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Introducción
El VIH/SIDA (ONUSIDA) se calcula que aproximadamente 35 millones de personas convive con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Dadas sus consecuencias e implicaciones se considera como un verdadero problema en salud pública. A su vez, se calcula que el 0,8% de los adultos de edades comprendidas entre los 15 y 49 años son seropositivos (1). En Latinoamérica hay pocos estudios epidemiológicos, se describe que en Colombia, para el año 2013 45, 543 personas tenían VIH, una prevalencia de 0,11% en la población general y 0.16% en la población de 15 a 49 años (2). En México los Casos de VIH notificados (1983-2016) son 186,655, siendo los estados con mayor tasa de infección: Campeche, Yucatán, Quintana Roo, Tabasco, Oaxaca. (3)
El tracto gastrointestinal en particular es un sitio anatómico muy afectado por la infección por VIH, se reportan cifras hasta del 88% en pacientes que tenían al menos una anormalidad en la función gastrointestinal (4). También se ha descrito que la causa más frecuente de suspensión de la terapia antiretroviral altamente efectiva (TARAE) son las manifestaciones gastrointestinales; a su vez se ha recalcado el importante papel que desempeña la endoscopia en la era pos-TARAE (5). Por otra parte, la endoscopia es una prueba diagnóstica invasiva que contribuye a esclarecer la etiología de la mayoría de las enfermedades gastrointestinales asociadas a la infección por VIH, sin embargo en algunas oportunidades es difícil encontrar un agente etiológico especifico, esto se explica parcialmente con la afinidad del virus por afectar los tejidos del sistema gastrointestinal, generando una pronunciada pérdida de linfocitos CD4 en la lámina propia de la mucosa intestinal (6,7).
Revisando la literatura disponible, son pocos los estudios en Latinoamérica y en el mundo en donde se ofrezca información sobre el reporte endoscópico y anatomopatológico en pacientes con VIH. Por lo general los estudios al respecto ofrecen información sobre patologías muy específicas (8,9). Por lo anterior, este estudio pretende ilustrar los hallazgos clínicos endoscópicos y patológicos de una serie de pacientes con VIH que tienen como principal motivo de consulta los síntomas digestivos. (9)
Objetivo
Determinar los hallazgos endoscópicos e histopatológicos de los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos.
Material y Método
Es un estudio observacional descriptivo retrospectivo en pacientes con VIH que fueron referidos para procedimientos endoscópicos como ser: panendoscopia, colonoscopia, rectosigmoidoscopia y CPRE. El estudio fue realizado en el periodo del 1 de Diciembre del 2017 a 30 de marzo del 2019 en el servicio de endoscopia Gastrointestinal del Hospital General Dr. Manuel Gea González en la ciudad de México, el cual es centro de referencia para la red de salud pública del sur de la ciudad de México y otras provincias del país. Se tomaron datos sociodemográficos, reportes de endoscopia y patología. Se realizaron 29 Panedoscopias, 23 colonoscopias, 8 Rectosigmoidoscopias, 2 CPRE en 62 pacientes, tomando biopsia en todos los estudios a excepción de la CPRE.
Recolección de los datos
Realización del procedimiento endoscópico
Para la colonoscopia se le aplicaba la dosis única de NULYTELY el día previo, dieta líquida el día anterior y suspender la vía oral el día del examen. Se utilizó el equipo Olympus EVIS EXERA II CF Type H180AL/150. Se utilizó el mismo equipo para la rectosigmoidoscopia con una preparación diferente con aplicación de enema jabonoso y 1 a 2 sobres de NULYTELY el día del procedimiento en la mañana.
Para endoscopia alta, el paciente debía tener ayuno desde la noche anterior (12 horas) y no haber recibido vía oral el día del examen. Los equipos utilizados para endoscopia fueron Olympus EVIS EXERA II GIF Type H180/Q150.
Para CPRE, el paciente debía tener ayuno desde la noche anterior (12 horas) y no haber recibido vía oral el día del examen. Se utilizó el equipo Olympus TJF 160.
En la endoscopia digestiva alta, si no habían lesiones macroscópicas y el estudio endoscópico era normal, por protocolo, se tomaban dos muestras de esófago distal y dos del estómago.
En endoscopia digestiva baja se tomaban al menos cuatro biopsias de las lesiones. Ante el hallazgo macroscópico normal se tomaban por protocolo cuatro biopsias, dos en el colon derecho y dos en el colon izquierdo.
Procesamiento y lectura de biopsias
Las biopsias se fijaban en un frasco de boca ancha con formol bufferizado al 10%, respetando la proporción mínima de 10:1 (formol/muestra), se rotulaban y se enviaban al laboratorio de patología con la indicación de realizar tinciónes de Hematoxilina eosina, Zieln Neelsen, Periodic Acid Schiff (PAS), Plata Metenamina y Giemsa. Estas muestras fueron estudiadas por el departamento de patología del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez.
Criterios de inclusión
Los pacientes debían ser mayores de 18 años, tener diagnóstico de VIH confirmado con Western Blot; Sintomatología digestiva como motivo de consulta principal e indicación clínica por parte de la unidad de endoscopia del hospital para la realización de endoscopia de vías digestivas altas, bajas o biliares; tener resultado del reporte de patología y endoscopia a excepción de las CPRE que solamente tenían reporte endoscópico.
Criterios de exclusión
En este estudio por ser retrospectivo no se solicitó consentimiento informado a los pacientes y se excluían pacientes que no tuvieran resultado de patología o reporte endoscópico.
Análisis estadiscos
Se utilizó el sistema SPSS V 23 para obtener los datos estadísticos come ser: las variables cuantitativas fueron analizadas mediante promedios con su respectiva desviación estándar (DE) o medianas. Las variables cualitativas se presentan como proporciones con sus respectivos intervalos de confianza.
Resultados generales
Se realizaron un total de 62 procedimientos endoscópicos en 62 pacientes, discriminados en 29 endoscopias altas, 23 colonoscopias, 8 rectosigmoidoscopias y 2 CPRE. El promedio de edad fue de 39 años, con predominio del género masculino.
Hallazgos endoscópicos y patológicos de endoscopia alta
De acuerdo con la Tabla1, el diagnóstico con mayor reporte por el endoscopista, tanto en esófago, estómago y duodeno, fue el estudio normal. Entre los hallazgos no normales más frecuentes estuvo la candidiasis esofágica, ulceras esofágicas esofagitis, esofagitis erosiva, gastropatía crónica antral y Sarcoma de Kaposi. De igual manera, el hallazgo por biopsia más frecuentemente reportado fue hallazgo de normalidad, tanto para esófago como para estómago y en las anormales candidiasis esofágicas fue la más frecuente. Se describen otras patología poco mencionadas en la literatura como: Neoplasia gástrica antral poco diferenciada, Linfoma No Hodking de Células T, Linfoma No Hodking de Células B, Histoplasmosis y giardiasis.
Tabla 1 Hallazgos endoscópicos e histológicos en Panendoscopia
| Esófago | frecuencia | % | Esófago | frecuencia | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Normal | 20 | 69 | Cambios benignos normales | 19 | 66 |
| Candidiasis Kodsi II-IV | 3 | 10 | Candidiasis esofágica | 4 | 15 |
| Ulceras esofágicas por | 2 | 3 | CMV | 1 | 4 |
| CMV | 4 | 18 | Esofagitis erosiva | 4 | 15 |
| Esofagitis Erosiva grado C-D de Los Ángeles | |||||
| Estomago | frecuencia | % | Estomago | frecuencia | % |
| Normal | 15 | 52 | Gastropatía crónica | 18 | 56 |
| Gastropatía crónica antral | 8 | 28 | Leve, sin metaplasia | 16 | |
| Sarcoma de Kaposi | 4 | 14 | Leve, con metapalsia | 2 | |
| Neoplasia gástrica | 1 | 3 | Gastritis por H. Pylori | 5 | 16 |
| Ulcera gástrica infecciosa | 1 | 3 | CMV | 1 | 4 |
| Sarcoma de Kaposi | 1 | 4 | |||
| Neoplasia gástrica antral poco diferenciada | 1 | 4 | |||
| Linfoma No Hodking de Células T | 1 | 4 | |||
| Linfoma No Hodking de Células B | 1 | 4 | |||
| Histoplasmosis | 1 | 4 | |||
| Pólipo hiperplasico | 1 | 4 | |||
| Duodeno | frecuencia | % | Duodeno | frecuencia | % |
| Normal | 23 | 79 | Cambios benignos normales | 22 | 76 |
| Duodenitis | 5 | 17 | Duodenitis crónica inespecífica | 4 | 14 |
| Sarcoma de Kaposi | 1 | 4 | Sarcoma de Kaposi | 2 | 7 |
| Giardiasis | 1 | 3 |
Hallazgos endoscópicos y patológicos de procedimiento endoscópico bajo
De acuerdo a la Tabla 2 y 3, el diagnóstico con mayor reporte por el endoscopista tanto en Colonoscopia como rectosigmoidoscopia fue anormal en más del 80% de los casos; En colón la descripción más frecuente fue colitis crónica inespecificia y en rectosigmoidoscopia fue proctitis inespecifica. Al revisar el hallazgo por biopsia más reportado en colonoscopia fue colitis crónica inespecifica y CMV con 33% cada una; En las biopsias de rectosigmoidoscopia el hallazgo más frecuente fue CMV.
Tabla 2 Hallazgos endoscópicos e histológicos en Colonoscopia
| Colón | frecuencia | % | Colón | frecuencia | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Colitis Crónica inespecífica | 12 | 54 | Colitis crónica inespecicifica | 7 | 33 |
| 4 | 17 | CMV | 7 | 33 | |
| Proctitis inespecífica | 4 | 17 | Proctitis inespecificia | 2 | 9 |
| Normal | 1 | 4 | Histoplasmosis | 2 | 9 |
| Polipo sésil | 1 | 4 | Microsporidium | 1 | 4 |
| Ulcera aftoide | 1 | 4 | Micobacteria sp | 1 | 4 |
| Sarcoma de Kaposi | Candidiasis | 1 | 4 | ||
| Criptosporidium | 1 | 4 |
Tabla 3 Hallazgos endoscópicos e histológicos en Rectosigmoidoscopia
| Recto | frecuencia | % | Colón | frecuencia | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Proctitis Inespecífica | 3 | 37 | CMV | 5 | 61 |
| Neoplasia rectal | 2 | 24 | Condiloma | 1 | 13 |
| Ulcera rectal solitaria | 1 | 13 | Linfoma Plasmocitario | 1 | 13 |
| Colitis Pseudomembranosa | 1 | 13 | Sarcoma de Kaposi | 1 | 13 |
| Condiloma | 1 | 13 |
Hallazgos endoscópicos en CPRE
En la tabla 4 se muestran los resultados de las 2 CPRE, una normal y otra con colangiopatía por VIH.
Discusión
De acuerdo con la revisión de la literatura académica, este estudio es uno de los primeros en mostrar el comportamiento de los hallazgos endoscópicos y patológicos en una serie pacientes con VIH. En Latinoamérica, el primer estudio similar fue realizado en Venezuela (10), donde se estimó solamente la correlación entre la endoscopia alta y la biopsia y otro realizado en Colombia que realizo correlación entre la endoscopia alta, baja y la biopsia (11). En cuanto a las variables sociodemográficas, la mayoría eran hombres; esta distribución por género difiere de lo reportado en el informe de ONUSIDA, que determina la prevalencia de infección por VIH tiende a distribuirse de manera similar entre hombres y mujeres (12). Por otra parte, en nuestra serie se encontró una edad promedio de 39 años, similar al referente nacional. Dado lo anterior la enfermedad continúa siendo una enfermedad que es más prevalente en edad laboralmente activa. (13)
No existen muchas publicaciones que desglosen la sensibilidad de la endoscopia y colonoscopia como ayuda diagnóstica y mucho menos en pacientes con VIH.(14) Por lo general la tendencia es presentar artículos donde el rendimiento diagnóstico se enfoca para patógenos en específico, por esta razón no es recomendable en este estudio abordar el análisis de los datos en términos de sensibilidad especificidad y medidas afines, dado por la heterogeneidad de diagnósticos encontrados. (15)
Conclusión
los hallazgos endoscópicos y patológicos concuerdan con las reportadas en la literatura, llamando la atención en nuestro estudio un número considerable de infecciones oportunistas sobre todo en colon y recto. Los oportunistas más frecuentes fueron la cándida y el citomegalovirus. La concordancia entre el endoscopista y patólogo fue muy buena solamente en esofago y Recto; En colón la discordancia entre endoscopista y patóloga es muy evidente. Por lo anterior, en pacientes con VIH/SIDA que requieran endoscopia sería importante siempre considerar la toma biopsias de manera protocolizada y realizar un mejor diagnóstico y tratamiento en estos pacientes.
