Introducción

La endometriosis es la presencia de tejido o estroma endometrial fuera del útero. El sitio más común de implantación es la pelvis, e incluye los ovarios, los ligamentos uterinos, el tabique rectovaginal y el peritoneo. Otros sitios inusuales reportados son la vejiga, el intestino, los riñones, el apéndice cecal, la cicatriz umbilical, los pulmones, el saco herniario, las extremidades y las cicatrices quirúrgicas¹,². La endometriosis de pared abdominal (EPA) es una enfermedad rara que se asocia al manejo quirúrgico del útero o de las trompas de Falopio, y se reportó por primera vez en 1956. Puede presentarse como una tumoración con dolor y eritema, que empeora con la maniobra de Valsalva. Los diagnósticos diferenciales son hematoma, seroma, granuloma, absceso, tumor, hernia incisional, tumor desmoide, sarcoma, linfoma y cáncer primario o metastásico²,³. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia y los resultados en el manejo por parte del departamento de hernias y pared abdominal en un hospital de segundo nivel, y hacer una revisión de la literatura.

Método

Se tomaron los expedientes de pacientes tratadas en el departamento de hernias y pared abdominal, que hubieran sido intervenidas quirúrgicamente con diagnóstico clínico preoperatorio e histopatológico posoperatorio de EPA. Las variables que se incluyeron fueron edad, tiempo de evolución con la enfermedad, dolor cíclico catamenial, tumor primario o recurrente, diagnóstico clínico preoperatorio, diagnóstico preoperatorio por estudios de imagen, tamaño de la tumoración, tipo de manejo quirúrgico realizado, diagnóstico histopatológico y tasa de recurrencia.

En el análisis estadístico los datos se describieron usando medidas de tendencia central y porcentajes.

Resultados

Se analizaron registros hospitalarios desde enero de 2008 a diciembre de 2017. Se reportó un total de 29 pacientes, que se incluyeron en este análisis. La edad promedio de las pacientes fue 32.75 años (rango: 24-47 años), y el tiempo promedio de evolución con la enfermedad fue de 30.2 meses (rango: 8-60 meses). La totalidad de las pacientes referían tumoración palpable, 20 (68.9%) refirieron dolor cíclico catamenial y 9 (20.7%) negaron la presencia de dolor. Los diagnósticos clínicos preoperatorios fueron EPA en 26 pacientes (89.75%), fibroma de pared abdominal en una (3.45%), lipoma de pared abdominal en otra (3.45%), y una más con hernia ventral incisional (3.45%); en estas tres pacientes (10.35%) se confirmó el diagnóstico de EPA por reporte histopatológico posoperatorio (Figs. 1 y 2). En una de las pacientes con diagnóstico preoperatorio de EPA se hizo diagnóstico histopatológico posoperatorio de fibrolipoma. El 96.6% de las pacientes presentaban tumoración primaria y antecedente de operación cesárea. Se realizó ultrasonido preoperatorio en 14 pacientes (48.2%); las otras 15 (51.8%) no tuvieron estudios de imagen (Tabla 1).

Figura 1 Tejido glandular endometrial rodeado de tejido adiposo. 

Figura 2 Tejido glandular endometrial. 

El tamaño promedio del tumor fue de 13.48 cm² (rango: 2-35 cm²). Dos pacientes (6.9%) recibieron manejo médico con danazol, sin mejoría de los síntomas. En una paciente había sospecha de endometriosis pélvica, pero no se confirmó y tuvo resolución de los síntomas después de la cirugía. Los manejos quirúrgicos realizados fueron (Fig. 3): escisión de la tumoración con cierre primario de la aponeurosis en 17 pacientes (58.62%), escisión del tumor con procedimiento de Rives y malla de polipropileno en 9 pacientes (31.03%), escisión del tumor en tejido celular subcutáneo en una paciente (3.45%), escisión del tumor con colocación de malla de polipropileno onlay en una paciente (3.45%), y escisión del tumor con procedimiento de Lichtenstein en otra paciente (3.45%) por extensión de tumor a la región inguinal. Al momento del estudio no se habían reportado recurrencias (Tabla 2).

Figura 3 Escisión de endometrioma de pared abdominal. 

Discusión

La endometriosis es una enfermedad común, benigna, dependiente de estrógenos, que se asocia a dolor pélvico e infertilidad. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero¹,⁴. Afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, y está presente en el 35-50% de las pacientes que presentan dolor pélvico, infertilidad o ambos⁴,⁵. La teoría más aceptada sobre la patogénesis de esta enfermedad fue propuesta en 1920 y concluye que se debe a una menstruación retrógrada a la cavidad uterina a través de las trompas de Falopio, y que conlleva la implantación de tejido endometrial en sitios pélvicos o extrapélvicos. La segunda teoría más aceptada es que acontece por diseminación vascular, por células endometriales que escapan del útero a través de canales linfovasculares y tienen acceso a la circulación periférica, lo que implanta este tejido en sitios ectópicos distales. Y una tercera teoría refiere que hay metaplasia de las células pluripotenciales de la pared abdominal, que cambian a tejido endometrial, y este proceso está inducido por manipulación hormonal y puede presentarse principalmente en la adolescencia⁴,⁶,⁷.

La EPA es la presencia de tejido endometrial ectópico en la superficie del peritoneo, la aponeurosis o el tejido celular subcutáneo. La mayor incidencia se asocia a la operación cesárea, y el mecanismo secundario se cree que es la implantación de tejido endometrial en la cicatriz quirúrgica¹,²,⁸. Esta enfermedad se reporta por primera vez en 1956 con casos anecdóticos en la literatura ginecológica y hasta 1975 en la literatura de cirugía general. Su incidencia es variable: después de una operación cesárea algunos estudios reportan una incidencia del 0.03-1% y en algunas series llega hasta el 3.5%; tras histerectomías por aborto del segundo trimestre se reportan incidencias del 1.08%¹,²,⁹,¹⁰. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde 6 meses hasta 10 años después de la cirugía previa, y destacan la presencia de tumoración en la pared abdominal con aumento gradual de tamaño en el 96% de los casos y dolor cíclico catamenial con tumoración en el 57% de los casos; algunos autores sugieren esta manifestación como dato patognomónico de la enfermedad, pero también puede existir tumoración sin asociación a dolor cíclico, que se puede presentar en el 87% de los casos²,⁶,⁷,¹¹.

Las pacientes con EPA son referidas al cirujano general por la presencia de un tumor de pared abdominal; sin embargo, la tasa de diagnóstico preoperatorio es errónea en la mayoría de los casos, y no se obtiene un diagnóstico definitivo hasta tener un estudio histopatológico. El diagnóstico más común con el que se envían es el de hernia incisional²,³,¹². El primer reporte de esta patología por cirugía general se registra en 1975, y la revisión más grande presenta 445 pacientes de diferentes estudios¹,⁷. Las tasas de diagnóstico preoperatorio varían entre el 0 y el 42%⁶,¹¹,¹³,¹⁴.

Durante la exploración física se espera documentar la presencia de tumoración y determinar la extensión de la enfermedad, si hay tumor único o múltiples, y si se involucra tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo, peritoneo o todas las capas de la pared abdominal, para posteriormente definir el abordaje quirúrgico⁷,¹⁰. Algunos autores sugieren la presencia de tumoración y de dolor cíclico como indicativa de cirugía, y otros sugieren el uso de apoyo diagnóstico para confirmar la enfermedad y planear el abordaje quirúrgico. Los hallazgos en el ultrasonido de pared abdominal son lesión quística, poliquística, mixta o sólida en el tejido celular subcutáneo, el tejido muscular, la aponeurosis o infiltrando todos los tejidos; en el Doppler, el patrón ecográfico más común es un nódulo redondeado hipoecoico con cambios fibróticos, anillo periférico hiperecoico, márgenes espiculados y pedículo vascular único que puede o no relacionarse con los ciclos menstruales y que se presenta en el 74% de los casos; otros hallazgos menos comunes son estructura heterogénea, presencia de pequeñas áreas quísticas dentro de la lesión, tracto fistuloso que comunica a la piel o al músculo, y múltiples pedículos vasculares⁷,¹⁰,¹¹,¹⁵,¹⁶. Los hallazgos en la tomografía computada pueden ser una masa sólida o mixta bien circunscrita, con hemorragia o no, que puede ser isodensa comparada con el tejido muscular y que realza al contraste. Los hallazgos en la resonancia magnética son similares a los observados en la endometriosis pélvica y con señales de alta intensidad en T1 y T2 consistentes con hemorragia subaguda. En general, los hallazgos pueden ser inespecíficos en ambos estudios, y la utilidad de la tomografía y de la resonancia magnética reside en determinar la extensión de la enfermedad²,¹⁷-¹⁹.

Otra opción en el abordaje diagnóstico de la EPA es la biopsia por aspiración. Se obtiene una muestra para frotis, en el que se demostrarán fragmentos epiteliales y estromales, con características histológicas de endometriosis. Este método ofrece certeza diagnóstica, pero los estudios de imagen, en conjunto con el cuadro clínico, lo hacen con similar eficacia y sin el riesgo invasivo²⁰-²². El diagnóstico definitivo está determinado por el estudio histopatológico de la muestra o del tejido extraído, y generalmente el diagnóstico preoperatorio de EPA está ausente⁶,²⁰,²².

El tratamiento se relaciona con la extensión de la enfermedad, y cuando se asocie a enfermedad pélvica se tomarán en cuenta los deseos de la paciente para mantener su capacidad reproductiva. Se ha propuesto manejo con vigilancia, manejo médico basado en anticonceptivos orales y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, y tratamiento quirúrgico con escisión amplia con márgenes libres de tumor de hasta 1 cm, siendo este último tratamiento el preferido para el manejo de las lesiones de la pared abdominal por su bajo riesgo de recurrencia y resolución de la sintomatología²,¹³,²². Debe considerarse la resección en bloque de la lesión que incluya elementos miofasciales de ser necesario, y hay que estar preparado para el manejo de patología herniaria coexistente e incluso la colocación de una malla. La tasa de recurrencias se estima en un 3-4.3% y se asocia a márgenes positivos presentes en la resección inicial; se sugiere que un diagnóstico preoperatorio adecuado condicionará un tratamiento óptimo¹,⁷,¹².

Podemos concluir que la EPA es una enfermedad de baja incidencia, con comportamiento incierto y que requiere un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico clínico preoperatorio adecuado. El abordaje diagnóstico puede precisar ocasionalmente estudios de imagen con el objetivo de delimitar la extensión de la enfermedad y planear un tratamiento adecuado, con márgenes libres de tumoración. Su alta asociación con la operación cesárea sugiere que puede ser una patología potencialmente prevenible, y debe sospecharse este diagnóstico en toda paciente con tumoración de pared abdominal y antecedente de operación cesárea. La valoración realizada por un cirujano general con alto índice se sospecha sobre esta enfermedad se asocia a mejores tasas de diagnóstico preoperatorio. Las tasas de recurrencia vienen determinadas por la efectividad en lograr una resección libre de lesión.