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Introducción
La bibliografía sobre la incontinencia urinaria, aunque inicialmente escasa en relación con otros padecimientos urológicos, se remonta a épocas remotas. De esta manera los primeros escritos conocidos (manuscritos sumerios 2.000 a.C; el papiro de Edwin Smith y el papiro de Ebers aprox 1.500 a.C.) ya establecen relaciones entre la incontinencia urinaria, la lesión medular y la disfunción de las vías urinarias inferiores; y ensayan los primeros tratamientos rudimentarios para la patología.1
La descripción de la Teoría Integral de la Incontinencia Urinaria Femenina (Petros & Ulmsten, 1990) dio lugar al desarrollo del sling mediouretral;2 de abordaje retropúbico inicialmente, el cual dio lugar al desarrollo del abordaje transobturatriz (Delorne, 2001) con el afán de buscar una técnica más segura y menos invasiva que obviara el paso a ciegas de una aguja a través del espacio retro púbico.3 Dicha técnica quirúrgica se instaló rápidamente como una opción segura y efectiva, con óptimos resultados funcionales y baja tasa de complicaciones.
Finalmente, se desarrolló un sling mediouretral TOT reajustable, lo que permitió la posibilidad de reacomodar en un segundo tiempo quirúrgico, con anestesia local, la malla sintética si los resultados funcionales no hubieran sido los esperados.
El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia de obstrucción miccional postquirúrgica en nuestra institución, la tasa de éxito del procedimiento, y si el reajuste postquirúrgico del sling TOT para IOE femenina está directamente relacionado con el desarrollo de disfunción miccional y de complicaciones postquirúrgicas tales como erosión de malla, dolor localizado o reflejo e insatisfacción con las columnas de silicona del sling.
Materiales y metodos
Se realizó un análisis retrospectivo comparativo entre 2006 y 2016 de todas las pacientes sometidas a colocación de sling TOT reajustable Safyre T Plus® (Promedon, Córdoba, Argentina) y se analizaron como subgrupo aquellas donde se hubiese realizado un reajuste de sling como segundo procedimiento.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes sometidas a colocación de sling TOT sin tratamiento quirúrgico previo de IOE y sin necesidad de tratamiento de prolapso urogenital.
Fueron excluidas aquellas pacientes donde se colocó concomitantemente malla para prolapso urogenital, con colocación de otro modelo y/o marca de sling y/o sin óptimo seguimiento posterior.
El análisis incluyó: edad de la paciente, uroflujometria postquirurgica, presencia de reajuste de sling, erosión de malla, complicaciones relacionadas con extremos distales de protesis, desarrollo de obstrucción miccional postquirgica, y éxito funcional de la cirugía.
Los criterios para el diagnóstico de obstrucción miccional fueron clínicos (desarrollo de síntomas irritativos, o empeoramiento síntomas previos) y/o uroflujometricos (Qmax <15ml/s y/o RPM elevado con volumen premiccional > 200ml, en presencia de curva con trazado patologico).4
Fueron realizados análisis descriptivos a todas las variables observadas, mediante el uso de tablas.
A los fines de estudiar la posible asociación entre el reajuste postquirúrgico del sling TOT y el desarrollo de disfunción miccional y de complicaciones postquirúrgicas, se realizaron análisis Chi Cuadrado de independencia con el programa informatico estadistico Infostat® (UNC, Córdoba, Argentina). En todos los casos el nivel de significación fue del 5%.
Resultados
Entre enero de 2006 y diciembre de 2016, se realizaron en nuestra institución 126 colocaciones de sling TOT para incontinencia femenina, de los cuales, 70 pacientes cumplieron los criterios de inclusión.
La colocación se realizó según la técnica descripta por Palma bajo anestesia raquídea, alta institucional aproximadamente a las 8 horas con sonda vesical y tapón vaginal, retirados al día siguiente. Control clínico y uroflujometrico postquirurgico al día 1, 30 y 180.5
La tasa de éxito original fue del 84.3%, y la tasa de obstrucción postquirúrgica fue del 22.8%. (Tabla 1)
Tabla 1
| n = 70 | ||
| Edad (años) | 54.5 (30-78) | |
| Resultado funcional | ||
| Éxito | 84.3% (59) | |
| Fracaso | 15.7% (11) | |
| Obstrucción PQ | 22.8% (16/70) | |
| 1. Sintomatología | 11 | |
| 2. Uroflujometría | 5 | |
| Erosión vagina | 5.7% (4/70) | |
| Erosión vejiga | 2.8% (2/70) | |
| Dolor pelviano | 8.5% (6/70) | |
| Insatisfacción columnas silicona | 14.2% (10/70) | |
En un segundo tiempo quirúrgico, a 11 (15.7%) de las pacientes con colocación de sling TOT se les realizó reajuste de prótesis por persistencia de IOE, donde la tasa de éxito global post reajustes ascendió hasta el 92.8%, con una tasa de obstrucción post reajuste del 28.5%.
El reajuste se realizó bajo anestesia local con lidocaína 2% sin epinefrina (Fig. 1, 2 y 3).
Figura 1 Identificacion de cicatriz de cirugía previa (en linea de puntos), palpación de columna de silicona y anestesia local con lidocaina 2%
No existieron diferencias en el desarrollo de obstrucción postmiccional entre las pacientes reajustadas y el grupo control (Chi Cuadrado=1.48; p=0.2368).
Se encontró una asociación significativa entre el reajuste y el desarrollo de dolor pelviano (36% vs 10%, p=0.02), y no hubo diferencias entre los grupos en el desarrollo de erosión a vagina (p=0.78), erosión a vejiga (p=0.39) e insatisfacción con las columnas de silicona distales de la malla (p=0.9). (Tabla 2)
Discusión
En los últimos 20 años ha habido un crecimiento en la búsqueda de procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento quirúrgico de la IOE, lo cual ha permitido la reducción drástica de complicaciones postquirúrgicas, junto con la elevación del éxito funcional de estos procedimientos. No obstante, alrededor del 20% de las pacientes sometidas a una colocación de MUS (sling de uretral media, por sus siglas en inglés) sufren de persistencia o recurrencia de incontinencia urinaria.6,7 Por otro lado entre 0-38% de las pacientes pueden desarrollar obstrucción miccional postquirúrgica.8
Es importante aclarar que actualmente no existe consenso sobre la definición de obstrucción miccional femenina postquirúrgica, estableciendo múltiples autores sus métodos diagnósticos (uroflujometria, estudios flujo/presión, cistouretrografia). Por ello, las tasas reportadas en la literatura varían enormemente entre autores.
También es cierto que solo un porcentaje de las pacientes definidas urodinámicamente como “obstruidas” tendrán sintomatología; por lo cual la estimación clínica de esta patología subestima la realidad. Por otra parte, la realización protocolar de la urodinamia en el control postquirurgico no está aceptada globalmente, sino reservada para casos particulares.9
En este trabajo, siguiendo con la recomendación de mantener un alto índice de sospecha, fueron consideradas obstruidas todas las pacientes con sintomatología urinaria persistente en el tiempo sin otra causa demostrable y/o con uroflujometrías con trazado patológico; a ello se atribuye la alta tasa de obstrucción postquirúrgica de la muestra en estudio.
En el grupo de trabajo de Palma PCR et al., en 2004, quienes desarrollaron en sling Safyre, se presentan resultados comparables a nuestra población.
Los síntomas irritativos sumados a las retenciones de orina, describen como obstruidas al 30% de las pacientes (26 con síntomas irritativos y 4 con retención urinaria).
El fracaso terapéutico por persistencia de la IOE fue de 6 pacientes, las cuales se sometieron a reajuste de sling, con éxito en 4 pacientes (80% vs 92.8% en nuestra población).10
Fuera de los trabajos de Palma, en el resto de la literatura disponible respecto a slings reajustables no se describen de modo claro y sincero las complicaciones quirúrgicas. A modo de ejemplo, en la publicación de Salzedas Tanuri AL et al., se describe que solo una paciente desarrolló urgencia miccional luego de la colocación de un sling reajustable TOT (5% vs 22% en nuestra población), pero comenta que cierta parte de la población recibió antibioticoterapia por infecciones urinarias de nuevo, lo cual en nuestro trabajo interpretamos como indicador de obstrucción vesical. Además, se describe un 15% de pacientes que manifestaron dolor pelviano (vs 8:5% en nuestra población).11
Los sling reajustables son opciones razonables que permiten evitar el tratamiento posterior de estas dos complicaciones gracias a la posibilidad de modificar en corto, mediano y largo plazo la tensión de la malla sintética. La contraparte del ajuste de una prótesis está representada por la necesidad de que la malla presente un extremo lateral al anclaje obturador de una longitud importante, que le permita al cirujano agregar tensión a una estructura fijada previamente, y la injuria a los tejidos circundantes al cuerpo de la malla, y al músculo obturador por el desplazamiento de las estructuras previamente fijadas.
Si bien su utilidad es puesta en tela de juicio por un gran número de cirujanos, algunos otros, más arriesgados, pregonan la utilización sistemática de estos dispositivos.12
Conclusiones
La colocación del sling mediouretral transobturatriz reajustable, y su posterior reajuste son técnicas efectivas (alto índice de éxito) y seguras (baja tasa de complicaciones) en el tratamiento de la IOE.
La posibilidad de elevar el éxito funcional de una primera cirugía en pocos minutos, con anestesia local, y sin diferencias significativas en la mayoría de las complicaciones analizadas en nuestro trabajo, permiten colocar este procedimiento como un complemento útil para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo, lo que no es posible con los slings convencionales. Por lo tanto, en nuestra experiencia, el reajuste de sling TOT vale la pena como herramienta terapéutica en el tratamiento de la IOE.
