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Introducción
El desarrollo de investigaciones multicéntricas y estudios comparados en diversas culturas y contextos genera la necesidad de contar con escalas de valoración accesibles que estén validadas y adaptadas teórica y culturalmente a la población a estudiar, pues un sesgo común encontrado en diversos instrumentos estandarizados es la ausencia de equivalencia teórica, semántica, conceptual e idiomática entre las distintas poblaciones y/o culturas1, sobre todo si se requiere una aproximación para la detección de posibles casos clínicos de estrés, depresión, violencia y existencia de soporte familiar o de amigos para evaluar el grado de enfermedad psicosocial, que puede poner en riesgo la salud mental y psicológica de una persona.
Una escala permite valorar y medir aspectos psicosociales tales como actitudes, creencias, comportamientos, representaciones sociales, etc.; "valorar" se refiere a dar fuerza o firmeza a algo para hacerlo válido, y "medir" define como situar algo al lado de un patrón de referencia, para ver a qué valor de ese patrón corresponde2. Validar una escala resulta más práctico, económico y expedito que desarrollar un nuevo instrumento, pues el desarrollo de una nueva escala implica disponer de recursos económicos, humanos y técnicos altamente calificados y con experiencia en el área, con los que muchas veces no se cuenta.
Una escala se valida cuando se hacen cambios importantes en el formato de aplicación, se utiliza el estudio en diferente población, idioma o contenido, se proyecta o comparan 2 versiones diferentes del mismo. Al respecto se ha señalado2 3 4 5 que para garantizar la calidad en la medición, las escalas deben ser sometidas a un proceso de evaluación o certificación y cumplir con atributos de confiabilidad y validez. La fiabilidad evalúa el grado de consistencia en que un instrumento mide lo que debe medir, y la validez permite apreciar que el instrumento mide lo que quiere medir. No todo instrumento que sea fiable es válido. Un instrumento puede ser fiable porque mide una variable de manera constante, pero inválido si no mide el fenómeno que quiere medir3.
El proceso de validación de una escala comprende las siguientes fases: a) selección de la escala; b) equivalencia teórica, semántica, conceptual e idiomática; c) pruebas de confiabilidad (consistencia interna) a través del cálculo del alfa de Cronbach; d) pruebas de validez de contenido a través del juicio de expertos; e) pruebas de validez del constructo a través del análisis factorial, comunalidades y rotación por el método Varimax, y f) pruebas de determinación de la utilidad, entre otras2 5.
La validación de escalas psicométricas de factores psicosociales en mujeres que cursan con preeclampsia ha sido poco estudiada en la literatura. Algunos estudios han identificado la ansiedad, la depresión, la disfunción familiar y la violencia al interior del hogar como factores psicosociales que incrementan significativamente en la gestante el riesgo para desarrollar preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio6 7 8 9. Las mujeres expuestas a violencia, ansiedad y abuso emocional tienen 2.4 y 1.9 veces más probabilidades de presentar preeclampsia6; una quinta parte de las mujeres cursan con depresión durante el embarazo y el puerperio, y casi el 13% de las mujeres embarazadas experimentan un importante trastorno depresivo10.
La preeclampsia, síndrome único en seres humanos, puede presentar manifestaciones en todos los aparatos y sistemas del binomio feto-materno11. Actualmente sigue siendo uno de los enigmas en la medicina moderna. Es probablemente una de las enfermedades más complejas. La mortalidad asociada a preeclampsia es de 5 a 9 veces más en los países en vías de desarrollo12. Esta patología continúa sin tener relaciones causales claras; sin embargo, se han identificado diversos factores de riesgo, así como condiciones fisiopatológicas y clínicas predictivas identificadas fundamentalmente por un enfoque unicausal y biológico, y poco se consideran los factores de carácter psicosocial que surgen durante la gestación y que son importantes para prevenir esta enfermedad.
En la revisión de la literatura en PubMed, ScienceDirect, Biblioteca Virtual de la Salud y Cinahl, con los descriptores: psychometric properties examined-reliability, item-response characteristics, scale, validation, pregnancy preeclampsia, depression, Hamilton, violence, support, family and Friends, mexican , y diferentes combinaciones de estos, no se encontró ningún estudio respecto a validación de escalas relacionadas con preeclampsia, lo cual respalda la importancia de abordar esta temática.
A continuación se presentan algunos factores psicosociales presentes en embarazo, parto y puerperio relacionados con la preeclampsia, así como algunas escalas que permiten valorarlos.
El estrés es un factor psicosocial asociado a problemas durante el embarazo, incluyendo los estados hipertensivos como la preeclampsia9; tiene un efecto desfavorable sobre las funciones fisiológicas del organismo, y su presencia de forma prolongada puede afectar la homeostasis del organismo, y puede conducir a condiciones perjudiciales o patológicas13.
La Escala de estrés percibido (PSS-14), versión de Cohen, Kamarak y Mermelstein14, es una de las más usadas para evaluar el estrés y está diseñada para medir el grado en que las situaciones de vida son percibidas como estresantes; culturalmente ha sido adaptada en México por González y Landero15 en 2007 en su versión en español, y es una escala que tiene una adecuada consistencia interna de 0.83. Su tiempo aproximado de aplicación es de 8-10 min, y está conformada por 14 ítems que incluyen preguntas directas sobre los niveles de estrés experimentados en el último mes. Utiliza un formato de respuesta tipo Likert de 5 alternativas, con un rango de 0 (nunca) a 4 (muy a menudo), invirtiéndose la puntuación en los ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13. La escala puntúa de 0 a 56; las puntuaciones superiores indican un mayor estrés percibido. La escala PSS-14 ha demostrado ser fiable y válida para evaluar el estrés en diversas poblaciones: mujeres, hombres, estudiantes, inmigrantes, pacientes cardiópatas, hemofílicos, renales, con enfermedades de la piel o con HIV positivo16.
En la revisión de 24 artículos relacionados con las propiedades psicométricas de PSS-14 se confirmó que esta escala es un instrumento de cribado confiable y válido para percibir el estrés. Ha sido empleada en varios países, grupos poblacionales, edades y diversos entornos: mexicanos, suecos, griegos, chinos, brasileños; estudiantes, trabajadores, amas de casa y padres de familia; adultos jóvenes (35.5 años), adultos mayores (58 años), ancianos (76 años) con y sin problemas de salud, trastornos de estrés, enfermedad coronaria, fumadores, y en ambos sexos: hombres y mujeres, con alfa de Cronbach entre 0.82 a 0.85 y con estructura factorial consistente de 2 factores en todos los casos que explicaron el 45.3, el 48.1 y hasta el 52.7% de la varianza16 17 18 19 20 21.
El apoyo social es un constructo amplio que puede referirse al número o densidad de la red social de apoyo, a la calidad de esta, a la percepción subjetiva de que ciertas conductas brindan apoyo, al grado de intimidad con la pareja, y puede aludir asimismo a aspectos emocionales o instrumentales22.
La escala de Apoyo familiar y de amigos (AFA-R15), propuesta por González y Landero23, permite evaluar 2 de las 5 dimensiones propuestas por Charles Tardy en 1985: el aspecto evaluativo o de calidad (que es en esencia la satisfacción del apoyo recibido) y el origen del apoyo (familia y amigos)24. Es una escala que tiene una muy adecuada consistencia interna, de 0.9223. Su tiempo aproximado de aplicación es de 5-6 min y consta de 15 ítems agrupados en 2 dimensiones: el apoyo familiar, con 8 preguntas (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 y 14), y el apoyo de amigos, con 7 ítems (2, 4, 6, 8, 10, 12 y 15). De acuerdo con las propiedades psicométricas, se suman todos los ítems, y su recorrido es de 15 a 75 puntos. A mayor puntaje, mayor apoyo social. Ha demostrado ser un instrumento fiable y válido23.
Los resultados de evaluación de la escala breve de apoyo social percibido, familiar y de amigos (AFA-R) demostró adecuadas propiedades psicométricas en 456 estudiantes de 2 instituciones públicas, con alfa de Cronbach de 0.91 y estructura de 2 factores que explica el 66.1% de la varianza23.
La depresión es un factor psicosocial asociado a preeclampsia9 25 26 y es el trastorno mental más frecuente en el ámbito mundial, pues suele asociarse con problemas de discapacidad, disminución en la calidad de vida, comorbilidades diversas e incluso mortalidad27. Adicionalmente, la depresión es la tercera causa de discapacidad a nivel mundial en la población adulta. Se espera que para 2020 ocupe el segundo lugar, lo cual no solo la posiciona como un problema de salud pública, sino como una enfermedad con un alto impacto, tanto económico como social, para los sistemas de salud28.
La escala de Depresión de Hamilton (HDRS-17)29 modificada por Conde-Franch evalúa el perfil sintomatológico y la gravedad del cuadro depresivo; ha demostrado fiabilidad aceptable y validez adecuada en diferentes países (EE. UU., Brasil, Turquía), en adultos jóvenes (media 44 años), en ancianos (media 65 años), en jóvenes (media 22 años), en americanos, en hispanos y en afroamericanos. Ha sido aplicada tanto en hombres como en mujeres, saludables y enfermos con epilepsia, cáncer terminal, depresión, insuficiencia renal y con diversidad de características sociodemográficas, niveles socioeconómicos bajos y medios, nivel de educación variable con una media de escolarización de 6 a 9 años. El alfa de Cronbach osciló entre 0.81 y 0.82. El análisis factorial en un estudio fue representado por 4 factores y explicó el 42% de la varianza30 33. Estos resultados expresan cualidades aceptables de esta escala y se contraponen con lo señalado en una revisión sistemática de 70 artículos que comprendió años anteriores (1980-2003), donde si bien las propiedades psicométricas de fiabilidad interna fueron adecuadas, con alfa ≥ 0.70, muchos ítems de la escala fueron pobres contribuyentes a la medición de la gravedad de la depresión; otros tuvieron alta variación. Para muchos artículos, el formato para opciones de respuesta no fue óptimo. La validez de contenido fue pobre; validez convergente y validez discriminante fueron adecuadas. La estructura factorial es multidimensional, con pobre replicación a través de muestras. En esa revisión se concluyó que la escala era psicométricamente y conceptualmente viciada29. Conforme a los antecedentes referidos, este instrumento tiene más de 30 años de aplicación, y esta aparente contradicción entre resultados de investigaciones recientes y previas también justificaría su inclusión a fin de aportar en uno u otro sentido.
Esta escala está compuesta por 17 ítems. Proporciona una puntuación por presencia de síntomas de ansiedad y somáticos. Tiene una puntuación global de gravedad del cuadro y una puntuación de 4 factores o índices: melancolía, ansiedad, sueño y vitalidad. La puntuación global se obtiene sumando la puntuación de cada ítem. El puntaje mínimo es de 0, y el máximo, de 52; se establecen los siguientes puntos de corte: sin depresión cuando los valores oscilan entre 0-7 puntos, con depresión menor entre 8-12, menos que depresión mayor entre 13-17, depresión mayor entre 18-29, y de 30-52, más que depresión mayor. En la escala no se refiere el tiempo aproximado de aplicación31 32.
Otra importante escala para evaluar depresión es la Escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). Una revisión de 81 artículos (1986-2011) ha demostrado que es el instrumento de cribado más empleado en México durante las últimas décadas para la detección de casos de depresión con base en su sintomatología en diferentes contextos y poblaciones, con predominio en mujeres, adolescentes estudiantes y área urbana. Sus características la convierten en un instrumento accesible en términos logísticos, económicos y psicométricos. El alfa de Cronbach es 0.83, y la estructura es de 4 factores, que explican el 54.1% de la varianza27 34.
La CES-D fue desarrollada por Radloff en 197735. Permite medir los diferentes niveles de depresión con base en su sintomatología, antes del establecimiento de los criterios diagnósticos y clínicos durante la primera semana, y con ello poder conducir una detección oportuna y prevenir problemas de salud mental27 34. Ha mostrado ser consistentemente satisfactoria en diferentes contextos socioculturales y poblaciones, y ha alcanzado coeficientes de alpha de Cronbach mayores de 0.80-0.92. Es autoaplicable, y su tiempo aproximado de aplicación es de 8-10 min. Tiene 20 ítems; correlaciona negativamente con medidas de autoestima, apoyo familiar y comunicación familiar, y positivamente con el conflicto familiar, la percepción de estrés y los problemas de conducta y victimización. La puntuación mínima es de 20, y la máxima, de 100.
La violencia de género en cualquiera de sus expresiones es una abrumadora realidad que pesa en la vida de muchas mujeres en el mundo. Hoy en día es considerada un problema de salud pública de gran magnitud que encabeza las agendas de las principales organizaciones internacionales, de derechos humanos y de salud, como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud36, y es también un factor psicosocial asociado a preeclampsia37 38.
La Escala de violencia e índice de severidad (EV-19), elaborada por Valdez et al.36, permite medir el índice de severidad de la violencia hacia las mujeres por parte de su pareja y establecer una dimensión del daño emocional y físico. Es una escala que tiene muy adecuada consistencia interna de 0.99, su tiempo aproximado de aplicación es de 5 min y consta de 19 ítems, 4con 4 alternativas de respuestas: nunca, alguna vez, varias veces y muchas veces, en 4 dimensiones: psicológica (5 ítems), sexual (3 ítems), física (5 ítems) y física severa (6 ítems), con un puntaje mínimo de 0 y máximo de 354. Fue categorizada utilizando los siguientes puntos de corte: no violencia = las mujeres que obtuvieron valores de 0 hasta por debajo de la media. Casos de violencia de pareja = las mujeres que obtuvieron valores por arriba de la media. En relación con esta escala se encontró un estudio en 8 regiones indígenas de México en 26,042 mujeres víctimas de violencia de pareja; en este reportaron un alfa de Cronbach de 0.9939.
De acuerdo con estas evidencias, la intensión de este estudio fue disponer de escalas de valoración apropiadas al ámbito de la salud obstétrica y perinatal para medir factores psicosociales mediante el cribado de estrés, depresión, violencia y sintomatología depresiva que pudieran favorecer la detección de riesgos y la prevención de daños psicosociales en mujeres mexicanas puérperas con y sin preeclampsia o en grupos poblacionales similares.
Los resultados de este proceso serían base para investigaciones futuras con el fin de determinar la magnitud de la problemática y, de ser el caso, instrumentar acciones para su tratamiento; asimismo pueden apoyar para detectar oportunamente problemas de salud mental, establecer diagnósticos de enfermería de riesgo e integrar modelos para el cuidado mental en etapas tempranas de la enfermedad que coadyuven a aminorar consecuencias potencialmente perjudiciales antes, durante y posterior del parto y, por consiguiente, disminuir las tasas de morbimortalidad materno-fetal.
Objetivo
Validar las escalas psicométricas: Estrés percibido (PSS), Apoyo familiar y de amigos (AFA-R), Depresión de Hamilton (HDRS), Sintomatología depresiva (CES-D) y Violencia e índice de severidad (EV) en mujeres mexicanas puérperas con y sin preeclampsia.
Material y método
Estudio descriptivo de tipo psicométrico, con selección de 4 escalas que permiten identificar factores de riesgo para estrés, depresión, sintomatología depresiva y violencia, y una escala para valorar el apoyo familiar y de amigos como factor protector.
Para evitar sesgos en los resultados, en todas las escalas seleccionadas se consideró que la amplitud del rango fuera entre 4 y 5 alternativas de respuesta. La validez de contenido fue realizada por medio de la confirmación de un grupo de expertos y mediante la aplicación de las pruebas piloto por los investigadores.
Se respetaron los puntos de corte establecidos por los autores en el caso de la escala de depresión de Hamilton y la de violencia. En las escalas donde no se plantearon los puntos de corte, por consenso del grupo de investigación se estableció el puntaje a utilizar.
PSS-14 (estrés). Los puntos de corte fueron consensuados por el grupo de investigación: valores de 0-14 indican que casi nunca o nunca está estresado; de 15-28, de vez en cuando está estresado; de 29-42, a menudo está estresado, y de 43-56, muy a menudo está estresado.
Escala de apoyo social (AFA-R15). Los puntos de corte fueron establecidos por el grupo de investigación, de acuerdo con el puntaje obtenido: entre 0-15 sin apoyo, entre 16-30 casi nunca existe apoyo, entre 31-45 algunas veces existe apoyo, entre 44-60 muchas veces existe apoyo y entre 59-75 siempre existe apoyo.
HDRS-17. La puntuación global se obtiene sumando la puntuación de cada ítem. El puntaje mínimo es de 0 y el máximo de 52; se establecen los siguientes puntos de corte: sin depresión cuando los valores oscilan entre 0-7 puntos, con depresión menor entre 8-12, menos que depresión mayor entre 13-17, depresión mayor entre 18-29, y de 30-52, más que depresión mayor.
CES-D. Los puntos de corte fueron consensuados por el grupo de investigación; con base al puntaje obtenido, se calificó: entre 20-39 sin depresión, 40-59 poco deprimido, 60-79 moderadamente deprimido y 80-100 muy deprimido.
EV, Escala de violencia. Para fines de esta investigación se consideró: no violencia o violencia leve cuando los valores oscilan de 0 hasta 117 puntos; de 118 a 235, violencia moderada, y de 236 o más, violencia severa o grave.
Se calculó la consistencia interna o confiabilidad de las escalas con la aplicación del estadístico alfa de Cronbach. Para estimar la validez del constructo se aplicó análisis factorial por el método de componentes principales, y método de Káiser para determinar el número de factores que sean mayores que 1. El análisis se enfocó en comunalidades, que muestran el coeficiente de correlación lineal múltiple de cada variable con los factores. Posteriormente se realizó una rotación de ejes por el método Varimax (método de rotación ortogonal que minimiza el número de variables que tienen saturaciones altas).
Se utilizó muestreo no probabilístico. Para el cálculo de la muestra, se consideró lo recomendado por diversos autores40 41 42. En cuanto a incluir de 3 a 5 personas por cada ítem, se tomó como base la escala de sintomatología depresiva, que tiene el mayor número de ítems (20) en relación con las otras escalas. Conforme a esto, se determinó que el mínimo de la muestra fueran 100 mujeres.
El grupo de estudio se constituyó por mujeres atendidas en hospitales de segundo nivel en los estados de Yucatán (46), Veracruz (28) y Distrito Federal (30). El total quedó integrado por 104 mujeres puérperas hospitalizadas, de las cuales el 50% eran puérperas con preeclampsia y el 50% sin esta patología.
Los evaluadores se reunieron para sistematizar la forma y el método de aplicación, en el cual se consideraron las características particulares y el nivel de educación de los participantes. Se localizaron las pacientes puérperas por medio del censo, se contactaron durante su internamiento y se les solicitó su participación. Posteriormente, se les invitó a participar, se les explicó el objetivo del estudio, los procedimientos, riesgos y beneficios; se les presentó el consentimiento informado por escrito para su rúbrica de aprobación, y se les informó de la confidencialidad y de la autonomía para retirarse en el momento que así lo deseen.
El método de aplicación fue mediante entrevista, el cual consistió en leerle al participante cada una de las afirmaciones y las alternativas de respuesta. Al entrevistado se le entregó una tarjeta donde se mostraron las opciones de contestación; en seguida se inició la aplicación. Los datos fueron procesados y analizados en el programa SPSS versión 20 para Windows. Se valoró la utilidad de las escalas de acuerdo con el perfil sociodemográfico de las participantes y las pruebas piloto.
Previa a la aplicación de la escala, se solicitó la aprobación de los comités de ética e investigación de los hospitales correspondientes.
Resultados
El presente estudio evaluó las características psicométricas de las siguientes 5 escalas tipo Likert: Estrés percibido (PSS-14), Apoyo familiar y de amigos (AFA-R15), Depresión de Hamilton (HDRS-17), la escala del Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), para medir la Sintomatología depresiva y la Escala de violencia e índice de severidad (EV-19), todas ellas en su versión en español, que han sido validadas en México y/o en otros países del mundo, con otras poblaciones y que tienen niveles adecuados de consistencia interna y tiempo de aplicación.
El perfil sociodemográfico para ambos grupos de las mujeres puérperas con y sin preeclampsia fue el siguiente: bajo nivel educativo (primaria), bajo nivel socioeconómico (pobreza relativa) de acuerdo con Graffar; la edad promedio para las mujeres fue de 27 ± 7 años. Por consenso general de los investigadores aplicadores, se evaluaron las escalas como útiles y factibles de aplicar, ya que fueron relativamente fáciles de calificar, bastante claras y comprensibles para el nivel educativo de las mujeres, y tuvieron un tiempo de aplicación razonable (entre 10-15 min cada una). Se evitaron términos técnicos y de uso poco frecuente. Se pidió a las personas que expresaran con sus propias palabras lo que entendieron en el texto de la escala, y de acuerdo a ello se implementaron los ajustes pertinentes sin modificar la esencia de la pregunta. La escala de violencia fue respondida en la mayoría de los ítems de igual forma, no permitió discriminar entre casos de violencia o sin violencia, por lo tanto no fue considerada de utilidad para medir lo deseado.
Confiabilidad
En cuanto a la consistencia interna de cada una de las escalas, se calificó con un nivel entre aceptable (0.718-0.740) y bueno (0.806-0.911), lo cual indica que del 71 al 91% de la variabilidad de las puntuaciones obtenidas representaron diferencias verdaderas entre las personas, y del 9 al 29% reflejaron puntuaciones aleatorias (tabla 1). Cabe señalar que no hubo diferencia significativa de la confiabilidad entre las mujeres con y sin preeclampsia.
Tabla 1 Fiabilidad (consistencia interna) de las escalas (n=104)
| Escala | Variables | Alfa de Cronbach |
|---|---|---|
| Estrés percibido (PSS) | 14 | 0.718 |
| Apoyo familiar y de amigos (AFA-R) | 15 | 0.911 |
| Depresión de Hamilton (HDRS) | 17 | 0.806 |
| Sintomatología depresiva (CES-D) | 20 | 0.869 |
| Violencia e índice de severidad (EV) | 19 | 0.740 |
Validez de contenido
Para determinar el grado de comprensión de las escalas, cada una fue sometida a juicio de 3 expertos psicólogos y un psiquiatra de los estados de Yucatán y Estado de México, quienes analizaron cada una de las preguntas y las evaluaron mediante una escala propuesta por Waltz, Lea y Lenz43 con 4 alternativas de respuesta: 1 no relevante, 2 algo relevante, 3 poco relevante y 4 muy relevante. Los resultados de todas las escalas fueron superiores al 80% (tabla 2).
Tabla 2 Validez de contenido por expertos
| Escalas/Ítems | Puntaje | Evaluadores | Total | % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||
| Estrés percibido (PSS).Ítems 14 | 1-2 No o algo relevante | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 | 96.42 |
| 3-4 Poco o muy relevante | 13 | 14 | 13 | 14 | 54 | ||
| Apoyo familiar y de amigos (AFA-R). Ítems 15 | 1-2 No o algo relevante | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 |
| 3-4 Poco o muy relevante | 15 | 15 | 15 | 15 | 60 | ||
| Depresión de Hamilton (HDRS). Ítems 17 | 1-2 No o algo relevante | 2 | 3 | 0 | 0 | 5 | 92.64 |
| 3-4 Poco o muy relevante | 15 | 14 | 17 | 17 | 63 | ||
| Sintomatología depresiva (CES-D). Ítems 20 | 1-2 No o algo relevante | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 98.75 |
| 3-4 Poco o muy relevante | 19 | 20 | 20 | 20 | 79 | ||
| Violencia e índice de severidad (EV). Ítems 19 | 1-2 No o algo relevante | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 |
| 3-4 Poco o muy relevante | 19 | 19 | 19 | 19 | 76 | ||
La validez de constructo
Para la validez de constructo se obtuvo el número de factores por el método de extracción de componentes principales y método de Kaiser. Para calcular los valores propios de la matriz de correlaciones R se utilizó como número de factores el número de valores propios superiores a uno. Se consiguió una combinación lineal de variables con la sumatoria de las respuestas de cada individuo. La varianza expresa la diversidad que existe entre las respuestas de los sujetos. Cada ítem tiene un peso específico distinto según sea su relación con el factor. En la escala PSS, la estructura fue con 5 factores que explican el 65.43% de la varianza total. No obstante, el sexto valor se encontró muy próximo a 1 (0.951), el cual proporciona un factor que determina el 6.80% de la varianza, por lo que se decidió incluirlo también en la estructura factorial. Finalmente, se eligió la estructura factorial de 6 factores que explican el 72.23% de la varianza total. En la escala AFA-R, la estructura fue con 2 factores que explica el 67.68% de la varianza total; sin embargo, el tercer valor se encontró muy próximo a 1 (0.976), a la vez que proporciona un factor que determina el 6.50% de la varianza, por lo que se decidió incluirlo también en la estructura factorial. Posteriormente se eligió una estructura de 3 factores que explican el 74.19% de la varianza. En la escala HDRS, la estructura resultó con 6 factores que explicarían el 70.58% de la varianza total. En la escala CES-D, la estructura fue con 6 factores que explican el 72.87% de la varianza total. Finalmente, la escala EV tuvo varianza de cero; el coeficiente de correlación no se pudo calcular porque hubo escasa diferencia en las respuestas. En esta última debería reconsiderarse otro análisis factorial con un grupo de personas similares (tabla 3). Es importante señalar que en esta valoración tampoco hubo diferencia significativa de la validez entre las mujeres con y sin preeclampsia.
Tabla 3 Método de extracción: análisis de componentes principales. Matrix de rotación de componentes
| Escala | Varianza total explicada | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Componentes | Valores iniciales Eigen | Suma de extracción de cargas Squared | Suma de extracción de cargas Squared (Varimax) | |||||||
| Total | % de varianza | % acumulado | Total | % de varianza | % acumulado | Total | % de varianza | % acumulado | ||
| Sintomatología depresiva (CES-D).Ítems 20 | 1 | 7.685 | 38.426 | 38.426 | 7.685 | 38.426 | 38.426 | 3.532 | 17.662 | 17.662 |
| 2 | 2.154 | 10.769 | 49.195 | 2.154 | 10.769 | 49.195 | 3.314 | 16.569 | 34.231 | |
| 3 | 1.493 | 7.467 | 56.662 | 1.493 | 7.467 | 56.662 | 3.094 | 15.472 | 49.703 | |
| 4 | 1.144 | 5.720 | 62.382 | 1.144 | 5.720 | 62.382 | 1.873 | 9.363 | 59.065 | |
| 5 | 1.092 | 5.459 | 67.841 | 1.092 | 5.459 | 67.841 | 1.436 | 7.179 | 66.245 | |
| 6 | 1.005 | 5.027 | 72.868 | 1.005 | 5.027 | 72.868 | 1.325 | 6.623 | 72.868 | |
| Apoyo familiar y de amigos (AFA-R) Ítems 15 | 1 | 6.738 | 44.919 | 44.919 | 6.738 | 44.919 | 44.919 | 5.299 | 35.323 | 35.323 |
| 2 | 3.414 | 22.763 | 67.682 | 3.414 | 22.763 | 67.682 | 4.457 | 29.716 | 65.039 | |
| 3 | 0.976 | 6.505 | 74.187 | 0.976 | 6.505 | 74.187 | 1.372 | 9.148 | 74.187 | |
| Estrés percibido (PSS).Ítems 14 | 1 | 3.264 | 23.311 | 23.311 | 3.264 | 23.311 | 23.311 | 3.264 | 23.311 | 23.311 |
| 2 | 2.351 | 16.792 | 40.103 | 2.351 | 16.792 | 40.103 | 2.351 | 16.792 | 40.103 | |
| 3 | 1.441 | 10.293 | 50.396 | 1.441 | 10.293 | 50.396 | 1.441 | 10.293 | 50.396 | |
| 4 | 1.090 | 7.786 | 58.182 | 1.090 | 7.786 | 58.182 | 1.090 | 7.786 | 58.182 | |
| 5 | 1.015 | 7.253 | 65.435 | 1.015 | 7.253 | 65.435 | 1.015 | 7.253 | 65.435 | |
| 6 | 0.951 | 6.796 | 72.231 | 0.951 | 6.796 | 72.231 | 0.951 | 6.796 | 72.231 | |
| Depresión de Hamilton (HDRS). Ítems 17 | 1 | 4.689 | 27.583 | 27.583 | 4.689 | 27.583 | 27.583 | 2.846 | 16.738 | 16.738 |
| 2 | 2.076 | 12.213 | 39.796 | 2.076 | 12.213 | 39.796 | 2.666 | 15.684 | 32.422 | |
| 3 | 1.739 | 10.228 | 50.024 | 1.739 | 10.228 | 50.024 | 1.946 | 11.448 | 43.870 | |
| 4 | 1.313 | 7.724 | 57.748 | 1.313 | 7.724 | 57.748 | 1.761 | 10.356 | 54.226 | |
| 5 | 1.108 | 6.516 | 64.264 | 1.108 | 6.516 | 64.264 | 1.563 | 9.197 | 63.423 | |
| 6 | 1.073 | 6.313 | 70.576 | 1.073 | 6.313 | 70.576 | 1.216 | 7.153 | 70.576 | |
Comunalidades
Los análisis se enfocaron en las comunalidades para demostrar qué porcentaje de cada variable es explicado por la estructura factorial. En las matrices de los componentes se eliminaron los valores menores de 0.5 para la nueva estructura. Las comunalidades altas (> 0.6) reflejan que las variables están bien representadas en el espacio de los factores33. La comunalidad representa el coeficiente de correlación lineal múltiple de cada variable con los factores.
En la escala PSS (14 ítems) la comunalidad mínima fue de 0.61 y la máxima de 0.80, por lo que las variables estuvieron bien representadas. En AFA-R (15 ítems), en su mayoría las comunalidades estuvieron bien representadas con valores por arriba de 0.6, con excepción de 2 variables: ¿Cuentas con alguien de tu familia para poder platicar cuando lo necesitas? (0.37) y ¿Tus padres te demuestran cariño y afecto? (0.57). En HDRS (17 ítems), por lo general las variables también estuvieron bien representadas, tuvieron comunalidades mayores de 0.6 y 2 estuvieron levemente por debajo; sentimientos de culpa (0.56) y síntomas somáticos generales (0.51). En CES-D (20 ítems), de igual forma las variables estuvieron bien representadas y las comunalidades tuvieron valores mayores de 0.6; solo 4 estuvieron por debajo: Me costaba concentrarme en lo que estaba haciendo (0.49), Me parecía que todo lo que hacía era un esfuerzo (0.56), Sentí que mi vida había sido un fracaso (0.58) y No dormí bien (0.45) (tabla 4).
Tabla 4 Comunalidades. Método de extracción: análisis de componentes principales
| Ítems | Comunalidades | |||
|---|---|---|---|---|
| Extracción | ||||
| PSS | HDRS | AFA-R | CES-D | |
| 1 | 0.798 | 0.523 | 0.374 | 0.685 |
| 2 | 0.801 | 0.556 | 0.665 | 0.760 |
| 3 | 0.709 | 0.800 | 0.638 | 0.799 |
| 4 | 0.735 | 0.674 | 0.731 | 0.802 |
| 5 | 0.761 | 0.818 | 0.568 | 0.492 |
| 6 | 0.697 | 0.738 | 0.855 | 0.673 |
| 7 | 0.608 | 0.733 | 0.710 | 0.562 |
| 8 | 0.744 | 0.784 | 0.835 | 0.858 |
| 9 | 0.734 | 0.667 | 0.807 | 0.584 |
| 10 | 0.705 | 0.750 | 0.837 | 0.801 |
| 11 | 0.713 | 0.655 | 0.819 | 0.451 |
| 12 | 0.659 | 0.727 | 0.873 | 0.761 |
| 13 | 0.718 | 0.506 | 0.731 | 0.716 |
| 14 | 0.731 | 0.749 | 0.801 | 0.792 |
| 15 | 0.755 | 0.885 | 0.847 | |
| 16 | 0.849 | 0.813 | ||
| 17 | 0.715 | 0.816 | ||
| 18 | 0.840 | |||
| 19 | 0.713 | |||
| 20 | 0.808 | |||
Rotación por método Varimax
Con la idea de clarificar la estructura factorial sin perder poder explicativo, se realizó una rotación de ejes por el método de Varimax (método de rotación ortogonal para minimizar el número de variables que tienen saturaciones altas en cada factor). La interpretación simplificada de factores que optimizó la solución por columna produjo las siguientes matrices de componentes. Las comunalidades no variaron. En PSS, la estructura factorial fue muy clara desde el principio, ya que los diversos factores solo compartieron 5 de las variables. En la rotación no hubo variación en relación con la convergencia inicial de 25 iteraciones (convergencia = 0.003). El factor 1 se asoció con sentimientos de enfado, seguridad, afectación, nerviosismo, control de dificultades y manejo de los problemas , y tuvo poder explicativo de la varianza total del 23.31; el factor 2 se relacionó con sensaciones de que va bien, tener control de todo, controlar dificultades y sentir que las dificultades se acumulan , y tuvo poder explicativo del 16.79%; el factor 3 se asoció con enfrentar efectivamente cambios, control y organización del tiempo, sentir no poder enfrentar las cosas , con poder explicativo del 10.29%; el factor 4 se relacionó con manejar con éxito los problemas , con poder explicativo del 7.79%; el factor 5 se relacionó con sentir que las dificultades que se acumulan , con poder explicativo del 7.25%; el factor 6 se asoció con pensar sobre cosas que no se terminaron , con poder explicativo del 6.80%. En AFA-R la rotación convergió en 4 iteraciones. Todas las variables estuvieron bien distribuidas en cada factor y no compartieron variables. El factor 1 se asoció en mayor proporción con 7 variables de apoyo, afecto y satisfacción de los amigos , con poder explicativo del 35.32% de la varianza total. El factor 2 se relacionó con 6 variables en cuanto al apoyo, la confianza, conversa y afecto de la familia ; tuvo poder explicativo del 29.72%. El factor 3 se relacionó con el apoyo de tareas de la familia , y obtuvo poder explicativo del 9.15% de la varianza total. La variable ¿Cuentas con alguien de tu familia para poder platicar cuando lo necesitas? no se relacionó con ningún factor (tabla 5).
Tabla 5 Método de extracción: Análisis de componentes principales y método de rotación: Varimax con Kaiser. La rotación convergió en 4 interacciones. Estructura factorial de apoyo familiar y de amigos con 3 componentes
| Matrix de componentes: APOYO FAMILIAR Y DE AMIGOS | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Método de extracción: análisis de componentes principales con Kaiser | Método de rotación: Varimax con Kaiser | ||||||
| Variables | Componentes | Variables | Componentes | ||||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | ||
| Estás satisfecho con el apoyo de tus amigos(as) | 0.804 | Estas satisfecho(a) con el apoyo que recibes de tus amigos(as) | 0.918 | ||||
| ¿Cuentas con algún amigo que te demuestre afecto? | 0.794 | ¿Cuentas con algún amigo(a) que te demuestre afecto? | 0.896 | ||||
| ¿Alguien de tus amigos te apoya cuando tienes problemas en la escuela o trabajo? | 0.743 | ¿Confías en algún amigo para hablar de las cosas que te preocupan? | 0.889 | ||||
| ¿Cuentas con algún amigo(a) con quien puedas platicar cuando lo necesitas? | 0.741 | ¿Alguien de tus amigos te apoya cuando tienes problemas? | 0.846 | ||||
| ¿Confías en algún amigo(a) para hablar de las cosas que te preocupan? | 0.732 | ¿Cuentas con algún amigo(a) que te ayude a resolver problemas? | 0.840 | ||||
| ¿Cuentas con algún amigo que ayude a resolver problemas? | 0.728 | ¿Cuentas con algún amigo con quien puedas platicar cuando lo necesitas? | 0.783 | ||||
| En mi familia se habla de los problemas de todos y nos apoyamos todos | 0.695 | ¿Alguien de tus amigos te apoya en las tareas de la escuela o trabajo? | 0.776 | ||||
| Confías en tu familia para hablar de las cosas que te preocupan | 0.695 | ¿Estás satisfecho con el apoyo de tu familia? | 0.885 | ||||
| ¿Alguien de tus amigos(as) te apoya en las tareas de la escuela o trabajo? | 0.665 | ¿Confías en tu familia para hablar de las cosas que te preocupan? | 0.797 | ||||
| ¿Alguien de tu familia te apoya cuando tienes problemas de la escuela o trabajo? | 0.650 | 0.554 | En mi familia se habla de los problemas de todos y nos apoyamos todos | 0.780 | |||
| ¿Alguien de tu familia te apoya en las tareas de la escuela o trabajo? | 0.602 | 0.510 | ¿Tus padres te demuestran cariño y afecto? | 0.735 | |||
| ¿Tus padres te demuestran cariño y afecto? | 0.579 | ¿Cuentas con alguien de tu familia que te ayude a resolver algún problema? | 0.730 | ||||
| ¿Cuentas con alguien de tu familia para poder platicar cuando lo necesitas? | ¿Alguien de tu familia te apoya cuando tienes problemas? | 0.724 | |||||
| ¿Estás satisfecho(a) con el apoyo de tu familia? | 0.551 | 0.696 | ¿Cuentas con alguien de tu familia para poder platicar? | ||||
| ¿Cuentas con alguien de tu familia que te ayude resolver algún problema? | 0.523 | 0.594 | ¿Alguien de tu familia te apoya en las tareas de la escuela o trabajo? | 0.701 | |||
En HDRS, la rotación convergió en 12 interacciones. Todas las variables estuvieron muy bien distribuidas. Insomnio tuvo convergencia con el factor 1, con un poder explicativo del 16.74%; hipocondría, inhibición psicomotora, humor depresivo, trabajo y actividades , con el 2, con poder explicativo del 15.68%; suicidio y síntomas somáticos con el 3, con poder explicativo del 11.45%; introspección y síntomas genitales con el 4, con poder explicativo del 10.36%; ansiedad psíquica y síntomas gastrointestinales, cardíacos y respiratorios con el 5, con poder explicativo del 9.20%, y pérdida de peso con el factor 6, con un poder explicativo del 7.15% de la varianza total. Las variables sentimientos de culpa, agitación psicomotora y síntomas somáticos generales no se relacionaron con ninguno de los factores. En CES-D, la rotación convergió en 12 interacciones. El factor 1 tuvo poder explicativo del 17.66% del total de la varianza, y se asoció con las variables hablar menos, estar triste, deprimido, no dormir bien, estar temerosa y sentirse sola . El factor 2, con poder explicativo del 16.57%, concordó con las variables no me dieron ganas de comer, me molestaron las cosas, tener ganas de llorar, sentir tristeza y falta de concentración . El factor 3 se relacionó con las variables no le gusto a la gente, todo parecía esfuerzo, sentirse sola, ya no poder más y sentir fracaso en la vida ; tuvo poder explicativo del 15.47%. El factor 4 se relacionó con la variable disfruté la vida y fui feliz ; tuvo poder explicativo de 9.36%. El factor 5 se relacionó con el ítem me sentí esperanzada y pensé que valía tanto , con poder explicativo del 7.18%. El factor 6 se asoció con la gente era poco amistosa y pensé que valía tanto , con valor explicativo del 6.62% de la varianza total. La estructura factorial estuvo bien distribuida: solo 3 variables compartieron 2 factores (tablas 4 y 5 ). Las matrices reunieron 3 características, cada factor tuvo unos pocos pesos altos y los demás, próximos a cero. Cada variable en su mayoría no estuvo saturada más que en un factor, por lo que solo algunas pocas compartieron varianza, y no existieron factores con la misma distribución. Con este método se obtuvo una pertenencia más clara de cada variable al factor. El análisis factorial fue adecuado y se ajustó a los datos.
Discusión
El propósito del estudio fue validar psicométricamente las escalas PSS, AFA-R, HDRS, CES-D y EV en mujeres puérperas mexicanas con y sin preeclamsia para el cribado de estrés, depresión, violencia sintomatología depresiva y apoyo familiar que pudieran favorecer la detección de riesgos y la prevención de daños.
La Perceived Stress Scale (PSS-14) mostró propiedades psicométricas satisfactorias en las mujeres puérperas mexicanas con aceptable consistencia interna de 0.72, ligeramente por debajo de la obtenida en la versión en español aplicada a la población mexicana realizada en una muestra de 2,870 participantes: 62.5% mujeres (α = 0.82) y 37.5% hombres (α = .82) en diversos grupos de edad, con un α = 7.85 en el grupo de 25-34, y en edad promedio similar al de las mujeres puérperas de la muestra de este estudio16, así como a otro estudio aplicado a estudiantes mexicanos, con un α = 0.8315; a la población adulta de la versión brasileña del PSS, con una puntuación de 0.8220; a la población general adulta de Grecia de áreas urbanas, con una fiabilidad de 0.8518, y de las variantes cortas chinas de la escala: PSS-10 y PSS-4 en una población con enfermedades cardiacas y hábito de fumar, en donde se obtuvo una puntuación de 0.77-0.86 para PSS-14, de 0.76-0.83 para PSS-10 y de 0.51-0.77 para PSS-419. Y levemente mayor a lo reportado por otros estudios de validación para esta escala en población general sueca, quienes encontraron un modelo de 2 factores para el PSS utilizando 2 muestras: una para mujeres (n = 171) y otra para hombres (n = 84), con una puntuación de 0.66 para ambas44. Con relación a la validez de constructo por análisis factorial, la PSS en las mujeres puérperas mexicanas fue diferente, ya que el total de la varianza estuvo representada por el 72.2%, con 6 factores con relación a los generados en estudiantes mexicanos, griegos, chinos cardíacos fumadores, ancianos brasileños cuya varianza estuvo representada entre 45-48.1% con 2 factores, aunque en todos los casos fue adecuada16 21.
La escala Apoyo familiar y de amigos (AFA-R15) también mostró propiedades psicométricas satisfactorias, con una buena consistencia interna en las mujeres puérperas mexicanas, reportando un alfa de Cronbach de 0.91 muy similar a la fiabilidad reportada por González y Landero en el 2014 con una población de estudiantes mexicanos mujeres y hombres de 17 y 18 años, que obtuvieron un α = 0.9223. La estructura factorial en este mismo estudio fue de 2 factores y explicó el 66.09% de la varianza total, diferente a la de las mujeres puérperas con 3 factores, que representaron el 74.18% de la varianza total.
La escala Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) igualmente mostró adecuadas propiedades psicométricas en las mujeres puérperas con buena consistencia interna. El estudio reportó un alfa de Cronbach de 0.87, muy similar al indicador de la población en general, que es de 0.8029, y ligeramente mayor a lo reportado por otros estudios de validación para esta escala, como lo es la población con epilepsia de Italia, que fue de 0.6030, y la población de Turquía en pacientes deprimidos en la etapa final con enfermedad renal, que fue de 0.6033, así como la población de pacientes deprimidos -mayoritariamente mujeres- de 35 y 49 años con trastorno bipolar de Brasil, con características similares en cuanto al sexo y edad de las mujeres puérperas mexicanas de este estudio32. En cuanto a la validez, en la HDRS en mujeres puérperas el análisis factorial resultó con 6 factores que representaron el 70.57% de la varianza total, diferente a lo encontrado en 422 pacientes con cáncer terminal, donde la varianza total fue representado por el 42%, con 4 factores31.
La escala Sintomatología depresiva (CES-D-20) también mostró propiedades psicométricas satisfactorias, con buena consistencia interna en las mujeres puérperas mexicanas, reportando un alfa de Cronbach de 0.81, ligeramente mayor a los resultados reportados en una muestra de 58,568 estudiantes mujeres y hombres procedentes de 22 escuelas en la Ciudad de México en un rango de edad de 14-24 años, que fue de 0.83 para la población general y de 0.84 para las mujeres27. La CES-D ha mostrado ser consistentemente satisfactoria en diferentes contextos socioculturales y poblaciones: mujeres, hombres, adolecentes, estudiantes, alcanzando coeficientes de alpha de Cronbach mayores a 0.80.
La Escala de violencia e índice de severidad (EV-19) también mostró propiedades psicométricas satisfactorias, con aceptable consistencia interna en las mujeres puérperas mexicanas, con un alfa de Cronbach de 0.74, puntuación menor a la obtenida en México en 26,042 mujeres víctimas de violencia de pareja que reportaron un alfa de Cronbach de 0.9936. En este caso el pequeño tamaño de la muestra pudo haber reducido la fiabilidad de la escala; sin embargo, esta es una validación de una escala ya válida en un subgrupo específico de pacientes puérperas. En cuanto al análisis factorial con varianza cero, fue totalmente opuesto a los resultados de este mismo estudio, con combinación de 4 factores que explicó el 62.2% del total de la varianza, lo que confirma su validez en mujeres de 15 años y más, en su mayoría analfabetas o con primaria, con consumo ocasional de alcohol, con antecedentes de maltrato en la niñez y con malestar emocional36.
Conclusiones
Los hallazgos encontrados permiten aseverar que los reactivos de las escalas por lo general fueron homogéneos, es decir, midieron en forma consistente el constructo para el que fueron elaboradas. Por lo tanto, son consideradas para el estudio como libres de error de medida. En cuanto a la validez de contenido, los expertos coincidieron en calificar la mayoría de los ítems de cada escala como relevante y muy relevante, para predecir la conducta o el evento de salud estudiado; a su vez, el estudio demostró la claridad de comprensión, utilidad y factibilidad de las escalas para aplicarlas en el contexto de salud. Con respecto al análisis factorial, los pesos de las comunalidades fueron en su mayoría mayores que 0.6; por lo tanto, las variables estuvieron bien representadas en el espacio de los factores. Así mismo, los resultados de las varianzas expresaron la diversidad que existe entre las respuestas de los sujetos estudiados, ya que todas estuvieron por arriba del 70% de la varianza total.
Con lo anterior se confirma que las escalas PSS, AFA-R, HDRS y CES-D, aplicadas en la muestra de mujeres hospitalizadas puérperas con y sin preeclampsia, son confiables, válidas y útiles para medir estrés, depresión, apoyo familiar y de amigos, así como sintomatología depresiva, y para predecir diagnósticos de enfermería que apoyen intervenciones dirigidas a disminuir factores de riesgo psicosociales y mejorar la salud biopsicosocial en este grupo de mujeres. En cuanto a la escala EV, debería reconsiderarse otro análisis factorial en otro grupo de personas similares. Esta escala, a pesar que tuvo confiabilidad y validez de contenido aceptable, estadísticamente tuvo varianza de cero porque hubo escasa diferencia en las respuestas, por lo que no es aconsejable para la medición de violencia en este grupo de mujeres.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
