nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El quiloperitoneo o ascitis quilosa es una condición poco frecuente y reportada secundaria a bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). La ascitis quilosa es la presencia de un líquido lechoso, con alto contenido graso (triglicéridos > 110 mg/dL). La fisiopatología se debe a la obstrucción y fuga del flujo linfático secundaria a la obstrucción. Esta entidad puede presentarse de novo por traumatismos y neoplasias. Las etiologías más frecuentes en los países occidentales son las neoplasias abdominales y la cirrosis.1 Se han descrito tres mecanismos diferentes como origen del quiloperitoneo: exudado del quilo de vasos linfáticos dilatados en la pared intestinal y el mesenterio secundario a obstrucción de vasos linfáticos en la base del mesenterio o cisterna del quilo, fuga directa del quilo a través de una fístula linfoperitoneal (por ejemplo, las que se desarrollan como resultado de un traumatismo o cirugía) y exudación de quilo a través de la pared de los vasos linfáticos retroperitoneales dilatados (por ejemplo, linfangiectasia congénita u obstrucción del conducto torácico).2 Las presentaciones tardías pueden ocurrir después de la cirugía, si el mecanismo de desarrollo de la ascitis es obstrucción linfática inducida por adherencias en lugar de ruptura de los vasos linfáticos.3 En la literatura, casos de quiloperitoneo posteriores a cirugías bariátricas, especialmente en el BGYR son escasos debido al bajo porcentaje de hernias internas, considerando que no todos desarrollan quiloperitoneo. La incidencia de hernias internas después de cirugía bariátrica es alrededor de 0.4-1 a 6-8.8%.4 Esta entidad es secundaria a una hernia de asa intestinal por defectos creados durante la reconstrucción en algunos tipos de cirugía bariátrica, que aumentan de tamaño tras la pérdida de peso postoperatoria acelerada. Como consecuencia de estas hernias se producen obstrucciones al tránsito intestinal y/o vascular, siendo poco frecuente la obstrucción linfática, es por eso que la presencia de quiloperitoneo debe hacer sospechar una hernia interna en este tipo de pacientes.
Material y métodos
Se evaluaron cinco pacientes a los que se les realizó bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux, todos ellos con técnica simplificada, así como con asa de alimentación de 150 cm y asa biliopancreática de 60 cm. El defecto mesentérico se cerró con una sutura barbada de polipropileno 2/0. La edad promedio fue de 46 ± 10.44 años, con cuatro mujeres y un hombre.
El síntoma principal fue dolor y distensión abdominal, acompañado de náuseas y vómitos, siendo el tiempo de aparición de síntomas y presentación de hernia interna entre 11 a 18 meses después del procedimiento.
Resultados
La pérdida de peso en ese año según los datos fue 33.0 kg en promedio (máxima: 45 kg, mínima: 20 kg, desviación estándar: 9.08 kg). La presencia de hernia interna por defecto en el espacio yeyunal se encontró en los cinco pacientes. El resultado citoquímico del líquido libre encontrado durante la cirugía, con el cual podemos confirmar el diagnóstico de quiloperitoneo, es la presencia de triglicéridos (media: 312 mg/dL, desviación estándar: 120.43 mg/dL) (Tabla 1), también se realizó tinción de Gram que en tres casos fueron negativos.
Tabla 1: Detalle de casos reportados.
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo del paciente (edad en años) | Femenino (45) | Femenino (38) | Femenino (38) | Femenino (63) | Masculino (37) |
| Operación realizada | BGYR | BGYR | BGYR | BGYR | BGYR |
| Complicación después de la cirugía | Sin complicaciones | Sin complicaciones | Sin complicaciones | Sin complicaciones | Sin complicaciones |
| Pérdida de peso en la presentación | 76.4% | 98.4% | 72.6% | 90% | 118% |
| 25 kg | 20 kg | 47 kg | 35 kg | 35 kg | |
| Síntomas en la presentación | Dolor abdominal, náuseas, estreñimiento y obstipación | Dolor abdominal superior izquierdo agudo, náuseas y fiebre | Dolor abdominal, náuseas | Dolor abdominal, náuseas con vómitos y estreñimiento | Dolor abdominal, náuseas, malestar general, sudoración y palidez, estreñimiento y obstipación |
| Intervalo entre la cirugía y los síntomas | Aproximadamente un año | Un año | Un año y medio | Un año | 11 meses |
| Método de diagnóstico y resultados | Tomografía computarizada abdominal que muestra líquido mesentérico libre y distensión de asas intestinales | Laboratorio que muestra leucocitosis, tomografía computarizada abdominal que muestra líquido mesentérico libre y distensión de asas intestinales | Tomografía computarizada abdominal que muestra líquido libre mesentérico, distensión de asas intestinales y remolino mesentérico | Tomografía computarizada abdominal que muestra líquido mesentérico libre y distensión de asas intestinales | Tomografía computarizada abdominal que muestra líquido libre mesentérico, distensión de asas intestinales y remolino mesentérico |
| Tipo de hernia interna | Defecto mesentérico del intestino delgado (yeyuno-yeyuno) | Defecto mesentérico del intestino delgado (yeyuno-yeyuno) | Defecto mesentérico del intestino delgado (yeyuno-yeyuno) | Defecto mesentérico del intestino delgado (yeyuno-yeyuno) | Defecto mesentérico del intestino delgado (yeyuno-yeyuno) |
| Tratamiento | Exploración de urgencia con drenaje y análisis de ascitis de 500 mL, reducción de hernia y cierre de defecto mesentérico | Laparoscopia de urgencia con reducción de hernia, cierre de defecto mesentérico y análisis de ascitis | Laparoscopia de urgencia con separación de adherencias, reducción de hernia interna cierre de defecto mesentérico y análisis de líquido peritoneal | Laparoscopia de urgencia con reducción de hernia, cierre de defecto mesentérico y análisis de ascitis | Laparoscopia diagnóstica con reducción de hernia interna, cierre de defecto mesentérico y análisis de líquido peritoneal |
| Análisis de líquido de ascitis | Alto contenido de triglicéridos (180 mg/dL), proteínas (2,700 mg/dL) | Alto contenido de triglicéridos (200 mg/dL), proteínas (1,850 mg/dL) | Alto contenido de triglicéridos (466 mg/dL), proteínas (200 mg/dL), leucocitos 85 mm3 | Alto contenido de triglicéridos (345 mg/dL), proteínas (588 mg/dL) | Alto contenido de triglicéridos (369 mg/dL), proteínas (1,000 mg/dL) |
BGYR = bypass gástrico en Y de Roux.
Discusión
La hernia interna es una complicación tardía conocida del BGYR. La creación de defectos mesentéricos, la disminución de la tasa de formación de adherencias con el uso del gas dióxido de carbono durante la laparoscopia, así como la pérdida de peso postoperatoria, contribuyen a la formación de hernias internas después de BGYR.5-7 Los cirujanos deben estar familiarizados con las causas, presentaciones y complicaciones de la hernia interna después del BGYR. En un paciente con bypass gástrico con una extremidad de Roux antecólica, pueden ocurrir potencialmente dos tipos diversos de hernias internas:7 anastomosis de yeyuno-yeyuno por defecto mesentérico y la del espacio de Petersen (espacio creado entre el mesenterio de la extremidad de Roux y el mesenterio del colon transverso). Hay también un tercer espacio potencial para la formación de una hernia interna, cuando el BGYR se realiza retrocólicamente (defecto del mesocolon transverso, visto exclusivamente con la posición retrocólica del asa de Roux, que se eleva detrás del colon transverso a través de una abertura en el mesocolon).8
El BGYR con asa retrocólica se asocia con una mayor tasa de hernias internas. Un estudio del Hospital Mount Sinaí de 2003 encontró que los pacientes con anastomosis retrocólica tenían el doble de riesgo de desarrollar una hernia interna (3.3% frente a 6.0%).8 La presentación típica de una hernia interna puede ser aguda o crónica, con dolor abdominal progresivo o intermitente, dolor abdominal epigástrico y dolor abdominal postprandial. En particular, el vómito no es un síntoma común de una presentación aguda de una hernia interna.9 La presentación aguda requiere exploración quirúrgica urgente, el examen laparoscópico o abierto es la prueba más sensible para el diagnóstico y tratamiento de una hernia interna; sin embargo, una tomografía computarizada (TC) del abdomen puede hacer el diagnóstico en 85% de los casos de hernia interna. La presencia del signo del “remolino mesentérico” es el hallazgo más relevante, siendo un fuerte predictor de hernia interna. Como tal, la TC se utiliza a menudo como una modalidad menos invasiva para confirmar la presencia de una hernia interna antes de la exploración quirúrgica.9,10
Los pacientes con una presentación crónica de una hernia interna generalmente describen un dolor abdominal vago, que puede cambiar de carácter o desaparecer cuando el paciente se coloca en posición de decúbito lateral. También pueden presentarse náuseas y vómitos postprandiales. La exploración quirúrgica está indicada si hay sospecha clínica de hernia interna a pesar de la normalidad de los resultados de laboratorio y de imagen.11
Se ha demostrado que el cierre de los defectos mesentéricos en el momento de realizar un BGYR reduce significativamente la necesidad de reoperación debido a una hernia interna y una obstrucción del intestino delgado en los primeros tres años posteriores a la operación (1.2% frente a 5.6%, p < 0.001).11 La incidencia acumulada de una hernia interna también puede reducirse significativamente con el cierre del defecto mesentérico de 8.9 a 2.5% (p < 0.0001).12 El quiloperitoneo, como se observó, es una rara manifestación clínica de una hernia interna post-BGYR. En nuestros pacientes, la causa del quiloperitoneo o ascitis quilosa fue la obstrucción de los vasos linfáticos de las asas yeyunales ocluidas secundaria a una hernia interna a través del defecto mesentérico en la anastomosis yeyuno-yeyuno. El alivio de la obstrucción linfática mediante la reducción de la hernia interna y el cierre de los defectos mesentéricos resultó en la resolución de la ascitis quilosa.13,14
Conclusiones
La ascitis quilosa es una complicación rara que ocurre debido a una hernia interna después de una cirugía de bypass gástrico. Estas hernias no siempre son fáciles de diagnosticar con base en los síntomas o imágenes del paciente, por lo que es importante que los cirujanos bariátricos conozcan su asociación con la ascitis quilosa. Aunque se considera una complicación poco frecuente, el quiloperitoneo puede ser un indicador de hernias internas cuando el diagnóstico no es concluyente, y bien puede resolverse durante la laparoscopia diagnóstica reduciendo la hernia interna y cerrando el defecto del mesenterio.
