se realizan por lo general para tumores yeyunales o de íleon terminal , mientras que hemicolectomía derecha está indicado para tumores que se encuentran cerca de la válvula ileocecal, debido a la alta frecuencia de tumores multifocales (aproximadamente el 25% de los casos), todo el intestino debe ser palpado durante el procedimiento quirúrgico¹⁹. El tratamiento quirúrgico combinado con quimioterapia aumenta la supervivencia de los pacientes en comparación con solo quimioterapia. Por lo tanto, en pacientes con metástasis y enfermedad localizada se debe intentar un tratamiento quirúrgico²⁰.

Conclusiones

Los TNE son un reto para el ejercicio médico en su diagnóstico y manejo. Aunque en la última década se ha avanzado bastante en cuanto al conocimiento de su genética y biología molecular, aún falta mucho para considerar que dominamos el tema y que podemos ofrecer a los pacientes una detección suficientemente temprana que mejore las tasas de supervivencia. Estos tumores cuentan con un alto grado de malignidad y de mal pronóstico. La cirugía es esencial en el tratamiento de las lesiones localizadas, pero una combinación con quimioterapia/radioterapia aumenta la probabilidad de una mejor calidad de vida y una mejor supervivencia.