Introducción

La alimentación es una parte fundamental del ser humano que, en primer término, permite la supervivencia. Cuando el hombre consigue domesticar, diversificar y asegurar cantidades suficientes de alimentos, su significado con frecuencia se relaciona con otros elementos, como la religión, la cultura, las costumbres, las creencias personales, la vida social, la política y la economía. Esta conjugación complejiza la noción de alimentación; por tanto, ésta no solo cumple con una función biológica, sino también social, simbólica y cultural, con sus respectivas repercusiones en el estado de salud individual y colectiva. (^{Helman, 2007} y ^{Blanco-García y Florence, 2016}).

La relación entre la alimentación y la salud está ampliamente documentada (^{Moral, Gastón y Abad, 2014}; ^{Moreno-Altamirano et al., 2015}; ^{Moreno-Altamirano, García-García, Soto-Estrada, Capraro & Limón-Cruz, 2014}; ^{Rivero, 2016}). Desde antaño se asocia el consumo de cierto tipo de alimentos con funciones de índole curativa y preventiva, la teoría de los humores es un claro ejemplo. Actualmente se siguen configurando las mismas asociaciones con algunos distintivos característicos de la sociedad y contextos específicos. Hoy más que nunca las nociones sobre los efectos de la alimentación en la salud son promovidas en gran medida por el sector médico en el afán de combatir la epidemia de obesidad a nivel mundial, asociada −entre otros factores− a la dieta, los estilos de vida actuales y el desarrollo industrial (^{Astrup, Dyerberg, Selleck & Stender, 2008}; ^{Duffey & Popkin, 2007}; ^{Popkin, Adair & Ng, 2012}).

La prevalencia de obesidad y su relación con el desarrollo de enfermedades crónico-degenerativas develan una problemática de salud pública con consecuencias en la morbi-mortalidad, implicando altos costos asistenciales tanto para el estado (^{Villareal-Ríos et.al., 2002}) como para las familias que tienen que enfrentar esta situación. La carga de la enfermedad (^{Lozano et.al., 2013}), comorbilidades y discapacidad, tienen repercusiones tanto económicas como psicológicas.

Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y, por lo general, de progresión lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes son las principales causas de mortalidad en el mundo, siendo responsables del 63% de las muertes (^{Organización Mundial de la Salud, 2013}). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) estiman que, en México, Belice y Estados Unidos, aproximadamente 30% de la población tiene obesidad; además México ocupa los primeros lugares a nivel mundial de sobrepeso y obesidad, particularmente en mujeres. La evidencia científica ha mostrado que la obesidad es un detonante para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo dos (^{Millán et al., 2015}) y otras enfermedades asociadas (^{Lopez, Jaramillo, Jaime, Murcia & Sánchez, 2005}; ^{Navarro & Ardiles, 2015}; ^{Soriguer, Rubio-Martín & Rojo-Martínez, 2012}; ^{Yanes, Calderín & Cruz, 2008}; ^{Hu, Rimm, Stampfer, Ascherio, Spiegelman & Willett, 2000}).

Según datos de Instituto Nacional de Estadística y Geografía (^{INEGI, 2016}), en Morelos la diabetes se configura como la primera causa de mortalidad, seguida por las enfermedades del corazón y los tumores malignos. La población que cuenta con seguridad social es aproximadamente 61%, mientras que los usuarios de los servicios médicos representan alrededor del 28%. La consulta externa, los estudios de diagnóstico, así como las sesiones de tratamiento son los principales servicios otorgados en las instituciones de salud del estado. Los tumores malignos, así como las enfermedades endocrinas y nutricionales se ubican dentro de las cinco primeras causas de morbilidad (^{INEGI, 2015}).

Dados los altos costos que representa la carga de enfermedad crónica, se han generado diversas iniciativas para la prevención y control del sobrepeso y la obesidad a través de la alimentación. El sector salud ha implementado diversos programas. En 2001, la Secretaría de Salud (SSA) puso en marcha el Programa de Acción Diabetes Mellitus. En México, los planes y programas nacionales de salud incorporan elementos para la prevención y control de la diabetes como parte de las iniciativas para mejorar las condiciones de vida de los mexicanos (^{Diario Oficial de la Federación, 2013}). En el caso de las funciones clínicas estaba operando el programa denominado PREVENISSSTE, que tenía como objetivo proporcionar atención focalizada en la prevención de enfermedades crónicas incorporando atención nutricional (^{SSA, 2001}), esto de manera conjunta con otras diferentes instancias en salud, como son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y las Unidades de Especialidad Médica de Enfermedades Crónicas (UNEMES-EC) pertenecientes a los Secretaría de Salud (^{SSA, 2010}). Estos programas operaban en toda la red del sistema de salud de México, y se le conocía como Modelo Integrador de Atención a la Salud (MIDAS). Además, con el mismo fin, al modelo se habían incorporado estudios de ciencia básica, genética, biología, farmacología, etc., pero sin el efecto deseado en cuanto a las prevalencias de sobrepeso y obesidad (^{Ciangura, 2009}).

En estudios previos se documentó el impacto de la alimentación en el control de la obesidad, así como los efectos del control nutricional sobre algunos padecimientos crónicos en integrantes de grupos de autoayuda (^{Flores, 2016a}, ^{Flores, 2016b}). Trabajos en los que se evidenció que las representaciones, tanto de salud, como de imagen corporal, afectan la forma de alimentarse (^{Pérez-Gil & Romero, 2010}). Continuando con dicha línea de investigación el propósito de este estudio fue analizar y comprender los motivos que animan a los actores sociales que padecen las enfermedades crónico-degenerativas, a modificar o no sus prácticas alimentarias, así como las representaciones sociales de la alimentación y la salud desde su propia subjetividad.

El concepto de representaciones sociales es el punto de partida para comprender el comportamiento alimentario, permitiendo identificar cómo se llevan a cabo modificaciones en las prácticas alimentarias (^{Jodelet, 1999}) en relación con las concepciones que tienen los actores sobre su salud y el papel de la alimentación para ella. Las modificaciones pueden ser evaluadas a través de variables antropométricas, tales como el peso corporal, o por cambios en variables de tipo bioquímico, tales como la glucosa o el perfil de lípidos, o fisiológicas, como la presión arterial. Se ha documentado que las modificaciones dietéticas pueden evidenciarse a través de estos parámetros (^{Basulto et al., 2008}; ^{Molina-Anaya et al., 2016}; ^{Moreno et al., 2000}); sin embargo, en este estudio se evaluó la modificación de las prácticas a partir del significado que otorgan los actores a la experiencia vivida al adherirse a un plan nutricional y experimentar cambios en la salud/enfermedad.

Metodología

Este estudio se realizó en la ciudad de Cuernavaca, capital del estado de Morelos (México), la cual constituye uno de los 32 municipios con que cuenta el estado. Tiene aproximadamente 365,169 habitantes y concentra la mayoría de los servicios institucionales, incluidos aquellos de atención médica proporcionada por el Estado. Cabe destacar la cercanía de Cuernavaca con la Ciudad de México, además de configurarse como un sitio de tránsito hacia poblaciones de los estados de Guerrero y de Puebla. Las enfermedades endócrinas y nutricionales forman parte de las cinco primeras causas de mortalidad y son prioritarias en la atención médica proporcionada en las instancias de salud.

El trabajo de campo se realizó en una clínica de medicina familiar ubicada en el centro de la ciudad. Anteriormente sus instalaciones eran utilizadas como hospital de primer nivel de atención, pero dado que se generó una nueva unidad hospitalaria, el espacio se desocupó y actualmente funciona como clínica de medicina familiar, con una reciente renovación de la infraestructura. Cuenta con espacio suficiente para consultorios médicos, laboratorios para análisis bioquímicos, oficinas administrativas, comedor y un espacio para activación física. El departamento de enseñanza de la institución autorizó la realización del proyecto. Los participantes fueron informados sobre el mismo y firmaron una carta de consentimiento informado que se elaboró para el estudio.

El procedimiento de la clínica para derivar pacientes al servicio de nutrición iniciaba con la evaluación diagnóstica del médico general, quien los remitía −si lo creía necesario− al médico especialista, y este último era quien finalmente los canaliza al servicio de nutrición. Todos los participantes del estudio tuvieron un diagnóstico y tratamiento médico para el control de su enfermedad. Fue en el servicio de nutrición en donde los pacientes fueron invitados a participar en este estudio. Por tanto, el apoyo de la nutrióloga encargada del programa PREVENISSSTE fue clave, propició que el trabajo se realizara de manera conjunta. Esta profesional facilitó a las investigadoras un espacio de consultorio, lo cual permitió la interacción diaria por tres meses con los pacientes que estaban en la consulta nutricional por prescripción del médico familiar y que se habían incorporado al PREVENISSSTE; es decir, los pacientes tuvieron acceso al control médico y nutricional, así como a la activación física proporcionada por la clínica, aunque no todos participaban en esta última.

Los pacientes entrevistados fueron presentados por la nutrióloga al equipo de investigación. Participaron en el proyecto quienes estuvieron interesados y tenían disponibilidad de tiempo para las entrevistas. El propósito fue entrevistar pacientes que tuvieran alguna situación de enfermedad, particularmente alguna enfermedad crónica que los hubiese llevado a modificar sus prácticas alimentarias, que fueran mayores de edad y que no tuviesen impedimentos médicos para ser entrevistados. Cabe mencionar que en algunos casos la nutrióloga refirió pacientes que apenas estaban iniciando su tratamiento y que aún no habían alcanzado cambios sustantivos en sus hábitos dietéticos. La decisión de incluir a estos pacientes en el estudio radicó en que esta condición permitiría identificar elementos incipientes del reconocimiento de la enfermedad y su relación con la alimentación. Asimismo, se incluyó a pacientes que aunque no presentaban un diagnóstico de cronicidad, estaban en tratamiento nutricional, ya que el contar con información sobre ellos permitiría evidenciar el tipo de enfermedades asociadas a las prácticas alimentarias, lo cual nos daría pauta a documentar la estrecha relación de la alimentación no solo con la enfermedad, sino como parte de un proceso que implica el cuidado y la prevención, así como documentar algunas otras enfermedades que también están vinculadas a la alimentación.

Se partió de un estudio cualitativo con una aproximación socio antropológica donde se privilegió la perspectiva del actor (^{Guber, 2005}; ^{Tarrés et. Al., 2014}), por lo que se realizaron entrevistas semiestructuradas (^{Taylor & Bogdan, 1992}; ^{Kawulich, 2006}), todas las entrevistas fueron grabadas y resguardadas en archivos de audio. Las sesiones duraron tres horas en promedio y en sólo 15 % de los casos se realizó una segunda sesión. Las entrevistas se transcribieron en archivos de texto, después se elaboraron matrices de análisis con los contenidos organizados en dos ejes temáticos: en el primero se identificaron cambios en las prácticas alimentarias, en el segundo eje se consideraron elementos que se vinculaban con estas modificaciones y cómo se relacionan con el padecimiento o enfermedad crónica desde sus representaciones sociales. Se recopiló información por medio de auto reporte de datos antropométricos: edad, peso corporal, estatura. La nutrióloga proporcionó información respecto al tiempo de tratamiento nutricional de los pacientes, aquellos que acudían a atención psicológica y los que asistían al área de activación física. Se mantuvieron entrevistas a profundidad con la nutrióloga, se consideró un actor clave en el proceso, se grabaron entrevistas y en algunos casos se registraron notas de campo.

Las entrevistas sobre las modificaciones en la práctica alimentaria permitieron documentar cambios en el consumo de alimentos, los que se incluyeron o excluyeron, modificaciones en las formas de preparación de la comida, incorporación de otros elementos que favorecían los cambios en las prácticas alimentarias, tales como la realización de actividad física, el comer o el cocinar en casa, entre otros. Se exploró la experiencia ante los cambios dietéticos y el impacto de estos en las condiciones fisiológicas y clínicas que fueron evidenciándose dado el tratamiento nutricional. Se determinó Índice de Masa Corporal y se clasificó según los criterios de la Organización Mundial de Salud (^{OMS, 2013}) utilizando auto reporte de peso y estatura. Se presenta información descriptiva sobre diagnósticos clínico, variables antropométricas y variables descriptivas relacionadas con el programa. Se determinaron frecuencias según los criterios de inclusión de los participantes: diagnóstico de enfermedad crónica, efectos positivos en la dieta por el tratamiento nutricional y la temporalidad en el programa.

Resultados

Un total de 19 entrevistas semiestructuradas fueron realizadas a seis hombres y trece mujeres. Dos varones iban acompañando a sus esposas, y de estos solo uno estaba en tratamiento nutricional. Un hombre era adolescente con obesidad que iba acompañado de su madre, quién también estaba en tratamiento nutricional. Los varones llevaban, en promedio, bajo tratamiento nutricional 2.2 años, mientras que las mujeres solo reportaron un año.

La edad promedio de los participantes fue 45 años, en los hombres fue 40 años y en las mujeres 55 años. En éstas, el índice de masa corporal promedio fue 27 y en los hombres fue 31. Según este indicador, los varones presentaban obesidad tipo I. El diagnóstico clínico de los participantes fue del 31.6% con diabetes tipo II, los que presentaron sobrepeso y obesidad fue de 36.8%, enfermedades diagnosticadas con gastritis ulcerosa, cirrosis, hernia Hiatal representaron el 21.1% y el 10.5% tenían el diagnóstico de bajo peso.

El tratamiento nutricional que parte del programa PREVENISSSTE integraba el aspecto médico, psicológico y de activación física. Los participantes tenían programadas consultas psicológicas. Sin embargo, no todos tienen continuidad, el 36.8% reportaron haber asistido a atención psicológica. En el caso de la activación física, algunos se integraban a la sesión, otros realizaban actividad física de forma externa al programa y otros no realizaban ningún tipo de actividad, el 78.9% reportaron realizar actividad física. (Véase Tabla 1).

Los pacientes que tuvieron efecto en el tratamiento nutricional fueron el 58%, estos pacientes integraban la actividad física como parte del tratamiento integral y representaban un 82%. Los pacientes que no mostraban un diagnóstico de cronicidad, pero tuvieron efectos en el tratamiento nutricional fueron el 10.5%. El promedio de tiempo en tratamiento nutricional de estos pacientes fue de 2.1 años en promedio. Los padecimientos asociados a modificaciones dietéticas fueron diabetes, osteoporosis y bajo peso en un periodo de tiempo menor o igual a 6 meses, el 42.9 % de estos pacientes tuvieron efectos positivos en sus prácticas dietéticas. (Véase Tabla 2).

Entre alimentos, comidas y salud

Para algunos de los participantes los cambios en la dieta fueron “buenos”, experimentaron, desde conocer nuevos productos, hasta probaron alimentos y comidas diferentes, que nunca habían consumido. Esta experiencia les permitió empezar a relacionarse de otra manera con su alimentación, fue para ellos “una forma de consentirse y cuidarse”, “hacerse conscientes de lo que están comiendo”; pero para otros, les resultó complicado incorporar alimentos nuevos a los cuales no estaban acostumbrados.

“Pues no he sentido, no…pues no, a mí no me gusta mucho la fruta, la verdura. Le voy a ser sincera, hervida y todo eso… ¡ya la odio!, me la como por necesidad, mejor me ando haciendo un nopal asado, es lo que me gusta…” [EM8]

“…nada más que a veces dice uno ¡ya me fastidié! y quiero comer ¡macizo! [Palabra coloquial para referir que extraña lo que comía anteriormente] que la tortilla, que el pancito, que los guisados” [EV4]

Cabe mencionar la distinción entre la accesibilidad de los alimentos frente a la disponibilidad y el consumo. La accesibilidad se vio limitada por el factor económico, y aunque podía haber disponibilidad, no necesariamente se traducía en consumo. Los gustos y las preferencias por determinados sabores, alimentos y características de preparación no son fáciles de dejar. Estos se han consumido desde siempre, se creció con estos sabores, se prefieren, y en algunos casos se anhelan. Los interlocutores son explícitos sobre este tema:

“Luego nos invitaban, unas tortillas ¡Que hacen así de grandes!, pero me fui ¡arriba! Me acuerdo de que pesaba 76, cuando llegué, 82, me dijo la doctora: ¿qué le paso?... ¡no! pues la verdad es que no los podía dejar (de comer) (EM9)

“Cuando le hacia las verduras me decía ¡hazlas capeadas, con su mayonesa! {Se ríe} …nos gustaba salir, un tiempo íbamos a comer fuera, nos íbamos…puro frito, ¡bien rico! Nos gusta la comida mexicana, ya sabe cómo es…esta uno impuesto, pues, es difícil cambiar, ha sido difícil pero estamos apoyándonos (EV2 y EM9)

“Mucho el pan de dulce, lo veo y ¡ay! ¡Lo veo y se me antoja mucho! Mis nietos como van y luego: “abuelita, como saben que me gusta, trajimos pan, no quieres un pedacito, comete un pedacito, no te va a ser mal”, no hijos, ¡váyanse, váyanse!, refresco, la coca, pero ya no, no la tomo, de sabor, nada” (EM14)

Aunado a la añoranza de los alimentos que estaban acostumbrados a comer, viene la sensación de que los alimentos y las raciones prescritos no llenaban, que se quedan con hambre:

“Al principio si, al principio sí, pero se va uno acostumbrando, ya este, con lo que como y desayuno, es pues, lo que como, en la noche si pues me quedaba con hambre, estaba acostumbrado a cenar bien, ahora es muy ligero, un licuado, un cereal, una fruta, pues estoy aprendiendo a comer, pues durante mucho tiempo no comía bien, uno comía, cada vez que tiene uno hambre come, me decía la doctora que como experiencia que comiera esto o lo otro, y le digo: “señorita si le hago una observación a usted” ¿por qué? mire, me toca estos alimentos, yo a las 10 de la mañana comía un tamal y un atole y ahorita usted me está diciendo que coma esto, y usted se está tomando un atole y un tamal …” (EV3)

“Eh, lo único es en la tarde, como que, entre cinco o seis de la tarde que me entra, como que ¡me da mucha hambre!, prefiero yo, quiero comer algo pesado, porque siento que está muy ligero todo, pero, este, me paro, me busco así una fruta, o me hago un tecito ahí estoy saboreándolo, pero sí como que siento que me queda un espacio… Me hice, este, un licuado de fresa con, con leche, pero más fue que me hice un, este, un, una taza de atole de avena, me hice una taza de atole de avena y, este, tenía ahí unas fresas y dije venga me voy a probar con las fresas y terminó siendo un licuado y me lo tomé y terminé ya más tranquila, ah y con un pan integral, tostado…pues sí me da hambre…es que está uno acostumbrado a comer mucho” (EM9)

Los actores cuyos cambios en la dieta fueron radicales, se observó eliminaron alimentos, preparaciones y bebidas de su alimentación. Estos cambios implicaron, la percepción de beneficios en la salud, independientemente de modificaciones sustantivas en el peso corporal. El hecho de modificar, disminuir o eliminar el consumo de algunos alimentos -en su mayoría alimentos altamente calóricos- fue evidencia de la intención de apego al tratamiento.

“…pues refresco, que el pan…más que nada la carne…ella [haciendo referencia a la esposa] es de familia que come mucha carne, toda su familia come mucha carne…de dos piezas” (EM19)

“…mole (preparación típica mexicana)! ¡Me encanta! ¡Tamales nejos! (alimentos típicos de la región del sur de México), todo eso ¡son bien ricos! Mole verde, tamales de puerco…todo eso. Ahora me los como, pero a la tardada (pasa tiempo para que los consuma), dos, uno” [EM16]

“…pues yo hasta la fecha no las puedo comer [verduras, hace referencia al brócoli y los nopales] ¿verdad? ¡Ella [esposa] ya hasta se acostumbró, hasta se come los nopales crudos…! [EM14]

Si bien el factor económico tuvo un papel fundamental en la modificación de la dieta y la incorporación de los alimentos prescritos, otro factor importante para el apego al tratamiento estuvo relacionado con la etapa de vida en la que se encontraban. La mayoría de ellos eran recién jubilados, esta situación facilitó en cierta medida la adopción de la dieta prescrita, porque fue el momento en que se percibió la disponibilidad de tiempo para atenderse. Aunque la enfermedad se había diagnosticado antes de la jubilación, no se habían tomado las medidas para remediarla, al menos no en términos de cambios o modificaciones sustantivos en la dieta. El contar con tiempo suficiente para “atenderse” fue un sentir común en los participantes jubilados, particularmente porque en algunos casos “estar en casa” todo el tiempo tuvo implicaciones negativas para ellos; no se acostumbran, les costaba trabajo, o hasta reportaron se habían deprimido; mientras que, para otros, la jubilación coincidió con la necesidad de atenderse: “era necesario”, “ya les hacía falta”.

“Así, así bien, bueno es que siempre me decían que era pre diabética y tiene poco que empecé a salir más alta, aunque si me cuidaba y todo, pues yo pienso que ha sido tanto problema de lo emocional, no, porque, porque de la dieta pues si trate de cuidarme, casi siempre, no podía bajar de peso porque mis horarios de comida pues no estaban así muy organizados, cuando trabajaba, en el 2006, cuando me dieron la doble plaza, (…) a veces no tenía ni tiempo de comer y comía. Trabajaba de las ocho a la una en una escuela y de la una y media a siete en otra escuela. Después ya, cuando, en el 2009 o 2010, no 2009 creo, ya estuve en una sola escuela con los dos turnos, y ahí ya era más fácil, pero ahí ya casi me iba a jubilar. Cuando me jubilé, yo no quería todavía jubilarme, pero pues si veía que mi mamá requería la atención... Si partir de ahí, empezamos ponerme atención, (…) con la dieta y hago ejercicio, empezamos pues a correr, caminar, ya ahorita, voy a un gimnasio, porque antes lo tomaba, lo dejaba…estamos nadando” (EV3)

“Pues me tenía que cuidar, pero con eso de que uno trabaja y que los ajetreos en la vida le ayudan a uno y que le daba uno prioridad al trabajo, en lugar que a mí…tengo el tiempo para cuidarme, la comida, tener tiempo de disfrutar, siempre corriendo, es bien pesado… (EM8)

“desde que me jubilé, en cuanto me jubilé, yo necesitaba hacer eso, pero hay cosas que no se hacen cuando uno tiene el trabajo, entonces, como que no, no me alcanzaba el tiempo y ahora que ya tengo tiempo y vi, entonces, cuando me jubilé andaba arreglando documentos …empecé a cuidarme, hacer yoga… entonces dije: me voy a ese grupo, me apapacharon, me hicieron sentir bien, que no tuve tiempo de llorar, haber dejado mi familia anterior, que era mi trabajo, y me siento bien, me siento muy bien” (EM18)

Finalmente, aquellos pacientes que modificaron su alimentación externaron tener beneficios en su salud con una disminución en la sintomatología de la enfermedad. El apoyo psicológico y la activación física también tuvieron un papel relevante. En el caso de la activación física no todos participan, pero si implementaron de forma externa este componente. Los participantes tuvieron una consulta psicológica, aunque no todos tuvieron seguimiento. El control médico permitió el control y seguimiento de la enfermedad. Los efectos percibidos como beneficios del tratamiento nutricional del programa PREVENISSSTE se vieron reflejados en aquellos que padecían diabetes, sobrepeso, obesidad mórbida, gastritis ulcerosa y osteoporosis.

“Muy buena, porque aquí me aclaro muchas cosas que yo no tenía conocimiento de la dieta, y este, es muy clara lo que determina y con la nutrióloga del seguro fue más confusa, como que lo que nos dio se nos hizo más complicado, y aquí ya viene la guía muy clara, ya vio que ahora si perdí peso…fue más fácil” (EM16)

“Este, me sentí bien porque la doctora me dijo que no había nada, no había mucho que hacer conmigo, por la razón de que voy manteniendo siempre por mi osteoporosis, como mucha verdura y todo, y me hizo sentir bien, si, lo que me prescribió perfecto, me agradó” (EM18)

“¡Mucho mejor! Me funcionó y bueno, tal vez las dietas, a veces me llego a inflamar, pero no a comparación de antes, pues me inflaba mucho sí, (…) todo eso y ahorita pues ya me siento mejor” (EM14)

Discusión y conclusiones

Modificar el comportamiento alimentario es medular para el control de enfermedades, particularmente enfermedades crónicas que tienen asociación directa con la alimentación, ésta continúa representando, de forma ambivalente, la noción de cura y control de la enfermedad, pero también de causa.

Los actores entrevistados identificaron alimentos nocivos causantes de descontrol, y reconocieron la existencia de otras opciones alimentarias que conllevan a la salud. Distinguieron los alimentos sanos de los que no lo son. Los cambios dietéticos se vieron reflejados en más de la mitad de los participantes que presentaron un diagnóstico de diabetes tipos II, gastritis ulcerosa, osteoporosis, obesidad y sobrepeso. La actividad física y la modificación dietética se constituyeron elementos que representan de forma indirecta o directa efectos en salud. En este sentido, se puede concluir que los cambios en la práctica alimentaria se generan por la enfermedad que se padece, es ésta la que lleva a modificar los hábitos dietéticos para conseguir recuperar la salud. Los cambios que identificamos consisten en la modificación de la cantidad y el tipo de alimentos que se acostumbraba a consumir. Aunque evidenciamos el papel que tienen la actividad física, el apoyo psicológico, la socialización y las redes de apoyo, como elementos que se han observado pueden favorecer u obstaculizar el apego al tratamiento nutricional prescrito (^{Bartoli, 2005}, ^{Correa & Gómez, 2011}).

Los principales factores percibidos como obstáculos fueron el elevado costo económico del tratamiento, porque los alimentos recomendados se percibían como caros. Además, ha algunos no les gustaban las frutas ni las verduras, añoraban las calorías de la comida mexicana y sus carbohidratos. Distinguiéndose en estos casos por el contenido calórico en las preparaciones, particularmente asociado a las comidas fritas, empanizadas y que integran alto contenido de grasa de origen animal y grasa trans- crema, mayonesa- entre otras. (^{Ibarra, 2016} y ^{Parra, 1996}). Se observó una dieta en transición entre la comida industrializada y la comida mexicana (^{Torres y rojas, 2018}). La cual dista considerablemente de la noción de “dieta tradicional mexicana” que, se ha documentado, incluye una mayor proporción de frutas, vegetales, carbohidratos complejos y es rica en fibra (^{Neuhoser, Thompson, Coronado & Solomon, 2004})

El gusto y la preferencia por determinados sabores influyeron en la incorporación de nuevos alimentos y la exclusión de otros. Por eso se dificultaba llevar el régimen a rajatabla, ser disciplinados y constantes, no caer en las tentaciones ante los olores y sabores conocidos. Además, como ellos mismos dicen, estaban acostumbrados a comer cuando tenían hambre y no cuando la nutrióloga lo consideraba propicio. Someterse a un régimen alimenticio en toda regla requirió de disciplina, dinero y tiempo y ellos lo perciben como tal. Por eso los jubilados observan que ahora tienen más tiempo para atenderse que cuando estaban activos, trabajaban todo el día y no podían comer en casa, motivo por el cual en el pasado abandonaron el programa.

Desde la óptica de los participantes, los factores que propiciaron el apego a la modificación en las prácticas dietéticas fueron ante todo de carácter motivacional: los cambios positivos que percibieron en su salud conforme avanzaban el tratamiento, y en la salud de los demás. La terapia nutricional, si bien costó esfuerzo y dinero, se adoptó como forma de vida cuando los pacientes empezaron a percibir sus efectos en la salud. En los participantes que se apegaron al tratamiento nutricional disminuyó la sintomatología de la enfermedad -dolor muscular, facilidades motoras para caminar y moverse, disminución en las molestias gastrointestinales y control glucémico. Estos eventos han sido documentados por ^{Flores, 2016a}, ^{González & Pisano, 2014} en padecimientos relacionados con modificaciones alimentaria en pacientes diabéticos y con obesidad mórbida.

Encontramos otro elemento que contribuyó a continuar el tratamiento nutricional: el componente de la actividad física, que era parte del programa PREVENISSSTE, aunque no lo realizaban todos dentro del programa, lo incorporaban por fuera. En este sentido, la convivencia con otros actores de su misma condición en la actividad física - ver que hubiera gente que logra llevar el régimen y bajar de peso, los animaba a seguir con el mismo-. La actividad física tuvo un papel significativo en términos de socialización: la dinámica de compañerismo y amistad que se generó cuando se realizaba, y que ha sido documentada por otros autores (^{Orozco-Beltrán, Mata-Cases, Artola, Conthe, Mediavilla & Miranda, 2016}). La activación física configuró elementos que fortalecieron el tratamiento nutricional, evidenciado por ^{Burgos, Henríquez-Olguín, Ramírez-Campillo, Mahecha & Cerda-kohel, 2017}, particularmente en aquellos que recién se habían integrado al programa

Otro factor positivo fue la intervención de la nutrióloga, brindó una atención personalizada, aunque esto implicó una cierta ruptura en las reglas sobre el número y la frecuencia de consultas que debía otorgar diariamente. Resultó evidente la importancia del seguimiento y el acompañamiento integral del tratamiento nutricional por parte de los profesionistas a cargo, como medida que favoreció dicha adopción, independientemente de la gravedad de la enfermedad. El manejo integral de los pacientes con obesidad es reconocido (^{Huelgas, et al., 2015}; ^{Gómez et. al., 2015}; ^{Álvarez, Escribano, Trifu, 2016}, ^{Bastián, Cervantes, Díaz & Chávez, 2017}) como indispensable para el manejo de enfermedades crónicas. ^{Hernández, Núñez, Rivas y Álvarez (2003)} señalaron en un estudio que evaluó la influencia de un programa integral nutricional que incluyó tratamiento nutricional, psicológico, actividad física, educación para la salud y control médico, en pacientes obesos con resultados favorables, reflejados en la disminución del IMC y variables asociadas a la presión arterial.

^{Lerma, Álvarez, Nazar y Mondragón (2016)} y ^{Jaramillo-Sánchez, Espinosa-de Santilla y Espíndola (2012)} han documentado importancia de la influencia familiar en el control de alimentos. En el estudio, también encontramos que el apoyo familiar en general, y particularmente de las mujeres de la familia, esposas y madres, juega un papel importante, tanto para el apego al tratamiento como para el control o continuidad de este. En caso de las parejas cuyos ambos integrantes estaban en el programa, les resultó más fácil apegarse al régimen alimenticio, ya que se animaban mutuamente a seguir.

Con todo y las dificultades percibidas, el tratamiento nutricional integral favoreció cambios en las prácticas dietéticas, así como en el control de las enfermedades crónicas de los afectados entrevistados. Sin embargo, las conversaciones con ellos se llevaron a cabo durante su participación en el programa, haría falta un seguimiento continuo y prolongado para evaluar resultados a largo plazo.