Introducción

La artrodesis lumbar fue descrita por primera vez por Hibbs en 1911.¹ La extensión en su uso y en el tiempo ha llevado a la descripción de la llamada patología del nivel adyacente descrito por Lee en 1911.²,³ Estos cambios pueden aparecer en el disco superior o inferior a la artrodesis y manifestarse como una degeneración discal, inestabilidad segmentaria o estenosis de canal.²,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹ La prevalencia de esta patología varía entre 30 y 60% con una tasa de reintervenciones que alcanza 36% a los 10 años. Este incremento puede ser incluso mayor si se coloca una caja intersomática en el segmento artrodesado. El disco superior a la espondilolistesis parece ser más afectado que el inferior.²,¹⁰,¹¹,¹² La estabilización dinámica proporciona una estabilidad al segmento intervenido, produciendo cierto grado de restricción y una alteración de los patrones de transmisión de carga que depende del diseño del implante.¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷

Uno de los primeros sistemas dinámicos fue descrito por Graf, en el cual realiza una reconstrucción del ligamento artificial con cuatro tornillos pediculares y dos bandas de poliéster trenzadas que estabilizan el segmento doloroso en lordosis, el dolor se reduce por coaptación de las facetas dolorosas, compresión anular posterior y la estabilización del segmento de movimiento. Los resultados en la literatura son escasos y mixtos. Kanayama y cols. en 2001 informaron sobre 10 años de seguimiento, con la preservación del movimiento segmentario en 80% de los pacientes y la mejora del dolor. Técnicas y diseños nuevos de neutralización dinámica para la columna vertebral como Dynesys Estabilización Dinámica System, Zimmer, Warsaw, IN, tratan de reducir el movimiento por igual en flexión y en extensión.¹⁸

En 1994 el sistema Dynesys, el cual consta de tornillos pediculares de titanio conectados por una banda elástica, controla el movimiento de una manera más coherente que la Ligamentoplastia de Graf. Los resultados informados por Grob y cols. en 2005 eran deficientes, sólo la mitad de los pacientes logró una mejor calidad de vida y la otra mitad no experimentó mejora de la capacidad funcional. Estos autores concluyeron que no hubo una superioridad de la estabilización dinámica sobre la artrodesis típica.¹⁹,²⁰

Los revolucionarios implantes que proporcionan una estabilidad dinámica lumbar, permiten movilidad en el segmento intervenido, al mismo tiempo que limitan las cargas aplicadas y distribuyen mejor las fuerzas, prometen disminuir la principal complicación ya comentada. Por lo anteriormente mencionado es importante reconocer las ventajas motrices y por ende su repercusión en la disminución de las posibles complicaciones tales como la enfermedad del segmento adyacente y de los implantes que proporcionan una estabilidad dinámica.²¹,²²,²³

El presente estudio está basado en el sistema S14 (B-FUS) de origen francés; existe un reporte en Francia de Octubre de 2008 a 2011 en tres diferentes hospitales principales (Hospital de Bordeaux, Navarrete y Cedres) por Oliver Gille y cols. en el que se describen 113 casos con seis explantaciones (5%), dos con implantes no deteriorados y cuatro con implantes deteriorados (deterioro sobre el anillo del implante). El sistema consta de tornillos poliaxiles, cuenta también con tornillos de espondilolistesis fabricados en titanio, con poliaxialidad de 52 grados y rotación de 360 grados con diámetros desde 4.5 hasta 70 mm y longitudes de 30 a 55 mm, la barra de 5.0 mm de diámetro con poliaxialidad de 14 grados, absorción de carga de 2 mm y extensión de 1.5 mm, conector telescópico con longitudes a partir de 30 a 75 mm de longitud. Entre las indicaciones para la colocación de este sistema dinámico se encuentran las discopatías (hernia de disco, discos negros), hipermovilidad lumbar, canal lumbar estrecho con recalibraje, síndrome adyacente y prevención del síndrome adyacente. Las contraindicaciones son discopatía Pfirrmann V, espondilolistesis, trastornos del equilibrio sagital o coronal, infección o tumor, obesidad patológica, alergia a los componentes, mala calidad ósea, incompatibilidad de las dimensiones del implante, patología mental y enfermedades articulares de rápida evolución.

Es indispensable una buena colocación de los tornillos transpediculares y alineación adecuada de la barra dinámica para el buen funcionamiento del sistema tanto en radiografía antero-posterior como en lateral.

Material y métodos

La muestra se compone de 32 pacientes, a los cuales se les realiza fijación transpedicular S14 (B-FUS) en el período de 01 de Enero de 2015 a 31 de Diciembre de 2016. Los pacientes corresponden a un rango de edad de 26 a 80 años, de los cuales 17 fueron masculinos y 15 femeninos con una media de 52.03 años y una mediana de 55 años. Los pacientes fueron intervenidos por dos cirujanos especialistas en cirugía de columna con técnica estandarizada, la cual consiste en un abordaje posterior estándar por línea media lumbar hasta identificar la cápsula articular procurando no lesionarla. En los casos que se requirió realizar disectomía del segmento involucrado se procedió de forma habitual hasta liberar los elementos neurales. A continuación se colocaron los tornillos en el ángulo transverso-facetario, iniciando en el segmento más bajo y posteriormente en los segmentos superiores. Posteriormente se colocó el cilindro espaciador cuya longitud fue medida con anterioridad.

En el postquirúrgico se mantuvo al paciente en hospitalización durante 48 horas con vigilancia estrecha, además de impregnación antibiótica y control del dolor, decidiendo el alta a domicilio en cuanto se presentaba mejoría de la sintomatología postquirúrgica.

Se dio seguimiento mediante consulta externa revisando a cada paciente a las cuatro semanas del postquirúrgico y posteriormente cada tres meses por al menos nueve meses. Durante las revisiones se valoró el dolor clínico que refería el paciente en comparativa con el dolor referido previo a la cirugía, utilizando la escala de EVA; asimismo se efectuó un control radiográfico cualitativo por parte del cirujano que realizó la cirugía mediante proyecciones anteroposteriores, laterales, dinámicas de columna lumbar así como resonancia magnética de la misma, valorando la probable afectación del disco adyacente al tratarlo. Se registró todo en expediente clínico, se cotejó y mediante uso de herramientas de cálculo tipo Excel se valoraron los resultados postquirúrgicos.

El total de la muestra constó de 32 pacientes, en los cuales se incluyeron cuatro patologías de columna lumbar, mismas que corresponden a: inestabilidad vertebral, discopatía, síndrome de disco adyacente y conducto lumbar estrecho (Tabla 1).

Todos los pacientes de la muestra cuentan con protocolo de imagen consistente en: radiografía anteroposterior, lateral y dinámicas de columna lumbosacra así como resonancia magnética simple de columna lumbosacra de los 32 pacientes intervenidos, a 19 pacientes (59%) se les realizó fijación transpedicular dinámica con sistema S14 (B-FUS) en un nivel de columna lumbar, de los cuales 13 casos se efectuaron en L4-L5 y seis casos L5-S1. Dos niveles de columna lumbosacra para 12 (37.5%) pacientes, de los cuales cinco casos se realizaron en L4-L5 L5-S1, siete casos L3-L4 L4-L5 y en tres niveles para un paciente T12-L1 L1-L2 L2-L3; cabe mencionar que en México sólo se utiliza el sistema dinámico en un nivel y los niveles posteriores con barras rígidas.

Resultados

En los 32 casos intervenidos con instrumentación transpedicular dinámica con sistema S14 (B-FUS) en columna al realizar la evaluación del dolor mediante la escala de EVA durante el prequirúrgico, encontramos un promedio de 6.68 puntos con un rango de seis a nueve puntos entre los pacientes, al momento de efectuar la revisión en el postquirúrgico a los tres meses, se encontró un promedio de 1.46 puntos con rango de uno a tres puntos.

Asimismo se observaron las siguientes complicaciones:

• Paciente femenino de 28 años de edad con diagnóstico de discopatía lumbar L5-S1. Con un peso inicial de 86 kg y un aumento de 9 kilogramos en el transcurso de un mes. Presenta pérdida del plano de sustentación con mecanismo de lesión secundario a contusión directa en región sacra. Acude a valoración donde mediante radiografías se documenta una ruptura de tornillo sacro posterior. Se decide manejar de manera conservadora ante la ausencia de sintomatología asociada a la complicación. Actualmente se encuentra sólo en observación sin mostrar sintomatología radicular o datos de inestabilidad.

• Masculino de 55 años con diagnóstico de inestabilidad lumbar L5-S1. Se realiza estabilización dinámica L4-L5 y L5-S1. En 11 meses posteriores al procedimiento quirúrgico presenta herniación L3-L4, por lo que es reintervenido quirúrgicamente realizando disectomía L3-L4, además de la colocación de espaciador interespinoso sin modificaciones a la estabilización dinámica.

• Asimismo, se presentaron tres casos de infección de herida quirúrgica en el postquirúrgico mediato que remitieron de forma satisfactoria con antibioticoterapia, manteniendo el sistema de fijación in situ y sin mostrar posteriores datos de proceso infeccioso de novo o reactivación del proceso previamente controlado, por lo que se considera no está asociada con el material de fijación.

Discusión

El paciente con diagnóstico de enfermedad degenerativa de la columna lumbar representa un reto para el cirujano de columna actual, los diversos métodos de tratamientos en estos desórdenes degenerativos están enfocados a la estabilización del segmento afectado y disminución de los síntomas.²⁰,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹,³²,³³ La queja constante del cirujano, según los reportes en la literatura, mencionan que el riesgo de realizar una artrodesis temprana en pacientes de este grupo poblacional condena al segmento adyacente a sufrir cambios degenerativos precoces derivados de las alteraciones en la biomecánica normal de la columna. Aunque las diversas opciones de estabilización dinámica para columna lumbar han demostrado ser eficaces en la disminución del riesgo de desarrollar esta complicación, aún no terminan por establecer una pauta terapéutica estandarizada para el tratamiento adecuado de este tipo de lesiones.

El sistema S14 (B-FUS) como tratamiento para la enfermedad degenerativa de la columna lumbar ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz cuando se trata de disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad del disco adyacente. En nuestra experiencia, consideramos que mientras se realice un pesquisaje adecuado de los pacientes así como el apego apropiado a la técnica quirúrgica y las indicaciones para su realización, representa una excelente opción en el tratamiento de esta patología de relevante prevalencia en pro de disminuir los riesgos derivados de un tratamiento quirúrgico con artrodesis rígida. Asimismo, es de suma importancia la valoración periódica del paciente postoperado y vigilar la desaparición o en su defecto la disminución de los factores de riesgo que pudieran llevar al fracaso de la terapéutica quirúrgica empleada en este tipo de pacientes. Del mismo modo, consideramos que se requieren más estudios aleatorizados y multicéntricos que valoren la eficacia de los sistemas emergentes enfocados al tratamiento quirúrgico de la patología degenerativa lumbar.