Expansión maxilar y la máscara facial

^{Oppenheim (1994)} propuso por primera vez el avance maxilar en lugar de la inhibición mandibular usando mentoneras y aparatos fijos con ligas para tratar pacientes con clase III, así como ^{Kettle & Burnapp (1955)}, que usaron mentoneras y ligas en pacientes con labio leporino y paladar hendido, pero fue hasta ^{Delaire (1976)} incorporó un soporte para la frente y un arco interlabial para la fijación de elásticos, favoreciendo las investigaciones realizadas por ^{Haas (1970)}, que mencionó que la expansión maxilar junto a la tracción maxilar hace que el maxilar avance y caiga verticalmente, rotando la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, obteniendo un efecto favorable en la corrección tanto esquelética como de tejidos blandos ^{(Ngan & Moon, 2015)}.

Después, Petit realizó algunas modificaciones que cambio el concepto de Delaire al cambiar la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje, así como intensificó la magnitud de la fuerza generada por el aparato, lo que permitió reducir el tiempo de tratamiento ^{(Bishara & Ziaja, 1989)} y ^{(Hernández & Padilla, 2011)}. Luego ^{(McNamara, 1987)}, introdujo el uso de un aparato de expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar, en conjunto al uso de la Máscara en pacientes con deficiencia maxilar, demostrando buenos resultados de compensación y estabilidad ósea.

Independiente del tipo de métodos de expansión que se use para la expansión rápida, sean estos convencionales (hyrax, hass), como los protocolos alternativos de expansión y constricción rápida de la maxila, mostraron resultados con éxito ^{(Liu., et al, 2021)}. Específicamente, los aparatos de expansión comúnmente utilizados en casos de protracción maxilar en edades tempranas son tipo Hyrax o tipo Hass, las cuales están soldados a bandas o incluidos en una férula adherida que tiene 2-3 mm de acrílico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes, permitiendo mayor retención, aumentando también la retención y anclaje de la máscara facial, lo que permite controlar la dimensión vertical durante la expansión ^{(Bishara & Ziaja, 1989)}, ^{(Hernández & Padilla, 2011)}.

Al evaluar los efectos de expansión generados, algunos autores consiguieron determinar que la maxila podría avanzar hacia adelante entre 2 a 4 mm, no en tanto, conforme avanza la edad la fuerza de tracción disminuye, así, algunos trabajos mencionan que la cantidad de movimiento hacia delante de la maxila, está relacionado directamente con la expansión maxilar producida, la que permite a su vez, el aumento de las vías aéreas ^{(Ngan & Moon, 2015)}, así como la desprogramación oclusal posterior y la proclinación de los incisivos superiores. Por consiguiente, el tratamiento de estos pacientes con el uso de máscara facial y expansión, producen el movimiento mesial de los molares, inclinación de los incisivos, rotación mandibular en sentido antihorario y constricción maxilar la cual permite una reconstrucción sutural donde se observa la remodelación esquelética activa, ya que estas suturas circunmaxilares se debilitan y se abren repentinamente ^{(Guatam., et al, 2009)}. Las suturas que se ven afectadas son las suturas frontomaxilar, nasomaxilar, citomático temporal, cigomático maxilar, pterigo palatina, intermaxilar, etmoido maxilar y lacrimo maxilar, mejorando aún más sus resultados al combinarlo con el uso de la máscara facial ^{(Hernández & Padilla, 2011)}.

Es importante mencionar, que si tenemos pacientes que no presenten atresia maxilar, es necesario sí hacer las activaciones de expansión con un protocolo de activación y desactivación del tornillo disyuntor con el objetivo de romper las suturas palatinas, activando 1 mm al día durante 1 semana y luego se desactivará de igual manera 1 mm al día durante la otra semana, repitiendo el proceso por 7 a 9 semanas, así no expandimos de forma excesiva el maxilar, pero si facilitamos su desplazamiento ^{(Escalona., et al, 2011)}.

La máscara de Protracción o de Petit, posee dos superficies de anclaje, en la frente y en el mentón, las cuales se unen por un alambre grueso a nivel de la línea media del paciente, este aparato se activa al aplicar la fuerza ejercida por los elásticos sobre el aparato intraoral, mientras se empuja de forma recíproca la mandíbula y la frente a través del anclaje de la máscara facial ^{(Hernández & Padilla, 2011)}.

Con relación a las fuerzas adecuadas para usar con este tipo de aparatos, los autores recomiendan que esta sea la más baja con la menor duración con el objetivo de producir el mayor movimiento esquelético y menor movimiento dental, así recomiendan que sean fuerzas entre 180 a 800 g por cada lado, con una dirección del vector de fuerza paralelo al plano oclusal o con angulaciones de 20 a 30 grados por debajo del plano oclusal, con un uso de 12 a 14 horas diarias ^{(Escalona., et al, 2011)}. Dentro del mismo contexto, se estudió la dirección de la fuerza aplicada sobre la máscara por un estudio realizado por ^{Keles, et al. (2002)}, donde todos los pacientes fueron tratados con máscara y expansión, la diferencia entre los grupos fue que en el grupo 1 la dirección de la fuerza fue de adelante y hacia abajo con un ángulo de 30° con respecto al plano oclusal y el grupo 2 la fuerza se aplicó 20 mm por encima del plano oclusal, usando en los dos grupos fuerza de tracción de 500gr de fuerza de cada lado con un uso de 16 horas durante los primeros 3 meses y de 12 horas durante los próximos 3 meses, como resultados encontraron que los dos fueron efectivos para la prolongación maxilar; sin embargo, en el grupo 1 la maxila avanzó más hacia adelante con rotación mandibular a diferencia del grupo 2 que no avanzó la mandíbula; los efectos dentales también mostraron variantes en los dos grupos, en el grupo 1 el plano oclusal del maxilar no roto, pero sus incisivos superiores se encontraron inclinados, en comparación al grupo 2 que sí rotó en sentido anti horario.

Varios estudios han investigado los efectos a largo plazo ocasionados por la expansión rápida de la maxila y el uso de la máscara facial, donde encontramos a ^{Westwood., et al. (2003)} que encontraron que los niños que fueron sometidos a este tipo de tratamiento a largo plazo presentaban cambios esqueléticos favorables, incluso en el periodo de estiramiento puberal, por lo que los autores recomiendan una sobre corrección de Clase III a una Clase II para permitir una sobremordida horizontal y vertical positiva a largo plazo. Otro estudio con el mismo protocolo de expansión rápida y uso de máscara en un control postratamiento de 8 años, encontraron que en un 70% de los pacientes se mantuvieron estables; con relación al plano sagital se mantuvo igual con relación al grupo control, pero lo que si cambio fue la altura facial inferior y el plano mandibular que se vieron aumentados en los pacientes control y pacientes que no usaron o hicieron el tratamiento adecuado ^{(Ngan., et al, 1997)}; ^{(Hagg., et al, 2003)}.

Por otro lado, encontramos que los efectos de este aparato se resumen en adelantamiento del maxilar en un 31% (entre 3 a 5 mm), con rotación antihoraria del mismo, rotación abajo y atrás de la mandíbula en un 21%, vestibularización de incisivos superiores en un 28% y lingualización de incisivos inferiores en un 20% ^{(Escalona., et al, 2011)}.

Materiales y métodos

Después de realizar el examen clínico, anamnesis, y análisis del estudio de Ortodoncia, se escogieron 3 pacientes con edades entre 3 a 8 años, que presentaban las siguientes características: dentición decidua y mixta, perfil cóncavo, tipo morfológico mesofacial, deglutición y fonación normal, con buena higiene y respiración bucales, así como clase III esquelética con deficiencia maxilar y mordida cruzada anterior.

Dentro del protocolo a tratar, se realizó en los tres pacientes la instalación de un disyuntor tipo Hass modificado con ganchos a nivel de los caninos, iniciando el tratamiento con 4 activaciones en consultorio y se encaminó a realizar 2 activaciones diarias por alrededor de 2 semanas. A continuación, el disyuntor se inmoviliza y se instala la Máscara de Petit conectado al disyuntor por medio de ligas de elastómero extrabucales hacia los ganchos del disyuntor con 500gr de fuerza a cada lado, con un uso de por lo menos 12 a 14 horas diarias, en donde el uso del mismo será continuo por alrededor de 6 meses y después se cambiará para uso nocturno. Al finalizar el tratamiento, los pacientes presentaron la corrección del problema esquelético, con un obverjet positivo y con una relación adecuada de los maxilares.

Discusión del caso

Según ^{Ngan (2006)} menciona, que debemos tratar a los pacientes Clase III con mordida cruzada anterior lo más temprano posible antes de los 9 años (dentición mixta temprana), para evitar efectos irreversibles de los tejidos blandos o cambios en los tejidos óseos, tratando a los pacientes en la fase de crecimiento. Por otro lado, otros mencionan que la edad no tiene resultados insignificantes en el tratamiento, así como ^{Merwin., et al. (1997)} y ^{Sung., et al. (1998)} que no encontraron resultados significativos en pacientes que usaron la máscara antes o después de los 8 años de edad. En nuestro estudio, los pacientes que fueron seleccionados para presentar estos casos clínicos fueron ya tratados desde su primera consulta cuando diagnosticamos su problema, con el objetivo de tratar lo más pronto posible esta mordida cruzada anterior y así evitar que su crecimiento armónico se vea afectado.

Con relación al tratamiento de usar expansión rápida de la maxila junto con la Macara Facial, observamos muchos autores como ^{(Hass, 1970)}, quien fue quien realizó la expansión rápida de la maxila junto al uso de la Máscara por primera vez, el cual observó mejores resultados de tracción maxilar, así también encontramos a ^{(McNamara, 1987)}, quien aplicó la misma técnica en pacientes con deficiencia maxilar, demostrando buenos resultados de compensación y estabilidad ósea. Otros como ^{Baccetti., et al. (1998)}, también atendieron pacientes de forma temprana, y encontraron los mismos resultados.

Por otro lado, ^{Keles., et at. (2002)} observó es su estudio donde evaluaba que dirección de fuerza era más efectiva para la tracción maxilar, encontró que independiente que esta sea aplicada por encima o por debajo del plano oclusal, los dos efectos fueron efectivos; sin embargo, en el grupo donde la fuerza se aplicó por encima del plano oclusal, la maxila avanzó más hacia adelante con rotación mandibular a diferencia del otro grupo que no avanzo la mandíbula. De acuerdo a estas consecuencias positivas, nuestros pacientes fueron tratados con expansión rápida de la maxila, como primera instancia con 4 activaciones iniciales y 2 activaciones diarias por 7 a 14 días con aparatos fijos en boca sean este tipo Hass o Hyrax. Después de asegurarnos a través de radiografías oclusal superior la abertura de la sutura bipalatina y el espacio en boca entre los dos incisivos centrales, comenzamos el uso de la máscara facial de Petit con un tiempo de 12 a 14 horas días con 500gr de fuerza a cada lado, con una dirección de 30 grados por encima del plano oclusal, con este protocolo observamos que los pacientes consiguieron avanzar la maxila, compensando y mejorando su armonía facial.

Si hablamos sobre los resultados que se puede conseguir con este tipo de protocolos de tratamiento, ^{Ngan & Moon (2015)} determinaron que la maxila podría avanzar hacia adelante entre 2 a 4 mm, no en tanto, conforme avanza la edad, la fuerza de tracción disminuye; otro autor como ^{Lombardo., et al. (2020)} mencionan que la cantidad de movimiento hacia delante de la maxila, está relacionado directamente con la expansión maxilar producida, la que permite a su vez, el aumento de las vías aéreas, así como la desprogramación oclusal posterior y la proclinación de los incisivos superiores; por lo tanto, en nuestro estudio observamos que los pacientes mejoraron su clase molar, la inclinación de lo incisivos no se vio afectada por lo que se permaneció estable, pero si observamos la rotación mandibular con aumento de la altura vertical, mejorando el aspecto facial de los pacientes.

En relación a los efectos a largo plazo en pacientes que fueron sometidos a tratamientos ortopédicos en la dentición mixta, encontramos a ^{Westwood., et al. (2003)} que encontró que los niños que fueron sometidos a este tipo de tratamiento a largo plazo presentaban cambios esqueléticos favorables, incluso en el periodo de estiramiento puberal, por lo que los autores recomendaron una sobre corrección de clase III a una Clase II para permitir una sobremordida horizontal y vertical positiva a largo plazo.

Otro estudio de ^{Hagg, et al. (2003)}, con el mismo protocolo de expansión rápida y uso de máscara en un control postratamiento de 8 años, encontraron que en un 70% de los pacientes se mantuvieron estables, con relación al plano sagital se mantuvo igual con relación al grupo control, pero lo que si cambio fue la altura facial inferior y el plano mandibular que se vieron aumentados en los pacientes control y pacientes que no usaron o hicieron el tratamiento adecuado. En nuestros pacientes al realizar controles post tratamientos de 8, 12 y 24 meses, observamos estabilidad en la expansión maxilar y aumento de la dimensión vertical inferior.

Recomendaciones

En la actualidad, la existencia de los mini-implantes nos permite realizar tratamientos antes limitados, al combinar estos expansores esqueléticos con la protracción maxilar con la mascarilla facial, se observó que la magnitud de protracción fue mucho mayor, casi igual que la conseguida con la expansión quirúrgica; por lo que recomendamos, implementar en nuestros tratamientos, las expansiones rápidas con el uso de mini implantes.