Introducción

La luxación de la primera articulación metatarsofalángica es causada por una lesión en el complejo capsuloligamentario del hallux, que incluye daño en estructuras como la cápsula articular, los músculos plantares y el complejo sesamoideo.¹,² Este tipo de lesiones son más comunes en deportistas como jugadores de fútbol americano, las cuales constituyen el 0.83% de todas las lesiones deportivas y han sido reconocidas como «dedo de césped» en la literatura norteamericana.¹,³ Cabe señalar que estas lesiones se presentan en 0.062 por cada 1,000 atletas. El mecanismo de lesión es la hiperflexión del primer dedo con el pie en equino.¹,³ Pocos casos se han reportado con mecanismos de lesión sin una fuerza significativa.⁴ No se tiene información sobre este tipo de lesiones en adultos mayores, ni sobre el tipo de manejo de lesiones crónicas. Por lo que reportamos un caso raro de luxación crónica de la primera articulación metatarsofalángica crónica.

Presentación del caso

Se trata de un paciente de sexo masculino de 65 años, con historia de un año y tres meses de evolución de trauma axial en hallux del pie izquierdo. Al examen físico con prominencia plantar de la cabeza del primer metatarsiano, acortamiento del hallux y deformidad hacia lateral. La falange proximal se encontraba en una posición dorsal al primer metatarsiano. El aporte sanguíneo y la sensibilidad distal estaban preservadas. Radiografías (Figura 1) con evidencia de luxación de la primera articulación metatarsofalángica y una disrupción sesamoidea medial. Se consideró por tiempo de evolución realizar artrodesis metatarsofalángica del primer ortejo, con placa condilar de 2.4 mm y un tornillo de compresión interarticular, logrando la reducción y estabilidad de la luxación (Figura 2).

Figura 1: Imágenes radiográficas prequirúrgicas. 

Figura 2: Imágenes radiográficas postquirúrgicas. 

En el seguimiento postoperatorio no se evidenció dolor ni limitación para la marcha, el paciente logró recuperar sus actividades cotidianas. De manera objetiva se evaluó al año de seguimiento mediante la escala American Orthopaedic Foot And Ankle Society (AOFAS) modificada, por medio de la cual se registró la ausencia del dolor, sin requerir cambio en el calzado, tuvo un adecuado alineamiento, no hubo deformidad (Figura 3) y una buena estabilidad articular, así como la movilidad interfalángica conservada. La puntuación alcanzó 75/100, donde los puntos restantes pertenecen a la falta de movilidad de la articulación metatarsofalángica (MTP, por sus siglas en inglés) del hallux, lo cual es esperado por la artrodesis realizada.

Figura 3: Control de un año postquirúrgico. 

Discusión

La luxación traumática de la articulación MTP del hallux es una lesión infrecuente,³ nuestro caso se presenta con una aproximación terapéutica tardía, dada por retrasos ajenos al diagnóstico médico, por lo que al momento de la intervención presentó deformidad, limitación de la movilidad y dolor con el apoyo marcados, consecuencias tardías comúnmente identificadas en este tipo de lesiones.

La clasificación de Jahss, realizada en 1980, es utilizada para las luxaciones posteriores, siendo éstas las más comunes, habla del compromiso del complejo óseo sesamoideo y ligamentario,⁵ presenta tres tipos: el tipo I no compromete ninguno de los dos componentes; el tipo IIA contiene el desgarro del ligamento intersesamoideo; el IIB la fractura de los sesamoideos; el IIC reúne la ruptura ligamentaria y la lesión ósea; recientemente se añadió la tipo IIIA en la que existe una rotura completa de la placa plantar de la falange proximal sin fractura sesamoidea; y la tipo IIIB que tiene una interrupción completa de la placa plantar con fractura de los sesamoideos.⁵ En las imágenes radiográficas realizadas en nuestro caso, se observó la separación de los sesamoideos, lo que nos llevó a concluir una posible ruptura del ligamento intersesamoideo y que, posteriormente, fue comprobado de manera intraoperatoria, lo cual pertenece a una clasificación IIA. De acuerdo con la literatura, el manejo de este tipo de lesiones podría ser con reducción cerrada, siendo necesaria la intervención quirúrgica en caso de requerir la reparación ligamentaria; sin embargo, por el tiempo de evolución de nuestro paciente, fue necesario realizar una artrodesis con placa condilar y tornillos interfragmentarios para mantener la reducción y consecuente alineación articular. La mayoría de los casos reportados en la literatura hablan de un abordaje diagnóstico y terapéutico agudo, en el que siendo una luxación clasificada como tipo I, requirió una reducción abierta, teniendo en cuenta que los ligamentos intactos en este tipo de lesión imposibilitan la manipulación cerrada. La mayoría de los autores manifiestan que el abordaje quirúrgico en la luxación tipo I y II debería ser dorsal o medial en lugar de plantar.

Algunos manifiestan que el dorsal es más seguro y posee una mejor visualización del complejo tendinoso y de los sesamoideos; no obstante, otros manifiestan que el enfoque medial permite una mejor visualización y acceso a la articulación y estructuras del complejo sesamoideo, razón por la cual éste fue el de elección en nuestro caso.

El caso presentado por Ibarguen y Moreno,⁶ con una clínica subaguda manejada con reducción abierta sin fijación, es lo más cercano reportado en la literatura donde manifiestan resultados satisfactorios en controles postoperatorios. En nuestro caso, la evaluación de la funcionalidad al año posterior de la cirugía se realizó por medio de la escala AOFAS modificada para articulación MTP del hallux con la que se aprecia el restablecimiento con funcionalidad completa y la ausencia de dolor, sin requerir adecuaciones ni modificaciones en su calzado, con limitación en la dorsiflexión y plantiflexión de la articulación intervenida, lo esperado por la artrodesis realizada y dorsiflexión de la interfalángica conservada.

Conclusiones

Las luxaciones crónicas de la primera articulación metatarsofalángica, generan deformidad y limitación funcional, complicaciones que pueden ser revertidas con la reducción abierta con artrodesis, restableciendo la funcionalidad premórbida del paciente.