Introducción

La endometriosis es una enfermedad común en la que hay presencia de tejido endometrial fuera del útero, el cual induce a una reacción inflamatoria crónica. Suele afectar principalmente el área pélvica, específicamente los ovarios, ligamentos uterinos y superficies del peritoneo, aunque también puede afectar órganos gastrointestinales y, en formas muy raras, el riñón, los pulmones y la piel.¹-³ La endometriosis gastrointestinal se observa desde 3 a 37% de todos los casos de endometriosis. La endometriosis apendicular corresponde a 3% de los casos con afección gastrointestinal y a < 1% de todos los casos de endometriosis.⁴

Los síntomas varían dependiendo de su localización, sin embargo, algunas mujeres pueden ser asintomáticas. De manera general, los principales síntomas son dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia, molestias intestinales cíclicas (como diarrea, constipación o distensión intestinal), fatiga e infertilidad.²

Específicamente la endometriosis apendicular puede causar síntomas de apendicitis aguda, pero también otros como dolor crónico en el cuadrante inferior derecho, melena, sangrado de tubo digestivo bajo, perforación intestinal, náuseas o también ser asintomáticas.³,⁵

Realizamos este trabajo, al presentarse el caso de una paciente con manifestaciones de apendicitis aguda cuyo diagnóstico histopatológico fue endometriosis apendicular.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 27 años de edad sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Sus antecedentes gineco-obstétricos fueron: menarca a los 18 años, ritmo irregular, y refiere sangrado uterino anormal ocasional sin tratamiento; la última citología cervicovaginal fue hace seis meses con un resultado normal.

Ingresó al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal intenso en el cuadrante inferior derecho de 12 horas de evolución, el cual en su inicio fue de intensidad leve y generalizado; se acompañó de náusea y vómito en una ocasión además de tres evacuaciones diarreicas. Posteriormente, el dolor migró hacia la fosa iliaca derecha con incremento en intensidad (10/10), agregándose escalofrío. La paciente negó síntomas urinarios y flujo transvaginal.

En la exploración física se encontró con taquicardia 90 l/min; TA 120/80 mmHg; FR 18 r/min; afebril y sin ataque al estado general. Su cráneo, cara y cuello fueron normales; el abdomen presentó peristalsis presente, dolor intenso en el cuadrante inferior derecho, signos de McBurney, Rovsing, Von Blumberg y psoas positivos. Las extremidades torácicas y pélvicas normales.

Los estudios de laboratorio reportaron leucocitosis de 11,800 con 87% de segmentados; el ultrasonido reportó una imagen sugestiva de proceso apendicular agudo, apéndice de 6.6 mm de diámetro transverso y presencia de ganglios periapendiculares.

El cuadro clínico y de laboratorio fueron compatibles con apendicitis aguda, por lo que se efectuó una apendicectomía por laparoscopia. Durante la cirugía se encontró el apéndice de aproximadamente 4 cm de longitud, edematoso en toda su longitud e indurado en la mitad distal. Se realizó apendicectomía de la manera convencional. Se revisaron el útero y los Anexos, los cuales se encontraron normales, por lo que se dio por terminada la cirugía.

El resultado de patología reportó periapendicitis aguda local, que fue secundaria a endometriosis apendicular con focos múltiples a nivel de la capa muscular y subserosa (Figura 1).

Figura 1: A) Pieza quirúrgica de apéndice cecal vermiforme con dimensiones de 4.5 cm de longitud por 1 cm de espesor y con segmento de tejido adiposo periapendicular amarillento; es de superficie lisa, de forma y bordes irregulares, color café claro, con adherencia de su porción media a la punta con vasos congestivos. Al momento del corte, la consistencia es fibrosa con zonas rojizas y salida de material fecaloide. B y C) Los cortes histológicos fueron teñidos con técnica convencional de hematoxilina y eosina; éstos demuestran en la capa muscular propia múltiples implantes de tejido endometrial, conformados por formaciones glandulares, redondas, rodeadas de estroma de tipo endometrial extendidas hasta las porciones profundas de la capa muscular y en subserosa. D) Se identifican algunas glándulas ectásicas y numerosos macrófagos que ocupan el lumen de la formación glandular y linfocitos maduros pequeños que son acompañantes del proceso inflamatorio de tipo reactivo. 

Discusión

La endometriosis apendicular puede categorizarse en los siguientes cuatro grupos de acuerdo con su sintomatología: A) aquéllos que se presentan como apendicitis aguda; B) pacientes con invaginación apendicular; C) pacientes con síntomas atípicos (náusea, melena y dolor abdominal) y D) pacientes asintomáticos.⁵ Nuestro caso correspondió al grupo A.

La endometriosis apendicular se puede manifestar como apendicitis aguda por dos mecanismos sugeridos: 1) oclusión luminal parcial o completa causada por la endometriosis y 2) hemorragias endometriales dentro de la capa seromuscular del apéndice, seguidas de edema, obstrucción e inflamación.³,⁵

La cirugía laparoscópica es una buena herramienta que, bajo visión directa, puede ayudar al diagnóstico de endometriosis; sin embargo, depende mucho de la experiencia del cirujano que la realiza.² No obstante, el diagnóstico definitivo de la endometriosis apendicular es (como en este caso) histopatológico.³

Tanto el reporte de Laskou y colaboradores⁵ como el de Yoon y su equipo⁷ mencionan que, en la endometriosis apendicular, 50% de los casos involucra al cuerpo del apéndice, mientras que en otro 50% se observa en la punta del mismo. La mucosa nunca se ve involucrada, pero en dos tercios de los casos puede haber afección seromuscular y un tercio sólo en la capa serosa. El caso, motivo de esta comunicación, mostró afección seromuscular en múltiples sitios. El tratamiento de la endometriosis en general consiste en cirugía y/o terapia hormonal, pero la apendicectomía es el tratamiento de elección en los casos de apendicitis aguda, ya que resuelve el cuadro agudo causado por la endometriosis apendicular.³,⁵