Introducción

La espondilolistesis se genera por un movimiento excesivo de una vértebra sobre otra.^{(1),(2),(3),(4),(5)} La afección a nivel de L4-L5 es la más frecuente en la espondilolistesis degenerativa.^{(6),(7),(8),(9)} La afección de L5-S1 se observa con mayor frecuencia como espondilolistesis ístmica.^{(10),(11),(12)} La incidencia de la espondilolistesis degenerativa es de 8.7%^(13),(14) en la población general. Se presenta principalmente en mayores de 50 años. ^{(15),(16),(17)} Este tipo se debe a un daño en diversas estructuras como los cambios de osteoartrosis en las facetas articulares, disrupción de las fibras de colágeno en el anillo fibroso del disco intervertebral, hipertrofia del ligamento amarillo y esclerosis subcondral.^{(18),(19),(20),(21),(22)}

Los criterios clínicos para el diagnóstico de la espondilolistesis no están claramente definidos.⁽²³⁾ El cuadro más característico son episodios repetitivos de dolor lumbar posterior a estrés mecánico, principalmente a la flexión.^{(24),(25),(26)} A menudo los pacientes presentan claudicación neurogénica, radiculopatía y alteración vesicorrectal en grados severos y requieren tratamiento quirúrgico hasta en 4%.^{(27),(28),(29)}

Las radiografías son el método más utilizado para el diagnóstico.⁽³⁰⁾ Los estudios iniciales son radiografía AP, lateral y con maniobras de flexión y extensión. La espondilolistesis se define radiográficamente como una rotación sagital > 10^o y una traslación sagital > 4 mm.^{(31),(32),(33)}

La clasificación de Meyerding se utiliza para estadificar la espondilolistesis. Grado I 25% de deslizamiento, grado II 25-50% de deslizamiento, grado III 50% de deslizamiento y grado IV 100% de deslizamiento o mayor.^{(34),(35),(36)}

El manejo quirúrgico de los pacientes con sobrepeso y obesidad no está contraindicado en la inestabilidad de columna lumbar al existir un compromiso radicular. Sin embargo, la morfología física de estos pacientes se ha asociado a un mayor número de complicaciones postquirúrgicas y dificultad perioperatoria. Asimismo, se ha observado una mala recuperación postquirúrgica y persistencia de la sintomatología.³⁴

Métodos

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de espondilolistesis a los cuales se les realizó una fijación transpedicular, artrodesis posterolateral y/o descompresión de 2010 a 2013 con un año mínimo de seguimiento. Todos los pacientes fueron clasificados según su índice de masa corporal (IMC) acorde a la clasificación internacional de la OMS en obesidad > 30 y no obesos > 30. Se tomaron radiografías para medir el grado de espondilolistesis de acuerdo con la clasificación de Meyerding y se aplicó un cuestionario para medir la discapacidad evaluada con la escala de Oswestry de forma prequirúrgica.

Todos los pacientes presentaron dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía de al menos seis meses de evolución. A todos se les sometió a cirugía abierta vía posterior con fijación transpedicular y artrodesis posterolateral con injerto heterólogo, a los pacientes con radiculopatía se les realizó además liberación del segmento afectado.

Se les dio seguimiento a las tres semanas, tres meses, seis meses y al año de tratamiento, en este último se les aplicó el cuestionario de evaluación Oswestry.

Resultados

Se incluyeron 46 pacientes, 26 mujeres y 20 hombres con diagnóstico de espondilolistesis degenerativa con canal lumbar estrecho. Con edad promedio de 58.9 años. Las características demográficas del estudio se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1: Características de la población. 

El promedio del índice de discapacidad de Oswestry prequirúrgico en los pacientes no obesos fue 41.04 (± 14.15) puntos y en los pacientes obesos 46.84 (± 17.75) puntos. El promedio del índice de discapacidad de Oswestry post­quirúrgico al año de seguimiento en los pacientes no obesos fue 12.30 (± 11.81) y en los pacientes obesos 23.84 (± 13.27). El cambio de discapacidad de Oswestry observó una diferencia de 28.74 en pacientes no obesos contra 23 de los obesos con una p < 0.001. Los pacientes en su evaluación prequirúrgica no mostraron diferencias significativas según la escala de discapacidad de Oswestry, a diferencia del post­quirúrgico en el que los pacientes obesos tuvieron mayor limitación con base en la misma escala (Tabla 2).

Tabla 2: Diferencia en discapacidad medida en Oswestry entre grupos de acuerdo con el IMC. 

La correlación entre el IMC y el grado de desplazamiento vertebral medido por la clasificación de Meyerding y de Born no mostró significancia estadística. Se midió también la correlación de diversos factores incluyendo edad, IMC, desplazamiento vertebral medido en mm y el Oswestry (Tabla 3). No se encontró correlación entre el IMC, el grado de desplazamiento vertebral y la edad. Se observó una correlación en la mejoría clínica medida con la escala de discapacidad de Oswestry entre el pre- y postquirúrgico, a mayor escala de Oswestry prequirúrgico fue más significativa la mejoría postquirúrgica (Figura 1).

Tabla 3: Correlación entre diferentes variables y cambio en Oswestry. 

Figura 1: Correlación de Oswestry prequirúrgico y Oswestry postquirúrgico.  

Se presentó < 1% de complicaciones dentro de las cuales fueron un caso de discitis, una paciente con comorbilidad de artritis reumatoide, una fractura de pedículo y una lesión de duramadre. La pérdida sanguínea durante el transquirúrgico fue mayor en pacientes con obesidad que en los no obesos.

Discusión

La obesidad, además de ser un factor de riesgo que incrementa la mortalidad, las enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoartritis, apnea del sueño, depresión, etc., es también un predictor de cronicidad y recurrencia de dolor lumbar por una acelerada degeneración discal y estenosis medular. Situación que se debe al incremento de la compresión mecánica y de la presión sobre estas estructuras.^(37),(38)

En el caso de la espondilolistesis degenerativa, principalmente en la que condiciona un canal lumbar estrecho, se ha descrito una mejoría significativa con el manejo quirúrgico,⁷ según lo describe el estudio principal de columna lumbar de 2005. No obstante, en éste y otros estudios no se toma en consideración el efecto de la obesidad en la evolución.³⁹ En la presente investigación se valoró si la obesidad es factor de riesgo en la severidad de la espondilolistesis así como en la evolución postquirúrgica.

Aunque los resultados muestran mayor beneficio del tratamiento quirúrgico en los pacientes no obesos, sí hay mejoría en los pacientes obesos, por lo que su IMC no debe ser una contraindicación para la intervención quirúrgica. Estos resultados son similares a los reportados en un estudio retrospectivo de Djurasovic et al.⁽⁴⁰⁾ sin mostrar diferencia significativa entre pacientes obesos y no obesos en cuanto al dolor lumbar y miembro pélvico por el formulario SF-36 y Oswestry a dos años de seguimiento. Gepstein et al.⁽⁴¹⁾ por su parte demostraron una reducción similar en el dolor, mejoría de actividades diarias y escala de satisfacción de los obesos y no obesos.

Las complicaciones quirúrgicas son más frecuentes en este tipo de pacientes entre quienes se presentan infecciones, fístula cerebroespinal, trombosis venosa profunda, neumonía, tiempo de intubación prolongado, seudoartrosis, requerimiento transfusional. Andreshak et al.⁽⁴²⁾ no encontraron diferencias significativas entre el grupo de obesos y el grupo control en la pérdida sanguínea, el tiempo quirúrgico, días de estancia intrahospitalaria, complicaciones y evolución funcional. Puede hablarse de los mismos resultados en nuestro trabajo a diferencia de la evolución funcional, la cual fue más limitada en los obesos.

En este estudio se presentaron las siguientes complicaciones: un paciente sufrió lesión de la duramadre (2.1% versus 14% reportado en la bibliografía médica), un paciente con discitis (2.1% versus 5%) y una fractura de pedículo. Asimismo, la necesidad de reemplazo sanguíneo en el transo­peratorio y el postquirúrgico fue de 2.17% en no obesos, 8.6% de los obesos, versus 16 y 13%, respectivamente en la investigación de Rihn JA et al.⁽⁴³⁾ Como se observa, estos resultados no fueron significativos y la evolución de los pacientes fue satisfactoria.

Rihn et al.⁽⁴³⁾ en su estudio de casos y controles anidado en una cohorte en el tratamiento de estenosis lumbar y espondilolistesis degenerativa realizaron una comparación de pacientes con IMC < 30 (373 con estenosis lumbar y 376 con espondilolistesis degenerativa) y con IMC > 30 (261 con estenosis lumbar y 225 con espondilolistesis) en el Departamento de Ortopedia de la Universidad de Jefferson, Filadelfia. Concluyeron que la evolución postquirúrgica de los pacientes obesos y no obsesos fue similar en la remisión de la sintomatología lumbar y radicular a corto plazo. Sin embargo, mostraron mayor frecuencia de infección, así como menor mejoría con base en el cuestionario SF-36 en pacientes obesos a largo plazo, motivo por el cual es frecuente la reintervención quirúrgica. Por todo lo anterior, se considera que el tratamiento conservador no es efectivo en los pacientes obesos con estenosis lumbar o espondilolistesis degenerativa. El presente trabajo confirmó que el tratamiento quirúrgico en el paciente obeso mejora significativamente su evolución clínica, por lo que no contraindicamos la cirugía en este tipo de pacientes.

Conclusiones

No se encontró correlación entre el IMC y el grado de discapacidad funcional.

El grupo de pacientes no obesos presentó una evolución clínica más favorable, el grupo de pacientes con obesidad aunque mostró mejoría postquirúrgica en el Oswestry, ésta fue menor. No hubo cambios entre estos grupos con respecto al tiempo de recuperación postquirúrgica. Los pacientes con los puntajes más altos en la evaluación prequirúrgica presentaron mayor mejoría.