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Introducción
El presente estudio se enmarca en el ámbito de financiación capitativa establecida desde el año 2005 para todos los Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana (España), ya sean de gestión pública o privada (Modelo Alzira). En este sistema de financiación, el Departamento recibe un pago per cápita a modo de prima de seguro en compensación por la prestación de la asistencia sanitaria integral, -primaria y especializada- de los servicios sanitarios públicos, así como por la inversión en nuevas infraestructuras sanitarias, -hospitales y centros de salud1. Además, a efecto de hacer frente a los servicios sanitarios prestados a pacientes que no forman parte de la población protegida cubierta por la prima per cápita, se introduce un sistema de pagos cruzados entre el Departamento y la Conselleria denominado facturación intercentros.
En este marco, regido por el conocido lema de “el dinero sigue al paciente”, la competitividad de un Departamento de Salud frente a otro va a depender de la capacidad de fidelización de la población asignada, a combinar con la atracción de nuevos pacientes, lo que determinará el nivel de ingresos asignado y generado. Para gestionar dicha capacidad de fidelización, la lealtad del paciente se vuelve crítica para la gestión sanitaria y resulta por ello necesario saber a qué factores responde que un paciente sea más o menos leal a su centro.
En el estudio del comportamiento de consumo, se entiende que la lealtad del cliente es un concepto multidimensional que engloba la lealtad cognitiva, afectiva y conativa2. Para este estudio, centraremos nuestro interés en la tercera: la dimensión conativa o conductual de la lealtad. Esta dimensión, más allá de la información (correspondiente a la dimensión cognitiva de la lealtad) y las emociones (relativas a la dimensión afectiva), se basa en el comportamiento de los clientes hacia la organización3 donde, desde una perspectiva relacional, el consumidor manifiesta un interés por mantener la relación en el tiempo4- 5. Desde la gestión de la oferta sanitaria por parte de una organización en un entorno competitivo, son medidas objetivas de esta lealtad conativa la captación, la retención y la deserción de pacientes.
La captación es consecuencia de la implementación de una estrategia ofensiva por parte de la organización6-7en la que busca, de forma proactiva, entablar relaciones con nuevos clientes, ya sean éstos nuevos consumidores que entran a formar parte del mercado o consumidores insatisfechos con la competencia.
La retención responde a un comportamiento efectivo de recompra7,8, suponiendo la consolidación de la relación con el cliente9,10. La retención se configura como una estrategia defensiva de la organización6,7, siendo su objetivo “minimizar la rotación de clientes, o lo que es lo mismo maximizar su retención, protegiéndose de las amenazas competitivas”6.
La deserción conlleva el abandono de la relación con el proveedor del servicio, y en la sanidad tiene una especial repercusión en dos vertientes: la relación médico-paciente y la sostenibilidad económica de la organización. Se hace entonces necesario para la organización conocer las causas que han podido provocar el abandono, ofreciendo la oportunidad de reconducir su estrategia hacia la corrección de las incidencias detectadas11.
En cuanto a las variables analizadas, edad y género, ambas generan obviamente diferencias en el gasto sanitario12, aunque resulta poco habitual estudiar cómo afectan dichos factores (edad y género) a los comportamientos y evaluaciones del paciente. Los resultados hallados son controvertidos y no siempre coincidentes: el efecto del género no es relevante sobre la satisfacción13 y la edad, en cambio, sí influye en las percepciones de satisfacción y lealtad14. Además, son más numerosos los estudios sobre medidas actitudinales, pero es mucha menor la información existente en lo relativo a medidas comportamentales, referidas a comportamientos de lealtad reales (repetición o abandono).
Es por ello que podemos preguntarnos sobre cuáles son los factores que determinan la continuidad en el tiempo de la relación del paciente con el centro hospitalario y, de manera más concreta, en este estudio nos planteamos la siguiente cuestión a investigar: ¿varían estos tipos de comportamientos de lealtad con el género y la edad del paciente? Este trabajo busca arrojar luz sobre esta cuestión, contrastando mediante el uso de datos secundarios (base de datos COMPAS), la dependencia del comportamiento de lealtad del paciente en función de sus características demográficas (edad y género).
Materiales y métodos
Considerando como medidas de la lealtad la captación, deserción y retención de clientes, hemos adaptado estos parámetros al ámbito de la sanidad pública valenciana, mostrando su representación gráfica en la Figura 1.
Cada Departamento de Salud cuenta con una población protegida asignada (A). Asimismo, puede atender a pacientes de otros Departamentos (B) que habrán sido tratados con anterioridad (C) o no (D). Por otro lado, parte de la población protegida del Departamento acudirá a otros Departamentos de Salud a recibir asistencia sanitaria (E).
Fuente: Adaptación de Calero y Gallarza15
Figura 1 Captación, retención y deserción de pacientes entre Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana
En este marco, entendemos la captación (trazo continuo) como la proporción de pacientes atendidos de otros Departamentos, no tratados con anterioridad, en relación a la población protegida del Departamento. Por retención (trazo punteado), consideramos la proporción de pacientes atendidos de otros Departamentos de Salud, tratados con anterioridad, respecto de la población protegida de este Departamento. Por su parte, entendemos por deserción (trazo discontinuo) la proporción de pacientes de la población protegida que son atendidos en un Departamento de Salud al que no estaban asignados. Como puede observarse, estos parámetros se calculan como una proporción respecto a la población asignada. Con ello, pretendemos minimizar el sesgo que supondría el tamaño del hospital, ya que la dotación y la infraestructura normalmente suele ajustarse a la población protegida con que cuenta cada Departamento.
Como anunciábamos en la introducción, el presente trabajo tiene como objetivo general analizar diferencias significativas en el comportamiento de lealtad de los pacientes, atendiendo a diferencias en los sujetos (género y edad).
Metodológicamente, se ha empleado una fuente secundaria que consiste en una base de datos interna de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana denominada COMPAS16. Se trata de una herramienta informática que permite la recogida y el tratamiento de los flujos de pacientes y asistencias entre Departamentos, recogiéndose más de 1 millón de asistencias en el año 2012, y pudiéndose calcular las tasas de captación, retención y deserción de pacientes de cada departamento de salud, tal y como muestra la Figura 1.
Los datos analizados se circunscriben al ámbito de la atención especializada, como servicio sanitario específico, y más concretamente a la hospitalización y la cirugía sin ingreso. Con el propósito de estudiar el comportamiento del paciente basado en la libre elección de centro sanitario, hemos descartado en nuestro análisis las atenciones que tienen que ser realizadas en otros Departamentos de Salud debido a que el Departamento al que pertenece el paciente no cuenta con este servicio. El ámbito geográfico está limitado a los 24 Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana, obviando las asistencias realizadas a pacientes de otras Comunidades Autónomas y países por no tener Departamento asignado en la Comunidad Valenciana.
Para el análisis de dichos datos secundarios, aplicaremos un test de Chi-cuadrada para contrastar la independencia de las variables: las variables independientes corresponden a las características demográficas del paciente (género y edad) y la variable dependiente al comportamiento del paciente (captado o no, retenido o no, desertor o no). Las hipótesis planteadas se detallan a continuación y aparecen en el encabezado de las tablas de resultados (Tablas 1 y 2).
H1: Existen diferencias significativas en función del género en la captación (H.1.1), retención (H.1.2) y deserción (H.1.3) de pacientes
H2: Existen diferencias significativas en función de la edad en la captación (H.2.1), retención (H.2.2) y deserción (H.2.3) de pacientes
Tabla 1 Comportamiento relativo en las tasas de captación, retención y deserción en función del género.
Fuente: Elaboración propia
Resultados
El primer contraste sobre las variables estratégicas de la lealtad conativa (captación, retención y deserción) se ha realizado respecto del género de los pacientes, hallándose diferencias significativas en los tres comportamientos (cf. Tabla 1). Se validan por tanto las hipótesis H.1.1., H.1.2. y H.1.3. (p<0,01)
La captación en los hombres es ligeramente superior a las mujeres (6,4% frente a 6,2%). Sin embargo, una vez captados, la posibilidad de retención de las mujeres es superior a la de los hombres (52,4% frente a 48,3%). En lo que se refiere a la deserción, ésta tiene lugar con una mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (13,2% frente a 13,0%). En consecuencia, existen diferencias significativas en los tres indicadores de comportamiento de lealtad, siendo siempre mayor en las mujeres que en los hombres y siendo la retención más sensible al género comparativamente a los otros indicadores. Estos resultados difieren ligeramente con otros trabajos que no encuentran diferencias según el sexo en la evaluación del servicio sanitario público13 (Mateos et al., 2009), pero referido a la satisfacción percibida y no a la lealtad.
Asimismo, podemos afirmar, aceptando las hipótesis H.2.1., H.2.2. y H.2.3, que existen diferencias significativas en la captación, retención y deserción de los pacientes en función de su edad (cf. Tabla 2).
En relación a la captación (hipótesis H.2.1.), los niños, tanto los menores de 1 año como los de edades comprendidas entre 1 y 14 años, son los más captados (18,5% y 10,1%, respectivamente). Este resultado es especialmente significativo si tenemos en cuenta que se trata de sus familiares los que toman la decisión de dónde ser atendidos. Del mismo modo, observamos cómo la captación se reduce con la edad, siendo los mayores de 64 años el grupo que presenta una menor captación (3,8%). Atendiendo a la retención (hipótesis H.2.2.), la mayor retención de pacientes se da en aquellos niños con edades entre 1 y 14 años (57,9%), así como en los adultos entre 46 y 64 años (56,1%), seguidos de los mayores de 64 (51,6%) y los adultos entre 15 y 45 años (49,8%). En cambio, los menores de un año resultan muy pocos retenidos (4,3%). Respecto de la deserción (hipótesis H.2.3), encontramos cómo, al igual que sucedía con la captación, a menor edad, se da una mayor deserción de pacientes (23,4% en los niños de edades entre 1 y 14 años y 22,2% en los menores de un año). Nuevamente, encontramos que aquellos que muestran en mayor medida este comportamiento son quienes no toman la decisión de dónde ser atendidos. Asimismo, si tenemos en cuenta que los menores de un año presentan una importante captación y deserción, pero una menor retención, podemos entender que con facilidad estos menores serán atendidos en un Departamento de Salud al que no están asignados, pero no continuarán recibiendo asistencia en ese Departamento, sino que volverán a aquel al que están asignados. En cuanto al resto de grupos de edad, de manera progresiva se da una menor deserción, siendo los mayores de 64 años los que más acuden al centro al que están asignados (con una deserción del 8,4%).
Estos resultados relativos al género y la edad refrendan las hipótesis H.1.1. a H.1.3 y y H.2.1. a H.2.3, resaltando el carácter subjetivo de la lealtad y confirman las disparidades en el comportamiento de los pacientes asociadas a su género y edad encontradas por otros autores17-18, así como que estas diferencias no resultan muy abultadas en el caso del género de los pacientes19. Saber qué hombres y mujeres difieren sobre todo en su retención y deserción y que la edad es un factor a considerar en la medición de una relación de continuidad de una familia con un centro sanitario, son resultados relevantes para segmentar y mejorar la satisfacción de los pacientes con el servicio prestado.
Conclusiones
Considerando la utilidad de la lealtad desde una óptica estratégica, se pueden considerar estrategias de marketing ofensiva (captación) y defensiva (retención) como herramientas con las que lograr la lealtad del paciente evitando su pérdida (deserción). El presente trabajo ha planteado el contraste empírico de variaciones en estas tres medidas respecto de los sujetos (según su género y edad), resaltando la importancia de considerar las características personales de los pacientes20, hallando confirmación de las seis hipótesis planteadas.
Estos resultados, aunque circunscritos al caso de la Comunidad Valenciana, nos permiten afirmar a modo de conclusiones y aportaciones de este trabajo que:
El género no influye especialmente en el comportamiento de lealtad del paciente. Se observa una sutil diferencia en género en el caso del comportamiento de retención, siendo la mujer más proclive a ser retenida que el hombre, aspecto que podría justificarse por aspectos ajenos a este estudio como la naturaleza intrínseca del sexo femenino que es más “fiel” a un servicio.
La edad del paciente influye en el comportamiento de lealtad del paciente, resultando llamativo el comportamiento observado en los menores de 15 años, por ser éste el colectivo con una mayor captación, retención y deserción. Este resultado es especialmente significativo si tenemos en cuenta que se trata de un grupo de población que, debido a su corta edad, no toma directamente la decisión de dónde ser atendidos, siendo sus familiares quienes hacen efectiva esta elección de centro sanitario. Asimismo, encontramos que tanto la captación como la deserción se reducen con la edad.
Nuestros resultados se refieren a la lealtad conativa, y se añaden a otros sobre lealtad actitudinal y satisfacción en la línea de la complejidad del comportamiento de elección y continuidad del paciente, que necesita ser por tanto conocido y analizado por el gestor sanitario.
Estos resultados cobran una mayor relevancia desde la perspectiva del establecimiento de pautas para la gestión sanitaria relacionadas con los determinantes del comportamiento de lealtad del paciente. La naturaleza personal y subjetiva del comportamiento de lealtad del paciente resulta esencial de cara a la implementación de estrategias de segmentación, permitiendo a su vez una mayor comprensión del modo en que el paciente evalúa el servicio sanitario.
