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Introducción
La pancreatitis post-CPRE es la complicaciones más frecuentes a pacientes que se les realiza una colangiopancreatografía retrograda endoscópica, la incidencia descrita va por lo mínimo del 1% hasta un máximo del 30% según bibliografía consultada. En esta institución se cuenta con una incidencia del 6.8%.
Se han descrito gran cantidad de fármacos como profilaxis para la pancreatitis post-CPRE, hoy en día los AINE se consideras el estándar de oro con resultados favorables, por mencionar los más frecuentes son indometacina y diclofenaco.
Un protocolo de estudio reciente señala que en base a la fisiopatología de la pancreatitis el sulfato de magnesio podría reducir la pancreatitis post-CPRE
Se pretende con este estudio disminuir esta complicación mediante la prevención farmacológica añadiendo sulfato de magnesio, disminuyendo la estancia hospitalaria y los costos que representa.
Estudiar la posibilidad rentable del sulfato de magnesio como fármaco profiláctico de pancreatitis post-CPRE independientemente la indicación médica.
Se dice que la prevención farmacológica ideal de la pancreatitis post-CPRE debe cumplir 3 criterios: a) ser eficaz, b) que no requieran administración prolongada, c) económico. Poon et al. Gut. 2003;52: 1768-1773.
La colangiopancreatografía retrograda endoscópica es unos de los procedimientos endoscópicos más realizados en el Hospital General del Estado de Sonora.
La incidencia de pancreatitis post-CPRE en el Hospital General del Estado de Sonora, es 6.8% dentro de los niveles normales aceptados a nivel internacional.
La pancreatitis aguda, es una entidad que se asocia a una importante morbilidad y mortalidad, se piensa que combinando el sulfato de magnesio y el profiláctico de elección en la actualidad, se daría tendencia a un esquema superior y por ende disminuir los costos de las complicaciones.
La colangiopancreatografía endoscópica, es un procedimiento diagnóstico y terapéutico en enfermedades de tracto biliar y páncreas. Fluhr et al. BMC Gastroenterology 2013, 13:11. Esta incidencia aumenta si se asocia a la esfinterotomía o dilatación papilar.
La pancreatits post-CPRE se define como el cuadro clínico de pancreatitis con amilasa 3 veces por encima del límite del valor normal 24 horas posteriores a la CPRE, que requiere hospitalización o prolongación de la misma. Dumonceau Jean-Marc et al. Endoscopy 2014; 46: 799–815
Sin embargo, un aumento transitorio de las enzimas pancreáticas en suero puede ocurrir en hasta 75% de los pacientes sin presentar pancreatitis aguda. Anderson et al. Gastrointest Endos. 2012;75(3):467-473
Más de 35 fármacos se han estudiado para la profilaxis. Erwin-Jan et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2010; 45: 1116-1120
Un protocolo de estudio reciente señala que en base a la fisiopatología de la pancreatitis el sulfato de magnesio podría reducir la pancreatits postCPRE.
Se pretende con este estudio disminuir esta complicación mediante la prevención farmacológica añadiendo sulfato de magnesio, disminuyendo la estancia hospitalaria y los costos que representa.
Un evento crítico para el desarrollo de la pancreatitis aguda es la activación prematura del zimógeno intracelular conduciendo a la autodigestión pancreática, así como a las concentraciones de calcio intracelular, se ha demostrado que juegan un papel importante en el inicio de la activación de la proteasa pancreática intracelular y en el inicio de la pancreatitis. Además, se ha demostrado que las señales de calcio patológicas sostenidas reducen fuertemente la secreción de bicarbonato de las células de los conductos pancreáticos, que pueden ser relevante para el inicio de la pancreatitis post-CPRE. El magnesio, un cofactor del calcio en el páncreas exocrino y puede contrarrestar el efecto de las señales de calcio patológicas sobre la activación prematura de la proteasa intracelular y la necrosis celular. Fluhr et al. BMC Gastroenterology 2013, 13:11
En modelos animales de pancreatitis aguda, la administración de Mg2 + no solo redujo la activación intrapancreática de las enzimas digestivas sino que también mejoró el daño local y sistémico asociado con la enfermedad. Venglovecz V, Hegyi P, Rakonczay Z Jr, Tiszlavicz L, Nardi A, Grunnet M, et al: Gut 2011, 60:361–9.
La selección de indometacina como profiláctico para pancreatitis post-CPRE se debe a que actualmente se considera de elección. Jean-Marc et al. Endoscopy 2014; 46: 799–815
La pancreatitis post-CPRE es la complicación más frecuente, en la cual la profilaxis es obligada en cada procedimiento, ocurre de un 2 a 9%, siendo la complicación más frecuente. Fluhr et al. BMC Gastroenterology 2013, 13:11.
Objetivos
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de muestreo y elección del tamaño de muestra
Se realizo un muestreo no probabilístico den 22 pacientes en el periodo de mayo a junio del 2018 en el servicio de endoscopia del Hospital General de Estado Sonora.
Criterios de selección
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
– CPRE previa
– Reacción alérgica a indometacina o sulfato de Mg
– Pancreatitis aguda o crónica
– Que no otorgue su consentimiento
– Litiasis renal
– Hipertiroidismo
– Miastenia gravis
– ERC K/DOQI 4, TFG <30ml/min/1.73m2
– Bradicardia sintomática
– Coagulopatía
– Enfermedades de la conducción cardíaca
– Cirrosis hepática, Child C
Análisis estadístico
Descripción metodológica del estudio
Se realizó un muestreo no probabilístico de pacientes que se les realizo colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
Categorización de las variables según la metodología
| Variable | Definición conceptual | Definición operacional | Indicador o unidad de medición | Tipo |
|---|---|---|---|---|
| Edad | Años cumplidos de la perdona desde la fecha de su nacimiento | Edad señalada en la historia clínica del paciente, la cual se señala en el cuestionario | Años cumplidos | Naturaleza: Cuantitativa discreta Función: Independiente Medición: Ordinal |
| Sexo | Características biológicas que diferencian a un hombre de una mujer | Sexo señalado en la historia clínica del paciente, la cual se señala en el cuestionario | Masculino (1) Femenino (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Independiente Medición: Nominal |
| Diagnóstico | Calificación que da el médico a la enfermedad según a los signos que advierte | Indicación de la CPRE, la cual se señala en el cuestionario | Lo señalado en la solicitud de CPRE | Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Independiente Medición: Nominal |
| Amilasa 6 horas | Enzima hidrolasa que tiene la función de catalizar la reacción de hidrólisis de los enlaces 1-4 del componente α-amilasa al digerir el glucógeno y el almidón para formar azúcares simples | Medición de amilasa sérica que se solicitara 6 horas posteriores a la realización de la CPRE, la cual se señala en el cuestionario | U/L | Naturaleza: Cuantitativa discreta Función: Independiente Medición: Razón |
| Amilasa 4 horas | Enzima hidrolasa que tiene la función de catalizar la reacción de hidrólisis de los enlaces 1-4 del componente α-amilasa al digerir el glucógeno y el almidón para formar azúcares simples | Medición de amilasa sérica que se solicitara 24 horas posteriores a la realización de la CPRE, la cual se señala en el cuestionario | U/L | Naturaleza: Cuantitativa discreta Función: Independiente Medición: Razón |
| Dolor | Experiencia sensorial y emocional (subjetiva), desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central | Dolor abdominal localizado en epigastrio y con irradiación a espalda, de intensidad progresiva, el cual se interroga dentro de las 24 horas posteriores de la CPRE, se consigna al cuestionario | Presente (1) Ausencia (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Independiente Medición: |
| Pancreatitis post-CPRE | Cuadro clínico de pancreatitis con amilasa 3 veces por encima del límite del valor normal 24 horas posteriores a la CPRE, que requiere hospitalización o prolongación de la misma | Se valora la presencia del dolor clásico descrito de pancreatitis, con las mediciones de amilasa a las 6 y 24 horas, y se consignará al cuestionario | Presente (1) Ausencia (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Independiente Medición: Nominal |
| Sulfato de magnesio | Compuesto químico que contiene magnesio, y cuya fórmula es Mg SO4–7H2O, catión principalmente intracelular, disminuye la excitabilidad neuronal y la transmisión neuromuscular. | Se administra al grupo caso, 1gr de sulfato de magnesio en 100cc durante la hora previo a la realización de la CPRE, y se consignará al cuestionario | Presente (1) Ausencia (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Dependiente Medición: Nominal |
| Esfinterotomía | Sección del esfínter de Oddi mediante duodenoscopio de visión lateral, con el objeto de extraer cálculos del colédoco, tomar biopsias de la ampolla de Vater, seccionar estenosis benignas o introducir endoprótesis biliares | Descripción de dicho procedimiento durante la CPRE reportada en el expediente clínico, y se consignará al cuestionario | Presente (1) Ausencia (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Confusión Medición: Nominal |
| Barrido con balón | Técnica opcional en la CPRE para extraer las cálculos de la vía biliar. Se introduce una cánula que tiene un balón inflable en su punta. El balón pasa estando desinflado y se coloca distal a la piedra, entonces se infla y con esto se jala la piedra extrayéndola. | Descripción de dicho procedimiento durante la CPRE reportada en el expediente clínico, y se consignará al cuestionario | Presente (1) >Ausencia (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Confusión Medición: Nominal |
| Endoprótesis | Colocación de stent es un procedimiento para abrir una obstrucción en su conducto (tubo) biliar. Durante el procedimiento, se coloca unstent dentro del conducto biliar con la obstrucción. Un stent es un tubo pequeño, plástico o de metal que se usa para mantener su conducto biliar abierto. | Descripción de colocación de endoprotesis durante la CPRE reportada en el expediente clínico, y se consignará al cuestionario | Presente (1) Ausencia (0) |
Naturaleza: Cualitativa nominal Función: Confusión Medición: Nominal |
Análisis de datos
Todas las variables se depositarán en una hoja de cálculo de Excel donde se establecerán valores de código a las variables cualitativas y se ordenaran los datos con la finalidad de categorizarlos. Las variables categóricas serán analizadas por medio del paquete estadístico IBM SPSS V.25 para Windows. Se obtendrán las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Además, se elaborarán tablas de distribución de frecuencias entre las variables y se expresaron de manera gráfica. Cada uno de los objetivos presentará el siguiente plan de análisis, el cual dependerán del tamaño de muestra y la distribución de las variables (según prueba de normalidad Kolmogorov o Shapiro-Wilk dependiendo de N).
Aspectos éticos de la investigación
Se tomó en cuenta las normas de la declaración de Helsinki actualizada en la asamblea general de la asociación médica mundial en Brasil en el año 2013.
– Respeto del anonimato de los pacientes y de su historial clínico.
– Consentimiento informado para la participación voluntaria.
– Se sometió a evaluación como investigación de riesgo mínimo con base a lo establecido por la ley general de salud de salud (Art 17).
Se solicitó la inscripción, evaluación y aprobación del Comité de Investigación del Hospital General así como de la División de Enseñanza e Investigación del Hospital General del Estado de Sonora.
Resultados y discusión
Del 1ro de mayo al 30 de junio del 2018 se incluyó un total de 22 pacientes del servicio de endoscopia, a quienes se les realizo a una colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Se curso con una incidencia del 9.09% de pancreatitis post-CPRE.
Se excluyeron a pacientes con antecedentes de CPRE previa o diagnóstico de pancreatitis concomitante.
En base a grupo de edades los 22 pacientes, 13 son del sexo femenino (59.09%) y 9 son del sexo masculino (40.91%).En base a los grupos de edad el de mayor cantidad se encuentra entre los 51 a 90 años, con 9 pacientes (40.91%).
La mayor indicación de CPRE fue la coledocolitiasis con 54.55%.
De los 22 pacientes, solo 2 pacientes cursaron con pancreatitis post-CPRE (2.02%), uno en cada grupo (caso y control), siendo la coledocolitiasis como indicación de CPRE en ambos eventos.
Dividiendo a estos por grupos de edad, de 18 a 30 años se encuentra un caso lo cual equivale a 14.29% y otro caso en el grupo de 31 a 50 años que equivale a 16.67%, sin casos que reportar en el grupo de 51 a 90 años. (Tablas 5 y 6)
Del total de hombres el 11.11% curso con pancreatitis post-CPRE y 7.69% en las mujeres (tablas 6 y 7)
A todos los pacientes se les realizó esfinterotomía y barrido con globo a un 81.18%, a un 18.18% se les coloco endoprótesis, los pacientes que cursaron con pancreatitis post-CPRE, se les realizo esfinterotomía, barrido con globo y no se colocó endoprótesis.
Se valoraron además los niveles de amilasa a las 6 y 24 horas en ambos grupos mediante pruebas de normalidad (cuadro 1), se encontró una distribución no homogénea, que van desde los 19 a los 2012U/L. Solo el 27.27% (6 pacientes del total del estudio) de los pacientes cursaron con hiperamilasemia a las 6 horas, solo documentándose que un paciente curso con pancreatitis post-CPRE. En cuanto a la medicina de 2 horas 7 pacientes (31.82% de total de pacientes) curso con hipereamilasemia solo documentándose que un paciente curso con pancreatitis post-CPRE.
En cuanto al dolor de los 22 pacientes únicamente 3 (13.64%) cursaron con dolor típico de pancreatitis, 2 de ellos cursaron con hiperamilasemia por lo que se integra el diagnóstico de pancreatitis post-CPRE.
Las pruebas de hipótesis se evaluaron mediante un estadístico U de Mann Whitney dependiendo el caso y con base al tipo de distribución de las variables. Esto nos permite reconocer que para la muestra evaluada no existen diferencias significativas entre grupos.
Al realizar una comparativa de los resultados en este estudio, la incidencia es del 9.09%, muy discretamente por encima del 9% aceptado en rangos internacionales actualmente, tomando en cuenta estudios que alcanzan hasta el 20%, sobre todo una mejoría comparando con un estudio similar realizado en esta institución que arrojo un 16.36% en pacientes con pancreatitis post-CPRE.
No se obtiene diferencia estadística significativa entre la frecuencia de pancreatitis post-CPRE en ambos grupos estudiados. La muestra de este estudio es pequeña, se requiere un tamaño mayor.
