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Introducción
La disfunción del piso pélvico es una patología con una alta prevalencia en el mundo. Entre el 43 a 76% de la población general según un estudio realizado en Korea,1 en el cual evaluaron 10 305 mujeres que presentaban prolapso de órganos genitales; entre esas, el 84% eran mujeres por encima de los 50 años.2 Por otro lado, 2 estudios diferentes realizados en África -uno en Etiopia- evidenciaron que de 3432 mujeres estudiadas, el 20% presentaban algún tipo de prolapso de órganos pélvicos, y el 10% presentaban 2 o más tipos de prolapsos.3 Seguidamente, en Kilimanjaro, Tanzania, de 1 047 mujeres examinadas el 64.6% presentaron prolapsos grado II-IV y el 6.7% fue prolapso severo, el cual descendía 1 cm o más por debajo del himen.4 A pesar de ser una patología con una alta prevalencia, en ocasiones no se logra captar toda la población.
Los prolapsos genitales son una patología de fácil identificación, pero molesta. El método más utilizado para la cuantificación de los prolapsos de órganos genitales es el examen físico, mediante el método POP-Q, el cual se realiza durante la consulta e implica un bajo costo.4 Sin embargo, se necesita de experticia por parte del médico para su realización, es un método incómodo, lo que hace que las pacientes consulten poco, existiendo un subregistro en algunos países. Es por esta razón que se hace necesaria la implementación de imágenes diagnosticas que disminuyan la incomodidad, para así captar tempranamente la población femenina, disminuyendo la recurrencia y las reintervenciones.5
El uso de imágenes diagnósticas mejora la calidad de la cuantificación de los prolapsos de órganos pélvicos.6 Es de gran importancia identificar mediante pruebas imagenológicas las alteraciones del piso pélvico, no solo evidenciando el grado de prolapso al examen físico, sino identificando todas aquellas alteraciones funcionales y estructurales, para así finalmente recurrir al mejor tratamiento y reducir futuras reintervenciones, mejorando la calidad de vida de quienes la padecen.7 Entre los métodos diagnósticos más utilizados se encuentran la ecografía y la resonancia magnética dinámica, técnicas que permiten valorar las estructuras del piso pélvico tanto en reposo como en funcionamiento, además de su ubicación anatómica, teniendo en cuenta los puntos de reparo anatómicos, herramientas valiosas que no solo determinan el grado de prolapso evidenciado al examen físico.1
Teniendo en cuenta lo anterior, la ecografía es un método complementario a la evaluación clínica que resulta de gran ayuda para valorar objetivamente problemas de incontinencia urinaria y prolapso genital. En la actualidad ha demostrado ventajas por su amplia disponibilidad, bajo costo, indoloro, llegándose a considerar como método imagenológico de primera elección, siendo la ecografía transperineal, la técnica más recomendada en los servicios de uro-ginecología.8 Su objetivo principal es evaluar tanto la anatomía, como la reactividad y competencia de los músculos que forman el suelo pélvico y apoyan los órganos urogenitales, determinando la posición y movilidad, cuantificando así prolapsos de los órganos pélvicos, e identificando su causa.6
Adicionalmente, la inclusión pertinente de procedimientos e imágenes con el transductor lineal demuestra con evidencia su utilidad en la evaluación del músculo elevador del ano y del cuerpo perineal. El estudio ecográfico del suelo pélvico requiere el aprovechamiento de los transductores convexo, endovaginal, rectal, lineal y volumétrico que se disponga, para ampliar el campo de aplicación y habilidades diagnósticas del especialista ginecólogo-obstetra en la práctica uroginecológica.8
Dentro de las indicaciones para la realización de la ultrasonografía de piso pélvico se encuentran: infección de vías urinarias a repetición, incontinencia de urgencia y esfuerzo, síndrome de vejiga dolorosa, disuria persistente, tenesmo rectal, estreñimiento crónico, incontinencia fecal, dolor pélvico vaginal, leucorrea o genitorragia posterior a cirugía del piso pélvico.9
Por otro lado, la resonancia magnética dinámica es una excelente herramienta para la evaluación de los trastornos funcionales, superando otros métodos complementarios en el estudio de esta patología. Aunque se conoce que la evaluación de las lesiones perineales y del piso pélvico son evidenciadas por el examen físico, la complejidad de esta región anatómica y la necesidad de obtener mejores resultados al momento de la evaluación, ya sea para la identificación de la localización de la lesión o el compromiso adyacente, así como valorar el mejor tratamiento quirúrgico, han llevado a que sea de gran utilidad el uso de imágenes obtenidas mediante este método diagnóstico.5
De tal manera que el objetivo del presente estudio fue determinar el rendimiento diagnóstico de los estudios radiológicos (Resonancia magnética y ultrasonografía 2D/3D) comparado con el POP-Q para la identificación de los prolapsos genitales. Igualmente, estimar la correlación entre cada una de las líneas de referencia en RMD y ultrasonografía (PCL, MPL, LINEA H) frente a la medición por POP-Q.
Metodología
Se siguió la estructura propuesta por la colaboración Cochrane para la realización de revisiones sistemáticas de estudios de validez diagnóstica como se presenta a continuación.
Criterios de inclusión
Tipos de estudios: Se incluyeron experimentos clínicos; estudios de corte transversal; estudios de casos y controles y estudios de cohortes.
Participantes: Mujeres de cualquier edad con sospecha de prolapso de órganos pélvicos, síntomas comprometidos como: síntomas miccionales irritativos, dispareunia, dolor pélvico crónico, incontinencia fecal y urinaria. Pacientes quien, a pesar de una intervención quirúrgica, presentan nuevamente prolapso.
Pruebas a evaluar: Resonancia magnética nuclear y ultrasonografía 2D y 3D.
Bases de Datos
Se realizó una estrategia de búsqueda en cada una de las siguientes bases de datos: MEDLINE a través de Ovid, EMBASE, Centro de Registros Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL), LILACS, desde sus inicios hasta la fecha actual (Apéndice 1).
Otros Recursos
Se realizó la búsqueda de estudios adicionales en las listas de referencias de los artículos seleccionados y se contactaron autores de artículos publicados y no publicados, además de opinión de expertos y conferencias. Los resultados de las búsquedas se verificaron con el fin de eliminar los duplicados. No hubo restricciones en el lenguaje. Adicionalmente se buscó en Google Scholar, ClinicalTrials.gov, Open Grey, Eagle, NTIS, bases de datos de tesis, guías de práctica clínica, conferencias de la Sociedad Americana de Urología (AUA por sus siglas en inglés), Sociedad Europea de Urología (EUA), Sociedad internacional de Uroginecología (IGS), Sociedad internacional de incontinencia (ICS).
Recolección y análisis de datos
Selección de estudios para la revisión sistemática
Los investigadores de forma ciega e independiente recolectaron los estudios según los títulos y resúmenes para determinar la posible utilidad de los artículos. Los criterios de elegibilidad se aplicaron a los artículos completos en la selección final.
Se recogieron los datos pertinentes, utilizando un formato de recolección de datos estandarizado, que contiene el diseño del estudio, los participantes, las variables, las intervenciones, las comparaciones y los resultados finales. Los evaluadores confirmaron el ingreso de datos y comprobaron al menos dos veces los datos para mayor exactitud.
Extracción y manejo de datos
La información extraída por los dos investigadores estuvo relacionada con la metodología, los participantes, la condición objetivo, la prueba índice (POP-Q), el estándar de referencia, los resultados y el seguimiento, así como otra información relevante y pertinente para el desarrollo del trabajo.
Riesgo de sesgo
La evaluación de cada estudio incluido se realizó mediante la herramienta QUADAS-2, la cual considera la calificación de riesgo de sesgo y aplicabilidad para cuatro ítems generales, cada uno de los evaluadores, calificó dichos ítems, y las disparidades encontradas fueron resueltas en una revisión conjunta.
Síntesis de datos
Se realizó un metaanálisis de coeficientes de correlación con la función metacor en el programa estadístico R. Se usaron los resultados de los coeficientes de correlación aportados por cada artículo, por tal motivo no se logró realizar el análisis de sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud positiva o negativa y DOR, al igual que de las curvas ROC.
Análisis de heterogeneidad
La heterogeneidad estadística, se evaluó por medio de una inspección visual de los diagramas de bosque. Igualmente, se evaluó la prueba estadística I2, aunque su interpretación no es clara en los metaanálisis de métodos diagnósticos. Para su análisis se consideró bajo y alta heterogeneidad con menos de 50% y más de este valor respectivamente.
Resultados
Se evaluaron un total de 2 227 títulos y resúmenes para esta revisión y se obtuvieron 90 artículos de texto completo para una evaluación adicional. De estos, se encontraron que 11 podían ser elegibles, sin embargo, de ellos solo cuatro cumplían con los criterios de inclusión; (Broekhuis 2009;11 Lakeman 2012;12 Dancz 2013;13 Dietz 2016…14), como se muestra en la figura 1.
Estudios incluidos
Dos de los estudios son de tipo observacional prospectivo (cohortes). En ambos estudios se inició con la realización del examen físico completo en mujeres que presentaban antecedentes de prolapsos de órganos pélvicos, sintomatología de prolapso de órganos pélvicos o indicación de histerectomía. Se realizó mediante la escala POP-Q, y seguidamente se compararon las medidas en centímetros con aquellas que fueron tomadas mediante resonancia magnética y ecografía pélvica transperineal (Broekhuis, 2009; Dancz, 2013).
Uno fue un estudio de corte transversal, en el cual se realizó el examen físico completo mediante la clasificación POP-Q a 30 mujeres divididas en 3 grupos diferentes. Uno de ellos incluía paciente con sintomatología de prolapso genital asociado a prolapso grado II; el segundo consistía en el grupo de control, igualmente sintomáticas, pero con prolapso grado I y el último grupo eran mujeres asintomáticas sin ninguna anormalidad. Se les realizó el examen físico y posteriormente se compararon los datos con los hallazgos obtenidos al realizarles la resonancia magnética (Lakeman 2012).
El último artículo, hace referencia a un estudio retrospectivo, llevado a cabo a 839 pacientes en una institución de tercer nivel, donde se había implementado el uso rutinario de ecografía 4D en pacientes con síntomas urinarios, para finalmente comparar los resultados con los hallazgos encontrados al examen físico, realizado mediante la clasificación POP-Q (Dietz 2016), como se evidencia en la tabla 1.
Tabla 1 Características generales de los estudios incluidos
| Autor | Año | Diseño del estudio | Participantes | Estándar de referencia | Comparación 1 | Comparación 2 | Seguimiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Broekhuis | 2009 | Cohorte prospectiva | 97 | POP-Q | Ultrasonografía | RM | NO |
| 2 | Lakeman | 2012 | Estudio transversal | 30 | POP-Q | NO | RM | NO |
| 3 | Dancz | 2013 | Cohorte prospectiva | 151 | POP-Q | NO | Ultrasonografía | NO |
| 4 | Dietz | 2016 | Cohorte retrospectiva | 839 | POP-Q | NO | Ultrasonografía | NO |
Estudios excluidos
Siete estudios fueron excluidos por las siguientes razones:
Dos estudios realizaban el examen físico de las pacientes mediante la clasificación de Baden y Walker, no mediante la clasificación POP-Q, (Novellas 2009; Azab 2014), uno de estos además no cumplía con el tipo de estudio requerido, ya que era un ensayo clínico controlado (Azab 2014).15
Un ensayo evaluaba la presencia de prolapso de órganos pélvicos mediante la resonancia magnética, mas no realizaba su comparación con el examen clínico (Sammarco 2017).16
Un artículo valoraba la presencia de prolapsos del compartimiento posterior mediante ecografía transrectal, y comparaba los hallazgos con la realización de defecografía. Comparador que no se encuentra dentro de los criterios de inclusión de esta revisión (Muradregadas 2012).17
Un estudio menciona la probabilidad del aumento de la sintomatología a medida que aumenta el grado de prolapso de órganos pélvicos, evaluado mediante el sistema de clasificación POP-Q (Kluviers 2008).18
Dos publicaciones (Huang 2015; Ginath 2012),19,20 valoraban la presencia de prolapso de órganos del piso pélvico posterior a la corrección de los mismos mediante colporrafia o mediante la corrección con sistema Prolift, usando el sistema POP-Q y resonancia magnética.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Para determinar el riesgo de sesgo, se utilizó la ayuda de la herramienta QUADAS-2; en sus resultados, podemos observar que los artículos en su mayoría presentan un bajo riesgo de sesgo en cuanto a los criterios de aplicabilidad, y una combinación entre bajo riesgo y riesgo indeterminado en la presencia de riesgo de sesgo, lo que nos lleva a determinar una buena estimación sobre el efecto de la intervención, así como se muestra en la figura 2.
En cuanto a la asignación de los participantes de cada estudio, se puede observar que tres de los cuatro estudios presentan bajo riesgo de sesgo,11,12, 14 ya que cuentan con muestras aleatorizadas para la selección de los participantes. Únicamente en uno de ellos la selección de los pacientes es de riesgo indeterminado, ya que no determinan el método usado.
Seguidamente, teniendo en cuenta la prueba índice, se considera que la conducta o interpretación de esta tiene riesgo indeterminado en las cuatro revisiones, al ser la prueba índice (aplicación de las pruebas RM o ecografía en la valoración de las pacientes) entra a jugar un papel muy importante el error humano, lo que podría llegar a introducir el sesgo.
Teniendo en cuenta el estándar de referencia, se puede observar que tres de las publicaciones cuentan con un riesgo indeterminado,12-14 ya que, aunque los resultados en todos los estudios responden a la pregunta problema, la interpretación de los mismos, pueden generar riesgo. Solo uno de los artículos cuenta con un bajo riesgo de sesgo.
Finalmente, se analiza que, para el flujo y tiempo de los ensayos, dos de ellos cuentan con un bajo riesgo,11,13 ya que aplican un intervalo determinado entre la aplicación de la prueba índice y el estándar de referencia, todos los participantes fueron incluidos y recibieron el mismo estándar de referencia. Por otro lado, dos de las revisiones cuentan con un riesgo indeterminado, ya que aunque toda la población estudiada cumplía con la aplicación del estándar de referencia y la prueba índice, no incluía a todos los participantes y tampoco contaba con tiempo determinado de aplicación de prueba.
Resultados de estudios individuales
Según Broekhuis (2009), de las 100 mujeres incluidas en la muestra, solo se ingresaron al estudio 97 de ellas, 2 se excluyeron por mala calidad en la imagen debido a los movimientos realizados por la paciente durante el estudio y otra por presentar ansiedad al momento del ingreso al resonador.
Se realizaron dos medidas de los puntos anatómicos, una mediante el examen físico, y la otra por medio de resonancia magnética dinámica. Ambos resultados fueron comparados mediante el coeficiente de correlación de Spearman, dentro de la clasificación POP-Q los puntos Ba, C y Bp y los puntos de referencia clínicos medidos mediante la resonancia magnética. Todos estos presentaron resultados estadísticamente significativos excepto por el punto POP-Q TVL vs. resonancia magnética y el punto Bp vs. el compartimiento posterior con la línea pubococcígea.
El punto POP-Q Ba con las líneas de compartimiento anterior fueron una buena referencia con un coeficiente de correlación 0.61-0.66. La correlación entre los puntos POP-Q C vs. compartimiento central fue no significativo 0.29-0.33.
Por otro lado, se encontró que al hacer la comparación entre POP-Q Bp con el compartimiento posterior y la línea media del pubis tiene un coeficiente de correlación alto, 0.49, comparado con el Bp usando la línea pubococcigea 0.01. En la tabla 2 se pueden observar los coeficientes de correlación para cada comparador.
Tabla 2 Coeficiente de correlación entre POP-Q y RM
| Líneas de referencia | Coeficiente de correlación | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| POP-Q Ba vs compartimiento anterior | |||
| PCL | 0.66 | 2.38-2.96 | 0.01 |
| H-LINE | 0.65 | 1.57-2.13 | 0.01 |
| MPL | 0.61 | 0.38-0.88 | 0.01 |
| POP-Q Ba vs Compartimiento medio | |||
| PCL | 0.4 | 5.03-6.07 | 0.01 |
| H-LINE | 0.33 | 3.22-4.26 | 0.05 |
| MPL | 0.29 | 1.38-2.44 | 0.01 |
| POP-Q Ba vs compartimiento posterior | |||
| PCL | 0.01 | 3.39-4.32 | |
| H-LINE | 0.23 | 2.38-3.22 | 0.05 |
| MPL | 0.49 | 0.48-1.27 | 0.01 |
| POP-Q TVL vs MPL | 0.19 | -2.41-1.55 |
Por otro lado, Lakeman (2012) comparó tres grupos de mujeres. El primero eran mujeres con sintomatología de prolapso y que presentaban un grado máximo de prolapso estadio II; el segundo grupo eran los controles donde se encontraban mujeres con prolapso de órganos de piso pélvico en estadio I; el tercer y último grupo constaba de mujeres sin antecedente de paridad y sin anormalidades anatómicas pelvianas.
Inicialmente, se realizó la comparación de los resultados de las muestras incluidas, por tres observadores (un radiólogo con 8 años de experiencia en radiología abdominal, un residente de radiología de cuarto año y un investigador sin experiencia en el área). Aquí se encontró que en las cuatro líneas de referencia existe una correlación buena a excelente en los compartimientos anterior y medio. Igualmente, se evidenció una correlación excelente en el compartimiento posterior usando las líneas MPL, línea H y PL en el grupo de prolapso. En los otros dos grupos, se obtuvo una correlación de moderada a buena. Los datos obtenidos se encuentran en la tabla 3.
Tabla 3 Coeficiente de correlación entre observadores
| Nuliparas | Grupo control | Grupo prolapso | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Líneas de referencia | ICC** | IC 95% | ICC | IC95% | ICC | IC95% |
| PCL* | ||||||
| Anterior | 0.98 | 0.93-0.99 | 0.95 | 0.83-0.99 | 0.95 | 0.84-0.99 |
| Medio | 0.94 | 0.82-0.98 | 0.88 | 0.64-0.97 | 0.96 | 0.89-0.99 |
| Posterior | 0.74 | 0.23-0.93 | 0.48 | -1.51 | 0.79 | 0.34-0.95 |
| MPL*** | ||||||
| Anterior | 0.97 | 0.92-0.99 | 0.82 | 0.44-0.96 | 0.98 | 0.95-0.99 |
| Medio | 0.97 | 0.92-0.99 | 0.95 | 0.84-0.99 | 0.95 | 0.86-0.99 |
| Posterior | 0.67 | 0.02-0.91 | 0.91 | 0.72-0.98 | 0.88 | 0.63-0.97 |
| Línea perineal | ||||||
| Anterior | 0.73 | 0.20-0.93 | 0.57 | -1.38 | 0.98 | 0.44-1.0 |
| Medio | 0.96 | 0.89-0.99 | 0.86 | 0.55-0.97 | 0.94 | 0.82-0.98 |
| Posterior | 0.61 | -0.21-0.91 | 0.43 | -1.66 | 0.87 | 0.58-0.97 |
| Línea H**** | ||||||
| Anterior | 0.98 | 0.93-0.99 | 0.87 | 0.60-0.97 | 0.98 | 0.94-0.99 |
| Medio | 0.85 | 0.55-0.96 | 0.82 | 0.45-0.96 | 0.95 | 0.86-0.99 |
| Posterior | 0.52 | -0.42-0.87 | 0.63 | -1.07 | 0.87 | 0.60-0.97 |
*Línea pubococcigea;
**Coeficiente de correlación interclase;
***Línea medio-púbica;
****Línea recta entre el borde inferior del pubis y la pared posterior del canal anal
Seguidamente, se realizó la comparación entre los hallazgos de las mediciones mediante POP-Q y la resonancia magnética, encontrándose en el grupo de las pacientes con prolapso un coeficiente de correlación bueno en el compartimiento anterior y medio, usando las líneas H y PCL. En el grupo de los controles se evidenció una correlación buena en el compartimiento posterior por la línea MPL y en los compartimientos anterior y medio una pobre correlación en las cuatro líneas.
Finalmente, se concluyó que ninguna de las cuatro líneas de referencia presentaba una buena correlación en ambos grupos y para los 3 compartimientos, como se muestra en la tabla 4.
Tabla 4 Coeficiente de correlación entre los grupos de estudio
| Coeficiente de correlacion | |||
|---|---|---|---|
| Líneas de referencia | Grupo control | Grupo prolapso | P valor |
| Compartimiento anterior Ba | |||
| PCL | 0.22 | 0.34 | |
| MPL | 0.11 | 0.58 | |
| LINEA PERINEAL | 0.23 | 0.64 | <0.05 |
| LINEA H | 0.33 | 0.39 | |
| Compartimiento medio C | |||
| PCL | 0.17 | 0.36 | |
| MPL | -0.48 | 0.54 | |
| LINEA PERINEAL | -0.43 | 0.67 | <0.05 |
| LINEA H | -0.61 | 0.39 | |
| Compartimiento posterior Bp | |||
| PCL | 0.51 | 0.79 | <0.05 |
| MPL | 0.70 | 0.52 | |
| LINEA PERINEAL | 0.62 | 0.56 | |
| LINEA H | 0.51 | 0.84 | <0.05 |
Según los resultados encontrados en Dancz (2013), de 171 mujeres reclutadas para el estudio, 16 no aceptaron la intervención, 4 fueron excluidas, 2 por duplicado y 2 por no diligenciamiento correcto de los consentimientos. Así pues, se realizó la intervención a 151 mujeres. En este estudio, se valoró: longitud cervical estimada (eCL que consta de la diferencia entre los puntos C y D en la clasificación POP-Q), la longitud cervical anatómica (aCL que es la distancia entre el orificio cervical interno (unión entre el endometrio y el estroma cervical) y el orificio cervical externo (unión entre el estroma cervical y el epitelio de la vagina) y finalmente la longitud tomada por ecografía.
El coeficiente de correlación entre los observadores fue de bueno (0.8-0.9) a excelente (>0.9). La longitud cervical estimada fue de 3.0 centímetros (P25- P97). Por otro lado, se encontró que las pacientes que presentaban mayor grado de prolapso (>2) presentaron una mayor longitud cervical estimada (mediana de 5.0 vs 2.0, con un valor de p <0.001 comparado con aquellas mujeres que tenían menor estadio de prolapso (0-1)
Después de controlar las variables de confusión como edad, índice de masa corporal, paridad y estado postmenopáusico, se asoció un aCL más largo p<0.001 y un uCL p 0.009.
Finalmente, los hallazgos encontrados en Dietz (2016) fueron, de 825 mujeres evaluadas, todas mediante examen físico y ecografía transperineal, se evidenció que el 78.3% de las mujeres presentaban prolapso grado 2 o más, presentándose en mayor forma el cistocele en un 57.7%, seguido del prolapso uterino en un 8.7%, vaginal 8.8%, rectocele 56.2%, enterocele 2.5%.
Igualmente se realizó un análisis univariado para los puntos Ba, C y Bp, los cuales presentaron una asociación fuerte con prolapso y su sintomatología, con valores de p <0.001 en la prueba t.
Se encontró además una asociación altamente positiva entre la clasificación POP-Q y la ecografía, al controlar factores tales como la edad, paridad, estado menopáusico, índice de masa corporal, historia de parto instrumentado, histerectomía, donde la comparación entre la valoración por ecografía y la clínica para el prolapso fue más significativa para el compartimiento anterior con un kappa de 0.51 y menos significativa para el compartimiento medio con un kappa de 0.37, y el posterior con 0.28.
Metaanálisis de resultados
Se compararon los resultados obtenidos para la aplicación del método de la resonancia magnética vs. la clasificación POP-Q para cada una de las líneas de referencia. No se incluyeron los estudios con ecografía en este apartado, ya que no tenían en cuenta todas las líneas de referencia para realizar la comparación y tampoco presentaban los coeficientes de correlación, razón por la cual tampoco era posible la comparación. Se tomó como referencia la siguiente escala para evaluar el coeficiente de correlación (Fuerte = 0.76 a 1, moderada-fuerte 0.51 a 0.75; débil-poco positiva: menor de 0.50).
Se encontró para el compartimiento anterior en cuanto a línea pubococcígea un tamaño del efecto de 0.60, encontrándose una buena correlación (I2=75.23%), como se muestra en la figura 3a.
Figura 3a Diagrama de bosque para los estudios diagnósticos en la evaluación de la línea pubococcígea
Para la línea H (línea recta entre el borde inferior del pubis y la pared posterior del canal anal), el tamaño del efecto es de 0.63, encontrándose una buena correlación, (I2=63.92%), como se puede observar en la figura 3b.
Para la línea medio-púbica, el tamaño del efecto es de 0.70, lo que nos indica una buena correlación de los datos, (I2=0%), como se puede observar en la figura 3c.
Figura 3c Diagrama de bosque para los estudios diagnósticos en la evaluación de la línea medio púbica
Por otro lado, en cuanto a los resultados arrojados para el componente medio, el metaanálisis mostró que para línea pubococcígea, el tamaño del efecto presenta un valor de 0.41, lo que lleva a considerar una correlación poco positiva. (I2=0%), tal como se evidencia en la figura 3d.
Figura 3d Diagrama de bosque para los estudios diagnósticos en la evaluación de la línea pubococcígea
Para la línea H, el tamaño del efecto es de 0.36, existiendo así, una pobre correlación (I2 0%), como se puede observar en la figura 3e.
Seguidamente, el metaanálisis para la línea medio-púbica del componente medio, con mostró que el tamaño del efecto es de 0.41, encontrándose una correlación poco positiva (48.95%), tal como se evidencia en la figura 3f.
Figura 3f Diagrama de bosque para los estudios diagnósticos en la evaluación de la línea medio púbica
Finalmente, para el compartimiento posterior, en la aplicación de resonancia magnética como método diagnóstico para la cuantificación de los prolapsos de órganos pélvicos vs. el uso de la clasificación POP-Q, podemos encontrar que para la línea pubococcígea, el tamaño del efecto presenta un valor de 0.53, considerándose como una correlación medianamente positiva. I2 de (85.7%), como se puede observar en la figura 3g.
Figura 3g Diagrama de bosque para los estudios diagnósticos en la evaluación de la línea pubococcígea
Para la línea H, el tamaño del efecto es de 0.71, existiendo así, una correlación positiva entre las medidas de esta línea tomadas por RM y las obtenidas por POP-Q (I2 95.11%), como se observa en la figura 3h.
Para la línea medio-púbica, el tamaño del efecto es de 0.55, lo que nos indica se presenta una correlación medianamente positiva. (I2 0%), como se puede evidenciar en la figura 3i.
Discusión
Resumen de los principales hallazgos
Finalmente, entre los hallazgos encontrados en el metaanálisis podemos evidenciar que para los estudios de la resonancia magnética vs. POP-Q para la cuantificación de los prolapsos genitales existe una correlación de moderada a alta, para las medidas de los compartimientos anterior en las tres líneas con valores en rango fuerte de asociación y medio con rangos moderados.
Contraste con la literatura
Con el paso de los años, se ha identificado que el método de clasificación POP-Q implementado desde el año 1996 por la International Continence Society (ICS) no ha presentado la acogida suficiente en el gremio de ginecólogos y uroginecólogos, sin dejar atrás la poca aceptación por parte de las pacientes a quienes se les practica el método, ya que es incómodo y en ocasiones doloroso, impidiendo así que las pacientes logren una correcta maniobra de Valsalva, y finalizando en la presencia de descensos subdiagnosticados, y peor aún, no se logra visualizar correctamente la causa del prolapso, como podría ser una avulsión del elevador del ano.4
El uso de la resonancia nuclear magnética dinámica y el ultrasonido 3D y 4D han resultado herramientas claves y esenciales para avanzar en el conocimiento de la anatomía y función del piso pélvico.6
Teniendo en cuenta que una buena clasificación debe ser capaz de descubrir con claridad la magnitud del prolapso, además de ser reproducible y fácil de aplicar, con poca variabilidad interobservador, se considera necesario el uso de estas tecnologías para la cuantificación de esta problemática.
Según la literatura publicada, Azab (2014) muestra asociaciones significativas con el uso de resonancia magnética frente al examen físico en la presencia de cistocele, con coeficiente k 0.462 y P=0.007 y una asociación poco significativa para el compartimiento medio con k 0.139 y un valor de P=0.120, finalmente para el compartimiento posterior encontraron una buena asociación con un k 0.216 y una P de 0.028.15
Teniendo en cuenta los resultados aportados por Novellas (2009), para la detección de prolapsos de órganos pélvicos, se encontró una correlación de buena a muy buena con un rango entre 74 y 89%, sin embrago, para la estadificación del prolapso fue moderada. El coeficiente interobservador fue muy bueno con un kappa entre 0.83 y 0.97, con un valor de p<0.005.21
Finalmente, en los resultados encontrados en nuestra revisión, podemos observar correlaciones altas frente al uso de la resonancia magnética dinámica al compararlo con el examen físico mediante la clasificación POP-Q para el compartimiento anterior, correlaciones buenas a moderadas para el compartimiento medio y correlaciones bajas para el compartimiento posterior. Por otro lado, comparando ese método (POP-Q) con el uso de ecografía transperineal, igualmente se evidencian correlaciones fuertes para el compartimiento anterior y pobres a moderadas para el compartimiento medio y posterior.
Fortalezas y limitaciones
Se reconocen como fortalezas de este estudio el hecho de mejorar la calidad de la vida de las pacientes que padecen prolapsos de órganos pélvicos, al cumplir con los puntos de la metodología propuesta, llevando así al cumplimiento de los objetivos propuestos al inicio de la investigación, ya que al aplicar imágenes diagnósticas en el proceso de cuantificación del prolapso, no solo se llegará a la mejor estadificación del mismo, sino que se encontrarán las causas adyacentes al problema, lo que permitirá su correcta corrección, la disminución de las recurrencias, y el aumento de la autoestima de todas las mujeres afectadas. Además, existirá un aumento en el diagnóstico, ya que las mujeres consultarán más al ser un método menos invasivo y doloroso.
En cuanto a las limitaciones encontradas en esta revisión, se evidencia poca publicación en las principales bases de datos acerca del tema, además de la alta heterogeneidad encontrada entre los estudios que ingresaron al metaanálisis. Por otro lado, se considera como una limitación el no poder realizar el análisis por subgrupos.
Finalmente, dado los hallazgos en los resultados de los artículos incluidos en la revisión, no es posible la realización del análisis estadístico que incluye sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa y el DOR, por lo que no fue posible identificar el rendimiento diagnóstico de las pruebas
