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Introducción
Uno de los principales problemas de salud de la población masculina es el cáncer de próstata. En los grupos de bajo y muy bajo riesgo la prostatectomía radical ha demostrado ser una excelente alternativa teniendo tasas elevadas de curación a largo plazo. Un porcentaje muy alto de pacientes con enfermedad órgano-confinada pueden ser curados sí se someten a una prostatectomía radical. Sin embargo, en algunos pacientes aparece el fracaso bioquímico o anatomopatológico. Este último se entiende como la presencia de márgenes quirúrgicos positivos, invasión de las vesículas seminales y/o la extensión extracapsular que en esta pauta indica invasión a vejiga o uretra o, en el caso de haber realizado linfadenectomía, que los ganglios resultaran positivos para enfermedad neoplásica. Mientras que el término fracaso bioquímico se refiere a niveles de antígeno prostático específico (APE) sérico persistente.1 No obstante, de forma global, un 25% de los pacientes intervenidos experimentarán una elevación del APE durante los 10 años de seguimiento.
Para determinar qué pacientes son candidatos a una prostatectomía radical y se beneficiarán con este procedimiento, debe predecirse lo más certeramente posible el estadio patológico.
Existen numerosos nomogramas para predecir el estadio clínico del cáncer de próstata y determinar si este es órgano-confinado.2,3 En términos generales se ha manejado por décadas que la incidencia de afectación ganglionar en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado oscila entre el 2% y 25%.1 El estudio de la afectación linfática y el papel de la linfadenectomía en cáncer de próstata localizado se basan en que el rigor diagnóstico de los métodos de estadificación clínica es insuficiente para fundamentar la indicación de linfadenectomía. Los métodos de imagen (TAC o RMN) pueden ser limitados como detectores de afectación ganglionar microscópica.4,5 Estudios de nueva generación como el PET-PSMA son capaces de identificar enfermedad ganglionar microscópica. El PET-PSMA, recientemente autorizado por la FDA para su uso en el seguimiento y diagnóstico para cáncer de próstata tiene en la actualidad las tasas más altas de detección de enfermedad ganglionar y metastásica. El uso de esta herramienta brinda actualmente información gráfica sobre la localización exacta de los ganglios afectados. La evaluación histológica es el estándar de oro para detectar afectación linfática en pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de próstata clínicamente localizado.
La linfadenectomía puede tener complicaciones agregadas como hemorragia, linfocele, trombosis, lesión nerviosa e infección. La realización de este procedimiento junto con la prostatectomía debe enfocarse en aquellos pacientes que se beneficiarán del pronóstico y de la exéresis de los ganglios regionales.6
Objetivos
Los objetivos del estudio fueron detectar las diferencias a corto plazo en las tasas de recaídas bioquímicas entre pacientes con y sin disección de ganglios linfáticos pélvicos que por nomograma de Partin eran candidatos a linfadenectomía pélvica.
Material y métodos
Se revisaron los registros de 150 casos de prostatectomía radical por cáncer de próstata en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE realizadas del año 2007 al 2019.
Se obtuvo información a partir de los expedientes de los pacientes sometidos a prostatectomía radical en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y de los reportes de histopatología de los productos obtenidos en la prostatectomía radical emitidos por el Servicio de Patología del mismo hospital y del historial de cifras de antígeno prostático durante el seguimiento oncológico.
Se incluyó a pacientes con adenocarcinoma prostático sometidos a prostatectomía radical.
Se analizaron las variables que aparecen a continuación:
Gleason preoperatorio producto de biopsia o tejido prostáticos.
Estadio clínico preoperatorio por tacto rectal (T1-T2).
Cifras de antígeno prostático específico preoperatorio.
Porcentajes del cálculo de nomogramas de Partin (órgano-confinado (OC), extensión extraprostática (EEP), vesículas seminales (VS), nódulos linfáticos (NL)), específicamente NL.
Gleason postoperatorio producto de prostatectomía radical.
Afectación ganglionar histopatológica en caso de haberse realizado.
Antígeno prostático específico nadir postoperatorio.
Antígeno prostático específico postoperatorio que se determinó como recidiva bioquímica.
Tiempo de la prostatectomía radical a la aparición de la recidiva bioquímica en caso de existir.
Se incluyó a pacientes masculinos entre 50 y 75 años con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata por biopsia o resección transuretral de próstata que hubieran sido operados de prostatectomía radical y que el resultado definitivo fuera adenocarcinoma de próstata. Los pacientes debían contar con cifras de APE en los siguientes 12 meses como parte del seguimiento.
Se excluyó a los siguientes pacientes: con metástasis previas a la prostatectomía radical: aquellos que no alcanzaron un nadir de APE por presencia de metástasis ocultas no diagnosticadas previas a la prostatectomía, pacientes con estadios T3 (extensión extracapsular) o mayores y pacientes sin resultado histopatológico definitivo para cáncer de próstata.
Se calculó por nomograma de Partin la probabilidad de invasión a nódulos linfáticos,7 y se seleccionaron todos aquellos con más del 2%. Se dividieron en dos grupos: con linfadenectomía (grupo PLND) u omitido (no-PLND). Se llevó a cabo un análisis de Shapiro-Wilks para comprobar la normalidad de los datos.
Resultados
Se realizó una revisión del 2007 al 2019 de los pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical. Se hallaron un total de 150 pacientes que fueron tratados en nuestra institución, y con seguimiento posterior en la consulta externa. Se excluyeron 41 pacientes en total, 33 de ellos que durante la revisión tenían pérdida de la información, o pérdida del paciente durante el seguimiento, y 8 pacientes más que presentaron diagnóstico de adenocarcinoma prostático por biopsia, pero no en el análisis histopatológico de la pieza producto de la prostatectomía.
Obtuvimos una muestra de 109 pacientes, de los cuales 18 (16.51%) se encontraban entre los 50-59 años, 67 (61.46%) se encontraban entre los 60-69 años y finalmente 24 (22.3%) eran mayores de 70 años. Con un promedio de edad de 64.8 años, una moda de 62 y una media de 65.
De acuerdo con el Gleason obtenido previo a la realización de la prostatectomía radical, por biopsia transrectal de próstata o por el análisis del tejido prostático, se observó que la escala de Gleason predominante para la estadificación del paciente fue: Gleason 6 (3+3) con un total de 51 pacientes (46.87%), seguido por el Gleason 7 (3+4) con un total de 23 (21.10%) y un Gleason 7 (4+3) con un total de 18 (16.51%). El 15.6% restante correspondió a pacientes con suma de Gleason menor a 6 y de alto riesgo (8,9 y 10) (Gráfica 1).
De acuerdo con el puntaje obtenido posterior a la realización de la prostatectomía radical, se observó que la escala predominante para la estadificación del paciente fue: Gleason 7 (4+3) con un total de 35 pacientes (32.14%), seguido por el Gleason 7 (3+4) con un total de 27 (24.77%) y un Gleason 6 (3+3) con un total de 27 (24.77%) (Cuadro 1 y gráfica 2).
Cuadro 1 Porcentaje de puntuación de Gleason postquirúrgica
| Gleason postoperatorio | Número de pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| 3 (2+1) | 1 | 0.91% |
| 4 (2+2) | 1 | 0.91% |
| 5 (3+2) | 1 | 0.91% |
| 6 (3+3) | 27 | 24.77% |
| 7 (3+4) | 27 | 24.77% |
| 7 (4+3) | 35 | 32.14% |
| 8 (4+4) | 10 | 9.19% |
| 9 y 10 | 7 | 6.40% |
| Total | 109 | 100% |
En los hallazgos del tacto rectal para estatificación clínica se observó que el estadio T1C predominó con un total de 64 pacientes (58.71%) seguido por el estadio T2A con un total de 31 pacientes (28.44%) (Gráfica 3).
Con respecto a los niveles de antígeno prostático se observó que el promedio de los niveles prequirúrgicos fue de 13.81 ng/dl, la mediana fue de 9.74 ng/dl, y la moda fue de 9.33 ng/dl. Una vez obtenidos los parámetros necesarios (puntaje de Gleason, APE sérico y estadio clínico) se calculó el involucro de nódulos linfáticos por nomograma de Partin.7
De acuerdo con la cantidad de linfadenectomías pélvicas realizadas, se encontraron un total de 57 linfadenectomías pélvicas en 109 prostatectomías radicales realizadas, independientemente si el involucro de los nódulos linfáticos era mayor, menor o igual al 2%, de las cuales 9 (15.7%) fueron positivas (cuadro 2)
Cuadro 2 Total de linfadenectomías realizadas
| Linfadenectomía | Número de pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Positivas | 9 | 15.70% |
| Negativas | 48 | 84.30% |
| Total | 57 | 100% |
De acuerdo con el cálculo del porcentaje de involucro de nódulos linfáticos por nomograma de Partin, solo aquellos con un involucro calculado >2% eran candidatos a linfadenectomía pélvica.7
Del total de pacientes analizados, 44 pacientes (40.36%) eran candidatos para realización de linfadenectomía pélvica por tener un porcentaje de afectación ganglionar por nomograma mayor a 2%. De ese grupo de candidatos, en 20 pacientes (45.5%) se omitió la linfadenectomía pélvica durante la prostatectomía radical, mientras que a 24 pacientes (54.5%) si se les realizó. De estos 24, 6 fueron positivas a metástasis ganglionares (25%) (Cuadro 3 y gráfica 4)
Cuadro 3 Pacientes candidatos a linfadenectomía pélvica por nomograma de Partin
| Linfadenectomía | Número de pacientes | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sin Realizar | 20 | 45.50% |
| Realizadas | 24 | 54.50% |
| Positivas | 6 | 25% |
| Negativas | 18 | 75% |
| Total | 44 | 100% |
Observamos que un total de 51 pacientes (46.7%) del total de 109 prostatectomías radicales realizadas, presentaron recidiva bioquímica. Del total de estos, (51/100%), 6 (11.7%) tuvieron resultado con ganglios positivos en la linfadenectomía pélvica.
Del grupo de 24 pacientes candidatos a linfadenectomía pélvica, 12 (50%) pertenecientes al grupo a quienes sí se les realizó dicho procedimiento, presentaron recidiva bioquímica, mientras que solo 7 (35%) del grupo de 20 a quienes no se les realizó linfadenectomía presentaron recidiva bioquímica (Gráfica 5).
Mediante una correlación de Spearman y con una p>0.01, se comprobó que no existe una relación entre NL mayor a 2% por nomograma de Partin que eran candidatos a disección de ganglios y la aparición de recidiva bioquímica.
Se realizó análisis de Kruskal-Wallis para comprobar si existía alguna relación entre la estadificación clínica por tacto rectal (TC) y la recidiva bioquímica de los pacientes (APE RB). Se obtuvo una p=0.63, lo cual nos indica que no existe diferencias significativas entre ambos grupos. (Cuadro 5).
Cuadro 5 Simplificación de datos y análisis estadístico
| Datos usados | Prueba | P | |
| Relación entre los candidatos a linfadenectomía pélvica que no se les realizó disección ganglionar y la recidiva bioquímica | Correlación de Spearman | p>0.01 p 0.11 | NS |
| Relación entre los candidatos a linfadenectomía pélvica que no se les realizó disección ganglionar y la recidiva bioquímica | Mann-Whitney | p>0.01 p 0.80 | NS |
| Recidiva bioquímica en relación con la estadificación clínica por tacto rectal | Kruskal-Wallis | p>0.01 p 0.63 | NS |
| Recidiva bioquímica en relación con cifras de antígeno prostático prequirúrgico. | Correlación de Spearman | p>0.01 p 0.15 | NS |
| Recidiva bioquímica en relación con el Gleason postquirúrgico obtenido | Correlación de Spearman | p>0.01 p 0.06 | NS |
*Las pruebas realizadas fueron no paramétricas debido que alguna de las variables analizadas no presentaba distribución normal y el valor de p fue menor al valor de significancia (p=0.01)
Los resultados sugieren que la omisión de la linfadenectomía pélvica en pacientes con porcentaje del 2% o mayor no tendrá ningún efecto sobre los criterios de valoración significativos para presentar recidiva bioquímica después de la prostatectomía radical.
Discusión
La linfadenectomía es el método de elección en la valoración linfática en pacientes diagnosticados con cáncer de próstata. El primer reto es predecir el riesgo de afectación linfática entre los cuales el más usado era anteriormente el nomograma de Partin.
Durante décadas, los urólogos de todo el mundo han confiado en las tablas para asesorar antes de la operación y para la planificación quirúrgica al aconsejar a los pacientes sobre el pronóstico de su enfermedad. Su uso ayuda a determinar quién se beneficiaría de la extirpación de los ganglios linfáticos durante la prostatectomía radical.2
Las tablas de Partin utilizan las características clínicas del cáncer de próstata (puntaje de Gleason, APE sérico y estadio clínico) para predecir si el tumor se limitará a la próstata.3 Las tablas se basan en la experiencia acumulada de los urólogos que realizan prostatectomía radical en el James Buchanan Brady Urological Institute.
Desde que se introdujo el examen de APE a principios de la década de 1990, la extensión de la enfermedad en hombres con cáncer de próstata ha cambiado lentamente con el tiempo. Además, los cambios sutiles en el sistema de puntuación de Gleason han hecho que el sistema sea más preciso, teniendo actualizaciones posteriores en 1997 y 2001, tomando en cuenta todas las variaciones y hallazgos con respecto a la enfermedad.3
A principios del 2012 se realizaron modificaciones en las tablas de Partin a partir de un estudio de 5629 hombres que se sometieron a prostatectomía radical y linfadenectomía, en el Hospital Johns Hopkins entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de julio de 2011.7
De acuerdo con Partin, califican como pacientes de bajo riesgo, y por tanto susceptibles de no realizar linfadenectomía, a aquellos con un porcentaje de afectación ganglionar entre 0-2%. La linfadenectomía solo está indicada sí hay riesgo de afectación y si la afectación determina o condiciona el tratamiento o influye en la supervivencia.8
En un estudio que analizó que tan confiables o acertadas eran estas tablas se encontró que el Gleason 8-10 es el único factor de influencia independiente. El APE es influyente en valores elevados (>10 ng/ml) y en valores poco habituales en pacientes incluidos en prostatectomía radical.9 La conclusión a la que llegaron es que el nomograma es muy ajustado en riesgo menor del 2%; infravalora entre 2-5% y sobrevalora por encima del 15%. Con el nomograma se busca evitar la linfadenectomía en el 62% de los pacientes con un 86% de estadificación correcta.
En el último estudio de validación de las tablas de Partin, 73 % de los pacientes tenía enfermedad órgano-confinada (OC), el 23% tenía enfermedad extraprostática (EPE), el 3 % tenía invasión a vesículas seminales (SV) pero no nódulos linfáticos (NL) positivos, y el 1% tenía enfermedad con NL positivos. En comparación con el nomograma de Partin anterior, no hubo cambios en la distribución del estado patológico. El riesgo de enfermedad ganglionar positiva fue significativamente mayor para los tumores con biopsia Gleason 9-10 que Gleason 8 (OR 3.2; IC 95% 1.3-7.6).6
El análisis demostró que la mayoría de los hombres con enfermedad de Gleason 3+3 y muchos con Gleason 3+4 no requieren extirpación de ganglios linfáticos pélvicos durante la prostatectomía radical. Además, tradicionalmente los hombres con enfermedad de Gleason 8, 9 o 10 se han considerado de alto riesgo, aunque en recientes estudios la enfermedad de Gleason 8 tiene una extensión tumoral similar a la de Gleason 4+3.6
De acuerdo con las guías europeas de la Asociación Europea de Urología, la linfadenectomía extendida debe realizarse en pacientes con cáncer de riesgo intermedio sí el riesgo de ganglios positivos supera el 5%, o 7% si se utiliza el nomograma propuesto por Gandaglia et al., que incorpora biopsias guiadas por RMN.10
Otros nomogramas han sido utilizados para el cálculo del riesgo de involucro ganglionar como el de Briganti, la fórmula Roach y el propuesto por el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Todos ellos han mostrado similar eficacia en la predicción de afectación ganglionar. Todos coinciden en un valor del 5% o mayor para llevar a cabo la linfadenectomía pélvica.10-16
De acuerdo con un nomograma actualizado en hombres a quienes se les practica biopsia guiada por RMN, la linfadenectomía se puede omitir en aquellos que muestren menos del 7% de afectación, lo que resultaría en perder solo al 1.5% de pacientes con invasión ganglionar. Este nomograma y la cifra del 7% es sugerido exclusivamente en pacientes con biopsias guiadas por RMN.17,18
El éxito y verdadero potencial curativo que tiene la prostatectomía radical durante el seguimiento dependerá directamente del valor de APE. El valor de APE se ha asociado con un mayor riesgo de progresión clínica y, por lo tanto, el valor como punto de corte para una recidiva bioquímica es de 0.2 ng/ml.19
En cuanto al término de recidiva bioquímica, este se determina tras la prostatectomía. Esto ocurre durante el seguimiento, después de que el paciente lograra alcanzar el nadir y posteriormente presenta un aumento del APE. Los pacientes que presentan una recidiva bioquímica tras la prostatectomía radical se clasifican en 3 grupos:20 Aquellos cuyos niveles de APE no disminuyen hasta niveles indetectables tras la prostatectomía radical (enfermedad persistente); aquellos que presentan un APE indetectable tras la prostatectomía radical y un APE posterior detectable que aumenta en dos o más determinaciones por arriba de 0.2 ng/ml; por último, los casos específicos en los niveles persistentes pero bajos de APE que se atribuyen a un metabolismo del APE lento o de tejido residual benigno.21
Es importante diferenciar entre una recidiva clínica (demostrada por estudios de imagen con evidencia de progresión de la enfermedad o metástasis a distancia) con el fallo del tratamiento con la demostración de una recidiva local (tacto rectal y biopsia) ya que ambas pueden llevar a un aumento del APE (recidiva bioquímica).
Si bien la utilidad del APE en el seguimiento está clara, la relación con la recidiva clínica y la mortalidad cáncer específica todavía continúa sin tener explicación, ya que muchos pacientes con elevación del APE durante el seguimiento permanecerán libres de recidiva clínica sin ningún tratamiento adicional.19
La presencia de afectación ganglionar en un paciente diagnosticado de adenocarcinoma de próstata clínicamente localizado modifica su pronóstico.22,23 El 39% de los pacientes con un solo ganglio afectado están libres de enfermedad a 45 meses, pero solo el 10% si afecta a más de uno.21 Globalmente el efecto terapéutico beneficioso de la linfadenectomía sistemática es muy limitado.
En un estudio prospectivo no aleatorizado en pacientes de bajo riesgo a los que se realizaba linfadenectomía con una mediana de seguimiento de 60 meses, este procedimiento no modificaba el riesgo de progresión bioquímica.24,25 Estos hechos se confirman en otros trabajos,26,27 en que el porcentaje de afectación inferior al 10% no tenía una relación directa con la progresión bioquímica.
La extensión de la disección linfática tampoco parece influir en el pronóstico. La media es de 11, el número de ganglios extraídos no modificaba el pronóstico.28,29 En otro estudio en el que participaron más de 5000 pacientes, fracasaron en demostrar que la extensión de la linfadenectomía mejora la tasa de progresión bioquímica.30
Conclusiones
Aunque sabemos que la posibilidad de recurrencia bioquímica está dada por factores adicionales como estadio clínico, Gleason, márgenes positivos y extensión extracapsular; en nuestro estudio la linfadenectomía por sí sola no modificó el riesgo de recidiva bioquímica de manera significativa.
Nuestros resultados coinciden con lo reportado en la literatura,6,9 con lo cual concluimos que la linfadenectomía pélvica deberá realizarse en pacientes con un porcentaje de afectación estimada mayor al 2%. Se han propuesto distintos puntos de corte y nosotros coincidimos con otros estudios en ampliar el porcentaje a más del 2%, sugiriendo un valor de cohorte cercano al 10%.
Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para evaluar con mayor precisión el punto de corte más sensible en el cuál exista un impacto real en la recidiva bioquímica.
