Introducción

Para el año 2050, por primera vez y a nivel mundial en la historia de la humanidad, la población anciana será mayor que la población joven. Por un lado y siguiendo esta tendencia, el incremento en la esperanza de vida conlleva a que en la actualidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) sea cada vez más frecuente encontrar pacientes ancianos con choque séptico;¹,² de hecho, la incidencia de choque séptico es 13 veces más común en los pacientes mayores de 65 años. Por otro lado, la mitad de los días de estancia en la UCI corresponde a este grupo de pacientes, lo que implica que se utilicen más recursos con la longevidad.³-⁵ Por tanto, la edad es identificada como un factor de riesgo independiente asociado con mortalidad en las diferentes poblaciones de pacientes críticamente enfermos y, en este sentido, el choque séptico no es la excepción.⁶

A pesar de todo el cúmulo de avances que existen sobre el monitoreo de los pacientes con choque séptico y la disminución del tiempo para cumplir tempranamente los bundles de la campaña «Sobreviviendo a la sepsis», el choque séptico sigue ocupando un decoroso segundo lugar como causa de muerte no coronaria en las Unidades de Cuidados Intensivos, alcanzando una mortalidad hospitalaria de 18 al 35%.⁷ A nivel mundial, 14 millones de pacientes sobrevivirán al choque séptico, pero la gran mayoría presentará incapacidad a largo plazo, deterioro de la calidad de vida por la morbilidad y sólo la mitad de los pacientes que padecieron choque séptico tendrá una recuperación completa.⁸ Una constante en los estudios que abordan este tema es que la mortalidad posterior al alta hospitalaria es significativamente mayor en pacientes > 65 años (27 contra 8%).⁹,¹⁰ En este contexto, es importante conocer la epidemiología y los factores de riesgo que influyen en los resultados de los pacientes vulnerables, en este caso, la población con edad igual o mayor a 65 años, ya que con ello se podrá orientar las decisiones de tratamiento y evaluar las escalas pronósticas.

La edad avanzada se asocia con una mayor vulnerabilidad a la infección, debido principalmente a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, así como con una mayor frecuencia de enfermedades crónicas, polifarmacia, y dispositivos y contacto con el sistema hospitalario.¹¹ A nivel celular, el envejecimiento se puede definir como un deterioro progresivo de la estructura y función que ocurre con el tiempo. Los factores que conducen al envejecimiento primario son poco entendidos, sin embargo, se sabe que la interacción entre genética y estrés oxidativo juegan un papel importante.¹² Martin y colaboradores documentaron un incremento del riesgo de infección por Gram-negativos en pacientes ancianos en comparación con pacientes jóvenes con un RR de 1.33 (IC 95%; 1.27-1.35); asimismo, encontraron que la probabilidad de infecciones respiratorias (RR 1.29 [IC 95%; 1.25-1.33]) y genitourinarias (RR 1.38 [IC 95%; 1.32-1.44]) es más grande en los pacientes de mayor edad.¹³ Una evaluación cuidadosa de los signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es determinante en los pacientes ancianos;¹⁴ de hecho, hasta 15% de los pacientes > 65 años no presentará fiebre.¹⁵ Muy importante son las expresiones clínicas inespecíficas de infección en los pacientes de edad avanzada; entre las más comunes se puede incluir delirio, debilidad, anorexia, malestar general, incontinencia urinaria o caídas.¹⁶ Las infecciones en el paciente anciano presentan una menor expresión clínica y suelen desarrollarse de forma atípica, con una sintomatología más larvada que en los pacientes jóvenes. De esta manera, no es raro que se produzca un retraso diagnóstico que, junto con la mayor agresividad de las infecciones debido a los diferentes factores anteriormente citados, provoque un incremento de la morbimortalidad y empeore el pronóstico global respecto al resto de la población.¹⁷

Conforme avanza la edad de un individuo, ocurrirá un envejecimiento primario, el cual es el que condiciona el deterioro en la estructura y función celular, independientemente de si se está enfermo o sano. Las consecuencias del envejecimiento primario incluyen alteraciones en la función cardiaca, pulmonar, renal y metabólica.¹⁸ Hoy en día, reconocemos a la edad como uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, representando 40% de las muertes en pacientes mayores de 65 años. La disminución de la reserva cardiaca puede no afectar el funcionamiento diario de un individuo «sano», pero en condiciones de estrés, como en el choque séptico, la baja reserva miocárdica se vuelve evidente. Con el envejecimiento, existe una disminución progresiva en el número de miocitos y un incremento del contenido de colágeno en el miocardio. El tejido autónomo es remplazado por tejido conectivo y grasa, y finalmente la fibrosis causa alteraciones de la conducción y de la estructura miocárdica.¹⁹,²⁰

La disminución de la función pulmonar en los ancianos es el resultado de los cambios disminuidos en la pared torácica y el pulmón; su capacidad inspiratoria y espiratoria se verá afectada en 50%. Asimismo, a partir de los 30 años, la presión arterial de oxígeno caerá 0.3 mmHg por año. La respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia disminuyen en 50 y 40%, respectivamente;²¹ entre los 25 y 85 años de edad, 40% de las nefronas se vuelven escleróticas, y el flujo sanguíneo renal disminuye, aproximadamente, 50%. Funcionalmente, a la edad de 80 años, hay un declive en la tasa de filtración glomerular (TFG) de 45%,²² y la función metabólica cambia con el envejecimiento celular: se incrementa la grasa corporal y se disminuye la masa muscular magra hasta 40%. El gasto energético y el consumo de oxígeno diario caerán en 20%.²³

Por todo lo anteriormente mencionado, la edad queda definida como un factor determinante de los resultados en la UCI. Por ello, es importante conocer los factores de riesgos asociados con mortalidad en pacientes ancianos con choque séptico, para así seleccionar la mejor intervención.

Objetivo: Identificar los factores de riesgo asociados con mortalidad en el paciente adulto mayor con choque séptico.

Material y métodos

Bajo la autorización del Comité de Investigación y Ética del hospital, se realizó un estudio de riesgo mínimo y de no intervención: ambispectivo, longitudinal, descriptivo y analítico que incluyó pacientes con diagnóstico de choque séptico, de acuerdo con el tercer Consenso Internacional de Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) que fueron ingresados en la UCI en el periodo comprendido entre el primero de junio de 2015 al 31 de junio de 2019.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de choque séptico según el tercer Consenso Internacional de Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3).

Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años con registro de variables incompleto.

Criterios de eliminación: pacientes que concluyan su tratamiento en otra terapia intensiva, mujeres embarazadas y aquéllos con orden de no reanimación o de máximo alcance terapéutico.

Procedimiento: después del ingreso a la UCI, se agregaron al estudio los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se obtuvieron las variables necesarias para el estudio. La terapéutica empleada para el paciente no estuvo influenciada por la recolección de datos, más bien quedó a criterio del médico intensivista de turno. De acuerdo con la edad, se clasificaron los pacientes en dos grupos: en > 65 años y < 65 años; posteriormente, se compararon las variables entre ambos grupos. Los datos se vaciaron en una hoja de Microsoft Excel.

Análisis estadístico: los datos se analizaron mediante estadística descriptiva para determinar las características generales de la población. Las variables categóricas se analizaron con χ² y la prueba exacta de Fisher; las variables continuas con prueba de t de Student. Se usó U de Mann-Whitney para variables de distribución anormal. Se consideró significancia estadística un valor de p < 0.05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS^TM versión 20.

Resultados

Se reclutaron 118 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión en el periodo considerado. Se clasificaron de acuerdo con la edad en dos grupos: < 65 años (media de 45 años) y > 65 años (media de 72 años). En el primer grupo se incluyeron 78 pacientes, de los cuales 50.6% fue del género femenino, en tanto que en el segundo grupo la población total fue de 40 pacientes, donde 60% del total lo conformaron mujeres.

La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 28.59 para < 65 años y 27.13 para > 65 años, sin que esto mostrara relevancia estadística. El puntaje de severidad de SAPS (Simplified Acute Physiology Score) II mostró una mayor gravedad en el grupo > 65 años; esto con un valor de 71 ± 10.3 y de 66 ± 12.5 en el grupo < 65 años (p = 0.001). La mortalidad fue mayor en los pacientes > 65 años con choque séptico con 67.5%, y de 36% en los < 65 años (p = 0.001). Dentro de las comorbilidades, destaca la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la hipertensión arterial sistémica (HAS) como las más frecuentes en ambos grupos, sin embargo, la cardiopatía (isquémica y no isquémica) en el grupo > 65 años tuvo una significancia estadística comparada con el grupo < 65 años (p = 0.04). El origen abdominal del choque séptico fue el más frecuente en ambos grupos, con 39.7% (< 65 años) y 62.5% (> 65 años). Para el grupo < 65 años, el servicio que contribuyó mayormente a los ingresos a la UCI fue el de Medicina de Urgencias y el de Cirugía, con 43.6% de los casos cada uno, mientras que en el grupo > 65 años el Servicio de Cirugía aportó 67.5%. El tratamiento más frecuente fue el quirúrgico, con 67.9% para los < 65 y de 72.5% para el grupo > 65 años, respectivamente. La infección comunitaria fue de 71.8% para los menores de 65 años y de 60% para los mayores de 65 años. Variables como no estancia en la UCI, estancia en la UCI, índice de choque modificado, SvcO₂ (índice de choque modificado, saturación venosa central de oxígeno),) Δp (v-a) (delta de presión venoarterial de dióxido de carbono), CO₂/Δp (a-v) O₂ (delta de presión venoarterial de dióxido de carbono), BNP (B-type Natriuretic Peptide), PaO₂/FiO₂ (presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno), VM, creatinina, HCO₃- (bicarbonato), base, albúmina, balance de líquidos y TRRLC (terapia de remplazo renal lenta continua) no tuvieron diferencia estadísticamente significativa (Tabla 1).

A su vez, al grupo > 65 años de edad, de acuerdo con el desenlace presentado en la UCI, se subclasificó en: vivos y no vivos, con 13 pacientes y 27 pacientes, respectivamente. Las variables analizadas fueron la edad con una media de 74 años para los vivos y 71 años para los no vivos. En el primer grupo, 53.8% fue del género femenino, mientras que en el segundo grupo fue 63%. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 28 para vivos y 26.6 para los no vivos sin relevancia estadística. El puntaje de severidad SAPS II mostró en el grupo de los vivos un valor de 74.5 ± 11.9 y de 70.5 ± 12.5 en el grupo de no vivos. Referente a comorbilidades, no existió relevancia estadística; el origen abdominal del choque séptico fue el más frecuente en ambos grupos sin diferencia estadística; el Servicio de Cirugía fue el lugar de donde mayormente procedieron los pacientes; el tratamiento quirúrgico fue el más frecuente, y la infección comunitaria fue la de mayor incidencia en ambos grupos.

Variables como estancia no UCI, estancia en UCI, SvcO₂ (índice de choque modificado, saturación venosa central de oxígeno),) Δp (v-a) (delta de presión venoarterial de dióxido de carbono); CO₂/Δp (a-v) O₂ (delta de presión venoarterial de dióxido de carbono), BNP (B-type Natriuretic Peptide), PaO₂/FiO₂ (presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno), VM, creatinina, HCO₃-, albúmina, balance de líquidos y TRRLC (terapia de remplazo renal lenta continua) no tuvieron diferencia estadísticamente significativa, a diferencia de las variables: pH (p = 0.037), base (p = 0.041) y norepinefrina (p = 0.03) (Tabla 2).

Discusión

El tratamiento del choque séptico tiene enormes implicaciones financieras, de hecho, más de la mitad del gasto es atribuible a la atención de pacientes > 65 años. Por si esto fuera poco, se predice que la frecuencia del choque séptico aumentará en más de 5% de forma paralela al incremento de la población anciana.²⁴,²⁵ Esto ha llevado a un intenso debate sobre si es necesario racionar los recursos, reevaluar los criterios de admisión a la UCI y si habrá de suspenderse el tratamiento a pacientes de edad avanzada. Al respecto, negar la admisión al adulto mayor a la UCI tiene pocos seguidores, pero, al ingresar, el tratamiento insuficiente únicamente por la edad es muy controvertido. Por lo tanto, la edad por sí sola no debe ser la razón para negar la admisión o el tratamiento óptimo en el paciente adulto mayor con choque séptico.²⁶,²⁷

Nuestro estudio muestra que la mortalidad es mayor en los pacientes con choque séptico > 65 años, con 67.5%, lo cual no difiere de la literatura mundial que reporta alrededor de 60% y cerca de 80% en los > 80 años,²⁸ si bien en los pacientes < 65 años observamos mortalidad de 36%. Otros estudios han evaluado la mortalidad en esta misma población de pacientes al alta hospitalaria (a un año), encontrando un incremento que oscila entre 3 y 43%.²⁹ El impacto de la edad por sí sola como factor de riesgo independiente para presentar una mayor mortalidad en los pacientes > 65 años con choque séptico se observa uniformemente en las investigaciones epidemiológicas.³⁰ Por ello, es importante conocer los factores que influyen en el pronóstico de esta población de pacientes especialmente vulnerables, con objetivo de orientar las decisiones de tratamiento y evaluar el pronóstico, lo anterior tomando en cuenta que existe suficiente evidencia sobre la asociación entre la intensidad del tratamiento y la supervivencia, incluso en el adulto mayor.³¹

La severidad de la enfermedad es uno de los factores más importantes que determinan la sobrevida en la UCI. Las diferentes escalas que predicen resultados tienen un incremento lineal con la edad y el riesgo de muerte.³² Chen y su grupo de investigación documentaron que una escala de APACHE II ≥ 25 se considera como un factor de riesgo independiente para mortalidad en los pacientes > 65 años que ingresan con diagnóstico de choque séptico (< 0.001).³³ Asimismo, se ha documentado que la mortalidad en la UCI está relacionada significativamente con el fallo de órganos,³⁴ razón por la cual las escalas de gravedad (evaluación de fallas orgánicas) mantienen una línea paralela con malos resultados. Nuestra población de pacientes > 65 años tuvieron media de SAPS II de 71 puntos, y los < 65 años, una media de 66 puntos (con p = 0.001), números que no difieren de la literatura ya descrita. Además, al evaluar a los pacientes > 65 años en vivos y no vivos, documentamos que esta tendencia se mantiene, aunque sin diferencia significativa (p = 0.25). La dosis de norepinefrina no tuvo relevancia estadística con respecto a la edad, pero cuando se comparó en los mayores de 65 años entre vivos y no vivos (0.21 versus 0.35 μg/kg/min, respectivamente) sí existió relevancia estadística (p = 0.03). Sabemos bien que cuando la hipotensión persiste y son necesarias dosis elevadas de vasopresores, el pronóstico suele ser malo, con una mortalidad superior al 50% a los 30 días.³⁵ Otro dato interesante, aunque sin relevancia estadística (p = 0.03), fue el tiempo de estancia en la UCI, el cual fue superior en los pacientes < 65 años (media 5.19 días) respecto a los > 65 años (media 3.98 días), esto probablemente porque se asocia con la mayor gravedad y muerte más temprana en estos pacientes, y no propiamente con una mejor evolución. Al evaluar sólo a los > 65 años, el grupo de vivos tuvo mayor estancia en la UCI, con una media de 5.08 días respecto al grupo de no vivos, el cual tuvo media de 3.4 días, aunque sin relevancia estadística. Los ancianos tienen un mayor riesgo de dependencia tras su ingreso a la UCI comparado con los pacientes más jóvenes, lo que condiciona una estancia más prolongada.³⁶

La incidencia de comorbilidades contribuye al mal pronóstico. En comparación con pacientes más jóvenes, los > 65 años están más propensos a tener comorbilidades subyacentes.³⁷ Por ejemplo, nosotros documentamos una mayor incidencia de comorbilidades como DM2, HAS, ERC, cardiopatía y hematooncológicos en los pacientes mayores de 65 años. Las cardiopatías en los pacientes > 65 años respecto a los más jóvenes sí presentan diferencia estadística (p = 0.04). De hecho, los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica presentan una mayor mortalidad en el con respecto al choque séptico, siendo identificada en algunos estudios como factor de riesgo independiente.³⁸ Martin y otros reportaron que la insuficiencia cardiaca crónica era la morbilidad más frecuente en los pacientes > 65 años con sepsis, cuya incidencia fue de hasta de 23.7%, seguida de la DM2 (19.1%) y de la enfermedad coronaria (18.1%).³⁹ Cuando evaluamos a los pacientes > 65 años en vivos y no vivos, identificamos diferencia del BNP con una media de 627 pg/mL y 1,123 pg/mL, respectivamente. Esto vuelve evidente que los valores sanguíneos de BNP poseen una capacidad pronóstica importante una vez determinado su valor en el momento del ingreso. Un patrón favorable sería el descenso desde el ingreso al momento del alta.⁴⁰ En nuestro estudio, el origen de la infección más frecuente fue el foco abdominal, tanto en los pacientes < 65 años (39.7%) como en los > 65 años (62.5%), con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.04). Otro estudio que incluyó a 237 pacientes > 65 años y a 281 < 65 años (n = 518) documentó el foco abdominal como el más común con 52% en comparación con 36% (p = 0.01) para ambos.⁴¹ Las complicaciones y la mortalidad postoperatorias se incrementan en pacientes ancianos sometidos a cirugía, y no es poco común el choque séptico como condicionante del evento quirúrgico.⁴²,⁴³ Al respecto, nosotros registramos que 67.5% de los pacientes > 65 años ingresó a la UCI después de realizarle una cirugía y sólo 43.6% en la población de pacientes < 65 años. Además, los pacientes > 65 años tienen una mayor tasa de discapacidad prolongada después de la cirugía. Nuestros resultados apoyan a lo documentado en la literatura mundial.

Los pacientes con choque séptico a menudo requieren ventilación mecánica. Este soporte en los pacientes ancianos se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad.⁴⁴ Los pacientes > 65 años tuvieron una media en los días de ventilación mecánica de 1.9, al igual que los < 65 años, con p = 0.9. En nuestra consideración, la menor cantidad de días de ventilación mecánica respecto a la literatura mundial es la gran incidencia de pacientes quirúrgicos, los cuales son menos complejos para el retiro de la ventilación mecánica con respecto a los pacientes médicos. Finalmente, cuando analizamos a los mayores de 65 años en vivos y no vivos, encontramos acidosis metabólica más severa en los no vivos (base -11.27 mEq/L) con respecto a los vivos (base-7.4 mEq/L), lo anterior documentado con el pH y la base, las cuales tienen p = 0.037 y 0.041, respectivamente. Sabemos bien que la base (déficit de base en este caso) medida al ingreso a la UCI es de utilidad pronóstica en el paciente críticamente enfermo (entre ellos el séptico), sus niveles séricos predicen la mortalidad a través de la puntuación en sí mismo.⁴⁵

Al revisar las diferentes variables epidemiológicas, nos pudimos dar cuenta cuáles son las que influyen en los resultados de los pacientes > 65 años con choque séptico. Dentro de las limitaciones del estudio, reconocemos la ausencia de variables importantes, las cuales podrían influir en los resultados del choque séptico independientemente de la edad. También es importante resaltar que las variables fueron consignadas durante el ingreso a la UCI y no realizamos un seguimiento a los pacientes después del alta. Además, consideramos que al ser un estudio ambispectivo y realizado en un solo centro hospitalario se convierte en una limitante. Debemos considerar la gran cantidad de pacientes > 65 años que no ingresan a la UCI, tomando en cuenta que son pacientes graves, aunque se encuentren fuera de la unidad.

Conclusiones

Los pacientes > 65 años de edad que ingresan a la UCI tienen mayor gravedad respecto a pacientes más jóvenes, lo que condiciona una mayor mortalidad. Asimismo, en comparación con los pacientes < 65 años, están más propensos a tener comorbilidades subyacentes. Dentro de las comorbilidades, la diabetes mellitus tipo 2 es más frecuente. La etiología abdominal es la causa más común de choque séptico, y la acidosis metabólica grave es un factor de riesgo para mortalidad en los pacientes > 65 años.