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Introducción
La ventilación mecánica invasiva se administra tradicionalmente con el paciente en decúbito supino. La ventilación en decúbito prono es la ventilación que se administra con el paciente acostado en decúbito prono. La ventilación en decúbito prono puede usarse para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).1 Consideramos una respuesta como una mejora sostenida en el intercambio de gases o evidencia de reclutamiento alveolar que no aumenta el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador.2,3
La ventilación mecánica invasiva se indica comúnmente con el paciente en posición supina.4 Los pacientes con SDRA severo, la mayoría de las ocasiones presentan hipoxemia refractaria debido a cortocircuitos, requiriendo de tratamientos extras a la ventilación mecánica (VM), entre ellos la ventilación mecánica en decúbito prono (DP).5,6
La posición prona optimiza la oxigenación por varios mecanismos que mejoran la relación ventilación/perfusión (V/Q). En el decúbito supino el gradiente depresión transpulmonar es mayor en las zonas no dependientes que en las dependientes. La consecuencia es un llenado alveolar heterogéneo.7,8 Además, la perfusión, que en estos pacientes es mayor en la región dorsal en decúbito supino, no varía significativamente con el decúbito prono, lo que lleva a una mejor relación ventilación/perfusión.9-11 Tanto las presiones de las vías aéreas como la compliancia del sistema respiratorio (Csr) no muestran diferencias significativas con el DP aunque en algunos estudios se ha descrito un discreto aumento de la Csr en DP. En DP la zona más móvil de la pared torácica presenta menos libertad de movimiento, lo que disminuye la distensibilidad de la pared torácica (Ccw por sus siglas en inglés) de forma global, como ya se describió por primera vez en trabajos experimentales y posteriormente se confirmó en humanos, favoreciendo una distribución más homogénea de la ventilación. Se ha descrito, además, que los pacientes con valores de Ccw superiores en DS son los pacientes que muestran mayor descenso de ésta con el cambio a DP y ese descenso se ha correlacionado con un mayor aumento de la PaO2/FiO2.12-14
La posición de decúbito prono mostró una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes con mayor gravedad del SIRA.15,16 Una de las indicaciones más importantes es para mejorar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica,17,18 las contraindicaciones que con mayor frecuencia se han reportado son el incremento de la presión intracraneal (PIC) y la inestabilidad hemodinámica (arritmias graves, datos de hipoperfusión, estado de choque refractario).19,20
La tomografía computarizada (TC) de tórax se ha considerado parte fundamental en el proceso de diagnóstico para la afección pulmonar, con la cual se han logrado establecer de acuerdo con el INER la valoración cualitativa del aspecto y la atenuación de las lesiones pulmonares, las siguientes categorías: categoría A: con patrón predominante en vidrio deslustrado, sugestivo de fase inicial de la enfermedad; categoría B: con patrón predominante en empedrado, sugestivo de progresión de la enfermedad y categoría C: con patrón predominante de consolidación, sugestivo de fase avanzada de la enfermedad.21 Cada hospital debe tener identificadas las indicaciones y contraindicaciones para llevar a cabo la pronación, así como el protocolo a seguir paso a paso para colocar a los pacientes en decúbito prono, disminuyendo así las complicaciones asociadas al proceso.22-25
Los siguientes son criterios que se evalúan una hora posterior a la ventilación mecánica en decúbito prono, para identificar aquellos pacientes que cumplan criterios de respondedor a esta estrategia ventilatoria, la respuesta clínica a la ventilación es valorada por la gasometría arterial considerándose:
Oxígeno-respondedores cuando el paciente presenta un incremento de al menos 20% en la relación PaO2/FiO2 respecto a la inicial o incremento de ≥ 20 mmHg en la misma relación.
CO2-respondedores cuando presentan disminución de la PaCO2 de al menos ≥ 1 mmHg.
Las complicaciones más comunes entre los pacientes bajo ventilación en decúbito prono que entre los pacientes sometidos a ventilación supina convencional son: mayor necesidad de sedación o parálisis, hipotensión o arritmias, desaturación transitoria de oxihemoglobina, obstrucción de las vías respiratorias, vómitos, pérdida del acceso venoso y desplazamiento del tubo endotraqueal.26-29
Material y métodos
Diseño del estudio: se trata de un estudio observacional, analítico, longitudinal y retrospectivo de pacientes que se encontraban en la UCI y que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono. El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro asistencial, Ciudad de México.
Población de estudio y muestra: todos los expedientes clínicos de pacientes hospitalizados en la UCI con ventilación mecánica.
Se incluyeron todos los expedientes clínicos de pacientes completos según la Norma Oficial Mexicana 004 del expediente clínico tanto de derechohabientes como no derechohabientes hospitalizados en la UCI, que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono y con tomografía de tórax al ingreso al servicio de urgencias con interpretación adultos mayores de 18 años. Se excluyeron expedientes clínicos de pacientes con patología pulmonar previa crónica o aguda (EPOC) en el mes previo a su ingreso con patología cardiaca.
Se revisaron los expedientes electrónicos de los pacientes que fueron ingresados en la UCI, de igual forma se realizó una búsqueda de la tomografía inicial y el reporte de ésta, aquellos expedientes electrónicos incompletos que no contaban con algún dato necesario para la investigación, fueron revisados al solicitarse directamente en archivo clínico. Los expedientes clínicos que cumplieron con los criterios de inclusión se incluyeron en una base de datos y posteriormente, se analizaron con programa estadístico de SPSS.
Análisis estadístico: se determinaron medias, desviación estándar, frecuencias y porcentajes, se aplicó la prueba de χ2/exacta de Fisher usada para relacionar dos variables cualitativas (frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza al 95%) y la prueba de t de Student/U Mann-Whitney para variables cuantitativas (promedio y desviación estándar), se tomó como significancia estadística una p < 0.05.
Como estudio observacional no tuvo beneficio o daño en los pacientes. Según lo estipulado en el artículo 17 en el Reglamento General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, este proyecto se clasifica como riesgo mínimo. Esta investigación fue aprobada por el comité de investigación y ética del Hospital Regional 1o de Octubre, ISSSTE, con número de oficio: 090201/4.22/188/2021.
Resultados
En este capítulo se presentan los resultados que explican la asociación entre la categoría tomográfica inicial y la respuesta a la ventilación mecánica en posición de decúbito prono en pacientes con patología pulmonar, críticamente enfermos que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional 1o de Octubre, ISSSTE.
Se incluyeron 66 expedientes clínicos de pacientes que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono de junio de 2020 a junio de 2021 en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 durante la segunda oleada de COVID. La frecuencia de esta estrategia ventilatoria fue de 71.6% (48 casos) en el sexo masculino y 26.9% (18 casos) en el sexo femenino.
El promedio de edad fue de 51 años con una edad mínima de 23 años y una edad máxima de 73 años. No se observó diferencia en cuanto a la edad y el sexo; sin embargo, el promedio de edad fue ligeramente menor en las mujeres en comparación con los hombres (50.44 ± 12.92 años versus 51.52 ± 11.8 años). En la Tabla 1 se resumen las características generales de la población en estudio.
Tabla 1: Descripción de la población de estudio (N = 66).
| Variables | n (%) |
|---|---|
| Edad [años] | 51.3 ± 12 |
| Sexo Masculino Femenino |
48 (72.7) 18 (27.3) |
| Categoría tomográfica A B C |
18 (27.3) 16 (24.2) 32 (48.3) |
| Respuesta al decúbito prono Sí No |
47 (71.2) 19 (28.8) |
| Presencia de comorbilidades | 27 (40.0) |
| Uso de bloqueador neuromuscular Sí No |
42 (63.6) 24 (36.4) |
| Tiempo de evolución antes de ser intubados [días] 1-15 16-30 > 30 |
40 (59.7) 21 (31.3) 5 (7.5) |
| Causa de intubación [insuficiencia respiratoria] Tipo 1 Tipo 2 |
51 (77.3) 15 (22.7) |
| Diagnóstico de ingreso Neumonía típica Neumonía atípica SIRA |
14 (21.2) 48 (72.7) 4 (6.1) |
| PEEP inicial < 9 > 9 |
54 (81.8) 12 (18.2) |
| PEEP una hora después < 9 > 9 |
55 (83.3) 11 (16.7) |
SIRA = síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. PEEP = presión positiva al final de la espiración.
Fuente: expedientes clínicos.
Todos los pacientes ingresados a la investigación contaban con una tomografía inicial, de las cuales la mayoría correspondía a una categoría tomográfica C con hasta 48.5% (32 casos) y en menor porcentaje a las categorías tomográficas A y B con una frecuencia de 27.3 y 24.2% respectivamente.
En la Tabla 2 se muestra que la categoría tomográfica B tuvo el mayor porcentaje de pacientes respondedores a decúbito prono hasta de 87%, las categorías A y C tuvieron un porcentaje de 66.7% y 44.7%, respectivamente, sin significancia estadística quizá por el número limitado de pacientes; a pesar de esto, un promedio de 71.2% de todos los pacientes fueron respondedores, por lo cual vale la pena realizar esta maniobra como medida terapéutica en todos los pacientes.
Tabla 2: La relación entre la categoría tomográfica inicial y la respuesta a la ventilación tomográfica en decúbito prono.
| Respondedor a prono, n (%) | Total | ||
|---|---|---|---|
| Sí (N = 47) | No (N = 19) | ||
| A* | 12 (66.7) | 6 (33.3) | 18 |
| B** | 14 (87.5) | 2 (12.5) | 16 |
| C*** | 21 (65.6) | 11 (34.4) | 32 |
χ2, p = 0.25.
* Con patrón predominante en vidrio deslustrado sugestivo de fase inicial de la enfermedad.
** Con patrón predominante en empedrado sugestivo de progresión de la enfermedad.
*** Con patrón predominante de consolidación sugestivo de fase avanzada de la enfermedad.
Fuente: elaboración propia basada en la revisión de expedientes clínicos.
De las comorbilidades asociadas a los pacientes que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono, la diabetes e hipertensión arterial sistémica corresponden a las más frecuentes, con 21.2 y 22.7% respectivamente; sin embargo, 39.4% de los pacientes no presentó comorbilidades asociadas.
De los pacientes con categoría tomográfica A, 50% no tuvieron comorbilidades con significancia estadística (p < 0.04) respecto a los otros grupos, las categorías tomográficas B y C tuvieron un número similar de comorbilidades, de éstas las principales fueron hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus.
De los pacientes, 60.6 % cursaban etapas tempranas de menos de 15 días de evolución de la enfermedad cuando fueron intubados, 31% cursaban etapas de la enfermedad de 16-30 días de evolución, 7.5% de los pacientes mostraban evoluciones de más de 30 días, y de estos últimos 100% presentaban una categoría tomográfica C.
El modo ventilatorio que se utilizó con más frecuencia en nuestra unidad fue el modo controlado ciclado por volumen (72.7%) con significancia estadística (p < 0.05), seguido del modo controlado limitado por presión (22.7%) y por último, el modo ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias (APRV por sus siglas en inglés) con 4.5% de frecuencia de uso. De los que tuvieron más retraso en la intubación, todos requirieron el modo limitado presión (7.1%).
Asimismo, se realizó el análisis del tiempo de evolución de los pacientes hasta antes de ser intubados por cada categoría tomográfica, se observó que los pacientes que cursaban etapas tempranas de la enfermedad de uno a 15 días, en su mayoría contaban con una tomografía de categoría tomográfica C hasta en 35% a diferencia de las demás categorías tomográficas, lo cual se resume en la Tabla 3.
Tabla 3: Tiempo de evolución hasta antes de ser intubados en relación con la categoría tomográfica.
| Tiempo de evolución antes de ser intubados [días] | Categoría tomográfica, n (%) | ||
|---|---|---|---|
| A | B | C | |
| 1-15 | 14 (35.0) | 11 (27.5) | 15 (37.5) |
| 16-30 | 1 (4.8) | 5 (23.8) | 15 (71.4) |
| > 30 | 3 (60.0) | 0 (0) | 2 (40.0) |
χ2 = 0.22.
Fuente: elaboración propia basada en la revisión de expedientes clínicos.
Del total de pacientes que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono, 42 (63%) requirieron uso de bloqueador neuromuscular por más de siete días (p < 0.008) y 24 pacientes (36%) no requirieron uso de bloqueador neuromuscular de forma prolongada. De igual forma, los pacientes en categoría tomográfica C tuvieron mayor necesidad de FiO2 hasta en 49.1% del total de la muestra con significancia estadística (p < 0.05).
Se observó significancia estadística (p < 0.05) en cuanto a la relación de la PaO2/FiO2 inicial con la categoría tomográfica de los pacientes en decúbito prono, determinándose que los pacientes con una PaO2/FiO2 inicial por debajo de 99 mostraban una afección pulmonar correspondiente a una categoría tomográfica C, y los que presentaban mejor relación entre la PaO2/FiO2 (> 300) tenían una categoría tomográfica A.
Además, se encontró que los pacientes con categoría tomográfica C tuvieron estancias prolongadas (más de 20 días) en la UCI (p < 0.05).
La mortalidad por categoría tomográfica que presentaron los pacientes durante el periodo de estudio, fue estadísticamente significativa (p = 0.004), se observó una categoría tomográfica A, ningún paciente fallecido tuvo categoría tomográfica B y 19 de los pacientes fallecidos tenían una categoría tomográfica C.
Discusión
En todo el mundo las enfermedades respiratorias como causa importante de hipoxemia refractaria muestra un patrón constante que afecta con mayor frecuencia a personas cercanas a la quinta década de la vida que a las de menor edad, y más a los varones que a las mujeres.1,7,10 Según la bibliografía internacional, estas enfermedades respiratorias con mayor frecuencia afectan a los hombres mayores de 60 años de edad, lo cual se encuentra estrechamente relacionado con los resultados obtenidos durante esta investigación, ya que se observa que el promedio de edad fue de 51 años con una edad mínima de 23 años y máxima de 73 años, de igual forma hay una marcada tendencia de los pacientes del género masculino a ser afectados.
En el presente trabajo se realizó la evaluación de la asociación entre la categoría tomográfica inicial y la respuesta a la ventilación en posición prono en una población de 66 pacientes que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono. Se observó que los pacientes en quienes se utilizaba la ventilación mecánica en decúbito prono mostraban datos de respuesta a esta estrategia ventilatoria con mejoría importante en los niveles de oxigenación, así como disminución en la mortalidad en este grupo de pacientes, lo cual correlaciona con el estudio multicéntrico francés PROSEVA, donde se demostró un marcado beneficio en la mortalidad al día 28 de 16% en el grupo prono (38/237 pacientes) versus 32.8% (75/229 pacientes) en el grupo supino (p < 0.001).6,16,30
De las comorbilidades asociadas a los pacientes que requirieron ventilación mecánica en decúbito prono, la diabetes e hipertensión arterial sistémica corresponden a las más frecuentes con 21.2% y 22.7% respectivamente; sin embargo, 39.4% de los pacientes no presentó comorbilidades asociadas, lo cual coincide con lo observado en los antecedentes de esta investigación, ya que se encontró que los pacientes con afección pulmonar como causa de hipoxemia refractaria a tratamiento convencional cursaban con comorbilidades, de las cuales las más importantes fueron diabetes e hipertensión arterial sistémica.2,15
Gattinoni y sus colaboradores revelaron en un análisis que la disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) después de seis horas de posición prono se asoció con mejora de la supervivencia, que coincide con el presente trabajo de investigación, cuyos resultados reportaron que los pacientes que eran sometidos a ventilación mecánica en decúbito prono evidenciaron un descenso en los niveles de presión parcial de dióxido de carbono como respuesta favorable a esta estrategia ventilatoria y consecuentemente, los pacientes que presentaban respuesta a dicho manejo tenían mayor supervivencia.25
En los resultados obtenidos de nuestro estudio podemos observar que del total de la muestra dos pacientes que fallecieron tenían una categoría tomográfica A, ningún paciente fallecido tuvo categoría tomográfica B, y 19 de los pacientes fallecidos presentaron una categoría tomográfica C, lo anterior coincide con las estadísticas actuales, en las cuales existe tasa de mortalidad más elevada en pacientes con mayor afección pulmonar, lo cual durante este estudio fue observado por patrones tomográficos.4,8,16 Respecto a los porcentajes obtenidos de mortalidad, los pacientes que requerían la estrategia de ventilación mecánica en decúbito prono tuvieron mayor supervivencia, lo que coincide con lo reportado en el estudio PROSEVA, estudio que respalda que la ventilación en posición prono es una estrategia que disminuye la mortalidad en pacientes con compromiso severo de oxigenación.
Conclusiones
Los pacientes ingresados con insuficiencia respiratoria en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 muestran un patrón constante, ya que afecta con mayor frecuencia a personas cercanas a la sexta década de la vida y más a los varones que a las mujeres en una proporción de 3:1.
Del total de pacientes a los que se les dio ventilación mecánica en decúbito prono, 71.2% fueron respondedores.
De los pacientes con categoría tomográfica A, ninguno tenía comorbilidades y 66.7% fueron respondedores.
Los pacientes con categoría B fueron los que mejor respondieron a esta estrategia en 87.5%.
Existe una relación entre la categoría y la respuesta a la ventilación mecánica en decúbito prono, los pacientes con categoría tomográfica B respondían a la estrategia de decúbito prono.
Todos los pacientes con categoría tomográfica C ingresaron con una PaO2/FiO2 por debajo de 99, sólo 44.7% respondió a la estrategia de ventilación mecánica en posición prono y tuvieron una mortalidad de 100%.
