Introducción

La evolución del tratamiento del ligamento cruzado anterior (LCA) inició en 1895 cuando Mayo Robson reportó una reparación primaria en una lesión de LCA en un paciente de 41 años de edad con ambos ligamentos cruzados rotos de lado femoral. Los ligamentos fueron reinsertados al fémur usando suturas catgut.¹,² En 1938 y 1955 Iván Palmer y Don O’Donoghue popularizaron la reparación primaria abierta de las lesiones de LCA en la década de los 70 y 80 con buenos resultados a corto plazo.³,⁴,⁵,⁶ Sin embargo, a mediano plazo los resultados se deterioraban como demostraron Feagin y Curl en 1976 con 53% de reincidencia en rupturas a los cinco años de seguimiento con altos índices de dolor, rigidez e inestabilidad.⁶

Se sumaron varios ensayos clínicos prospectivos aleatorizados demostrando mejores resultados en seguimiento de reconstrucción de LCA en comparación con las reparaciones primarias. Esto resultó en el abandono de la reparación primaria abierta como tratamiento de la lesión de LCA al principio de los años 90 dejando como el nuevo estándar la reconstrucción del LCA para todos los pacientes.⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹² Cuando el ligamento nativo es preservado y la cirugía es menos invasiva, hay algunas ventajas sobre la reconstrucción del LCA, incluyendo mantener la propiocepción y prevención de las complicaciones de la toma del injerto.¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷

En 1991 Sherman¹⁸ reportó los diferentes tipos de ruptura del LCA: tipo I avulsión femoral, tipo 2 con 20% de tejido femoral, tipo 3 con 30 % de tejido femoral y tipo 4 con lesión a nivel de 50% del ligamento, el cual se estima sucede en 70-90%. La técnica quirúrgica de las reparaciones primarias en la década de los 80 y 90 consistía en artrotomías, la cual es un método más invasivo y con mayor comorbilidad en comparación con la técnica artroscópica.²

De forma reciente el primer estudio artroscópico en una reparación primaria de LCA fue realizado por DiFelice y colegas,¹⁹ quienes reportaron una serie de casos de 11 pacientes con rupturas proximales y manejados con sutura con anclaje artroscópico. Describieron sólo una falla (9%) con un KT-1000 de 6 mm de diferencia. Sin embargo, esta técnica se ha descrito para las avulsiones a nivel femoral.

Caso clínico

Presentamos el caso de paciente masculino de 19 años de edad que es traído al servicio de urgencias al ser atropellado por vehículo automotor. A la exploración física se observa rodilla izquierda con aumento de volumen y presencia de dermoabrasión en cara lateral, limitación importante a la movilidad, control radiológico anteroposterior y lateral con congruencia articular sin evidencia de fracturas. Se coloca vendaje algodonoso y férula posterior y se revalora dos semanas después por consulta externa con resonancia magnética; la flexión es a 90º, dolorosa, extensión completa, con cajón anterior y posterior, signo de Lachman positivo y estrés en valgo positivo. La resonancia magnética mostró lesión de ligamento cruzado anterior, posterior y ligamento colateral lateral (Figura 1).

Figura 1: Avulsión del ligamento cruzado anterior en la imagen de resonancia magnética. 

Con estos hallazgos se programó para tratamiento artroscópico, se observó ruptura total de LCP, avulsión de LCA en inserción tibial (Figura 2), sinovitis y hematoma residual. El ligamento cruzado posterior (LCP) se reconstruyó con aloinjerto de 9 mm de diámetro fijación femoral con TightRope (Arthrex) y tornillo biocompuesto tibial 10 × 30 mm. Se hizo reparación de LCA por portal transtendón en inserción tibial mediante sutura del ligamento con técnica en cruz con FiberWire y TigerTape (Arthrex) con aguja Scorpion (Arthrex) (Figuras 3 y 4) y posterior a limpieza de huella tibial se fija con ancla SwiveLock (Figura 5). Posteriormente se realiza abordaje en cara lateral de rodilla y se observa ruptura completa de ligamento colateral lateral y se procede a reconstruir con aloinjerto de 7 mm y se fijan las dos bandas con tornillo biocompuesto de 8 × 23 mm.

Figura 2: Vista artroscópica de la lesión del ligamento cruzado anterior. 

Figura 3: Por medio de una pinza pasasuturas se fija el muñón tibial del ligamento cruzado anterior. 

Figura 4: Imagen del ligamento cruzado anterior con las dos suturas TigerTape y FiberWire en cruz. 

Figura 5: Ligamento cruzado anterior reinsertado. 

Resultados

A 24 meses de postoperado el paciente cuenta con marcha independiente, sin datos de claudicación. Arco de movilidad con extensión a 0^o y flexión a 120º. Al momento con Lachman I, sin cajón posterior y con adecuada estabilidad en varo y valgo. A la medición con rolímetro con una diferencia de 4 mm a la rodilla sana (laxitud). Escalas de valoración clínica a los seis, 12 y 24 meses se encuentra al mismo nivel de escala de actividad de Tegner antes y posterior a la lesión en seis. A la escala de Lysholm cuenta con un puntaje de 91, IKDC subjetivo de 73.6, IKDC objetivo en C. y por último, en el EQ-5D nos dio un resultado en calidad de vida de 0.79. Resonancia magnética de control a 12 y 24 meses con presencia de ligamento cruzado anterior y adecuada dirección de sus fibras (Figuras 6 y 7).

Figura 6: Resonancia magnética a 12 meses postquirúrgicos, corte sagital y coronal. Se observa sitio de colocación de ancla y ligamento cruzado anterior presente. 

Figura 7: Resonancia magnética a 24 meses postquirúrgicos, corte sagital. 

Discusión

Las avulsiones distales del ligamento cruzado anterior en adultos son raras. Si bien las reparaciones primarias están tomando importancia por medio de la técnica artroscópica, las reparaciones por avulsión tibial no han sido relevantes o no se han reportado de forma frecuente. Ahn y colaboradores describieron en 2012 su técnica con tres túneles transóseos tibiales y sutura al LCA en un paciente de 17 años con muy buenos resultados posteriores a la reparación.²⁰ Sheth y su equipo reportaron en 2016 por misma técnica la reparación primaria por medio de sutura del ligamento y fijación a la huella tibial a través dos túneles transóseos con fijación a la cortical tibial mediante un tornillo metafisario o anudando las suturas, con adecuada evolución radiológica a los seis meses.²¹

En nuestro caso optamos por la técnica documentada por DiFelice¹⁹ en rupturas de LCA en su lado femoral con fijación por ancla bioabsorbible y posterior a 12 meses encontramos adecuada evolución, aunque tenemos una traslación aumentada en el comparativo del rolímetro, el paciente está satisfecho.

Conclusión

Se pueden reparar avulsiones de LCA en su lado tibial mediante fijación con ancla bioabsorbible con adecuada evolución y satisfacción para el paciente.