Artículo de innovación para la práctica

 

Proceso de atención de Enfermería a pacientes con gangrena de Fournier

 

Nursing attention process in a Fournier gangrene patient

 

S. Mondragón-Gómez^a,* y J. Jiménez-Utrilla^b

 

^a Hospital de la Mujer, Comitán, Chis., México. * Autor para correspondencia: Correo electrónico: mondragonsusana@yahoo.com.mx (S. Mondragón-Gómez).

^b Instituto Tecnológico de Comitán, Comitán, Chis., México.

 

Recibido: 13 enero 2013
Aceptado: 21 marzo 2013

 

Resumen

La gangrena de Fournier es un complejo no muy común y potencialmente letal descrito por Baurienne en 1764, y posteriormente por A. L. Fournier en 1883, como un proceso gangrenoso de causa desconocida; ha adoptado varios nombres como: gangrena idiopàtica, erisipela gangrenosa y gangrena estreptocócica del escroto. Es una patología que ha sido descrita en hombres y mujeres, con alta morbimortalidad especialmente entre los pacientes de 40 a 70 años, que tienen factores predisponentes como (diabetes mellitus y alcoholismo crónico), su incidencia es de 1 en 7,500 casos. Se caracteriza por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, progresiva, que compromete tejidos circundantes.

El personal de Enfermería en el desarrollo de su función asistencial y en búsqueda de resolver las necesidades humanas de los pacientes, emplean una metodología propia como el Proceso Atención de Enfermería (PAE) y la implementación del Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), como método sistemàtico y organizado para brindar cuidado individualizado y holístico, este proporciona una directriz en el cual se utilizan las competencias, el conocimiento y habilidades. El objetivo fue identificar las necesidades humanas afectadas de un paciente con gangrena de Fournier a través de la valoración de los patrones funcionales, y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC , NIC.

Palabras clave: Proceso Atención de Enfermería; Plan de cuidados de Enfermería; Gangrena de Fournier; Taxonomía NANDA; NOC; NIC; México.

 

Abstract

Fournier gangrene is a complex, not common, but potentially fatal necrotizing infection which was first described by Baurienne in 1764, and later by J. A. Fournier in 1883 as a gangrenous process of unknown etiology. It has been named also as idiopathic gangrene, gangrenous erysipelas, and scrotum streptococcal gangrene. It is both a male and female pathology with a high mortality rate, especially among patients over 40 years old with predisposing factors such as diabetes mellitus and chronic alcoholism. Its incidence is 1 in 7 500 cases. It is characterized by a sudden necrotizing infection of the soft tissues of the genital and perirectal areas, which progressively compromises other surrounding tissues.

The nursing staff in the development of their caring role and solve human needs of patients have a right to use a proprietary methodology as the Nursing Care Process (SAP), and the implementation of the Nursing Care Plan (PLACE by its Spanish initials), as organized, systematic approach to provide individualized, holistic care, this provides a guideline that uses the skills, knowledge and abilities. Objective: To identify human needs of a patient affected with Fournier's gangrene through the assessment of functional patterns and improve the quality of care using the taxonomy NANDA, NOC, NIC.

Keywords: Nursing Attention Process; Nursing Care Plan; Fournier gangrene; taxonomy; NANDA; NOC; NIC; Mexico.

 

Introducción

El presente estudio de caso dirigido al paciente con gangrena de Fournier, se basó en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) el cual es sistemàtico, dinàmico, humanístico y centrado en objetivos, este método permite la aplicación del pensamiento crítico en el cuidado del paciente al prevenir la enfermedad y, promover, mantener o restaurar la salud, favorece a potenciar la sensación de bienestar y la capacidad para actuar según los roles deseados, ayuda a proporcionar cuidado integral al paciente.

Como método de solución de problemas, el proceso enfermero aplicado al paciente con gangrena de Fournier favorece a que se lleven a cabo una serie de acciones deliberadas para extremar la eficiencia y obtener resultados benéficos, conjuntamente ayuda a contribuir a que el cuidado sea holístico y se apliquen los principios éticos en la atención de seres humanos como: autonomía, beneficencia, justicia, fidelidad, veracidad, confidencialidad y responsabilidad¹.

El cuidado al paciente con gangrena de Fournier adquiere relevancia, debido a la complejidad y magnitud de la morbi-mortalidad asociadas a esta problemàtica. En el presente proceso de atención de Enfermería, el objetivo es identificar las necesidades humanas afectadas de un paciente con gangrena de Fournier a través de la valoración de los patrones funcionales y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC , NIC. El uso de estas taxonomías facilita al profesional de Enfermería la unificación de criterios y el pensamiento crítico en la planificación de cuidados, el uso de un lenguaje de Enfermería internacional y uniforme, además de ser una guía para el análisis y reflexión en la toma de decisiones.

La patología de Fournier es un complejo poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por Baurienne en 1764, y posteriormente por A. L. Fournier en 1883, como un proceso gangrenoso de etiología desconocida; se le ha adjudicado varios nombres tales como: gangrena idiopàtica, erisipela gangrenosa y gangrena estreptocócica del escroto. La gangrena de Fournier se caracteriza por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, progresiva, que compromete tejidos adyacentes. Su incidencia es de 1 en 7,500 casos, ha sido descrita en hombres y mujeres de 40 a 70 años^2,3. Entre los factores predisponentes y de comorbilidad se deben identificar en la historia clínica inicial, condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección como: diabetes mellitus, alcoholismo, cáncer y estado de inmunosupresión o uso de drogas intravenosas^4-6. La etiología infecciosa de la gangrena de Fournier es polimicrobiana: aerobios y anaerobios, frecuentemente se encuentra Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, cocos Gram positivos, Staphylococcus aureus, bacterias anaeróbicas: Clostridium^{5 7}. En los hallazgos clínicos existe compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico^6,8,9,10. Posteriormente toxemia generalizada, con choque séptico irreversible, alteración de la conciencia, falla multiorgánica y fallecimiento. Para el diagnóstico confirmatorio es necesaria la valoración urológica y la asociación de factores predisponentes a condiciones de inmunosupresión y sintomatología colorectal. Los estudios de imagen son útiles y necesarios para corroborar y establecer el diagnóstico; la radiografía simple de abdomen en algunos casos revela gas en la pared abdominal; el estudio de proctoscopia define la extensión de la infección; en el ultrasonido se pueden apreciar signos típicos como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos⁸. Entre los estudios paraclínicos, la citohematometría, nitrógeno ureico, proteínas totales, albúmina, tiempo de protrombina, junto con hemocultivos y cultivo de secreciones del área comprometida suelen ser suficientes⁷. Básicamente el diagnóstico es clínico, con la anamnesis, exploración física y apoyo de estudios complementarios. El manejo del pacientes es integral con presencia de un equipo multidisciplinario, que incluya un urólogo, ginecólogo, cirujano plástico, intensivista, nutriólogo y enfermería^9,11. Es importante efectuar vigilancia exhaustiva de los pacientes portadores de gangrena de Fournier, en el estado de sepsis con falla multiorgánica se fundamenta la estabilización hemodinámica y reposición intravenosa adecuada de líquidos, para corregir la hipovolemia secundaria a la pérdida de líquido a través del área desbridada, especialmente si el índice de severidad es muy extensa, además se deben recuperar todos aquellos déficits ocasionados por la situación de sepsis del paciente: proteínas, plaquetas, factores de la coagulación, concentrados de hematíes, etc.^6,12.

El tratamiento se orienta básicamente en 3 aspectos que son la estabilización metabólica, antibiótico-terapia y desbridamiento quirúrgico²⁴⁹. Los antibióticos han de ser de amplio espectro, cubriendo tanto gérmenes aerobios como anaerobios⁵'⁶⁸. El soporte nutricional parenteral o enteral es indispensable debido a que se tienen que suplir las necesidades metabólicas del paciente, proveer de vitaminas y oligoelementos necesarios para crear un adecuado proceso de granulación y cicatrización^5,6.

 

Metodología

Para la elaboración e implementación del PLACE al paciente con gangrena de Fournier fue fundamental la utilización del método del PAE. La valoración del paciente se realizó tomando como referencia los patrones funcionales de salud de Margorie Gordon. Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos comunes más o menos a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, los cuales se dan de una forma secuencial a lo largo del tiempo. La utilización de los patrones funcionales, permite realizar una valoración sistemàtica, con la que se obtiene información relevante del paciente de forma concreta y ordenada, lo que facilita el anàlisis de datos. La valoración por patrones funcionales enfoca su atención sobre 11 àreas o patrones, con importancia para la salud de las personas. Para el diseño y elaboración del PLACE se identificaron en primer lugar los diagnósticos en cada patrón funcional alterado según las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)¹³, el juicio clínico ha sido redactado con asociación de los factores relacionados y las características definitorias; los resultados se han establecido de acuerdo a la taxonomía NOC^14,15 (Nursing Outocomes Classification), con los indicadores de evaluación correspondiente, las intervenciones efectuadas se desarrollaron siguiendo la taxonomía NIC¹⁶ (Nursing Interventions Classification) con su acciones específicas a desarrollar en nuestra práctica clínica de cuidados. Estas taxonomías están reconocidas y aceptadas internacionalmente por el gremio de Enfermería, porque establecen un lenguaje enfermero estandarizado y brindan una terminología clínicamente útil.

 

Presentación del caso

Masculino de 58 años, casado, religión católica, campesino, sin alergias conocidas, etilismo crónico suspendido hace un año, peso de 58 Kg, talla 1.60 m, con venoclisis en miembro superior derecho, sonda uretral, ingresó al Servicio de Urgencias con diagnóstico de gangrena de Fournier, se realizó en Unidad Quirúrgica bajo anestesia general desbridamiento de herida con apertura de lesión gangrenosa de periné y escroto, se efectuó lavado quirúrgico y exéresis de tejido necrótico. Posteriormente se hospitaliza en el Servicio de Cirugía, se programaron curaciones cada 72 horas para desbridamiento en la Unidad Quirúrgica.

 

Valoración de Enfermería

Mediante una entrevista semiestructurada se realizó valoración del paciente en el postoperatorio mediato en el Servicio de Cirugía, utilizando un instrumento clínico basado en los patrones funcionales, ademàs se consideran los registros clínicos de Enfermería efectuados. Tomando como referencia los datos clínicos del paciente o características definitorias, se realiza la clasificación de dominios afectados basados en NANDA y se establecen los diagnósticos enfermeros utilizando el formato PES (Problema, Etiología, Signos y Síntomas) en la redacción de los diagnósticos (tablas 1-5) (2, 3, 4).

 

Plan de cuidados de Enfermería

Los diagnósticos de Enfermería identificados, se integran en el formato PLACE acorde a taxonomía NANDA^13,17, resultados (NOC )^14,15 e intervenciones (NIC)¹⁶ (tablas 1-5).

 

Ejecución

Se implementa el plan de cuidados al paciente con gangrena de Fournier en el Servicio de Cirugía, con apoyo de equipo multidisciplinario (enfermera, cirujano, anestesiólogo, internista, nutriólogo). Los dominios afectados son:

• Dominio 2. Nutrición. Presenta vómito de contenido gastrointestinal.

• Dominio 3. Eliminación e intercambio. Presenta distención abdominal, dolor abdominal, disminución en los ruidos intestinales, nàusea, ademàs muestra retención urinaria.

• Dominio 11. Seguridad/Protección. Presenta lesión tisular en pene, escroto y testicular.

• Dominio12. Confort. Se muestra inquieto, manifiesta dolor intenso localizado en región escrotal.

Paraclínicos: glóbulos rojos 4.28, hematocrito 35.71, hemoglobina 13.43, leucocitos 5.59, plaquetas 110,800, glucosa 147, albúmina 1.4 g, Ca+² 6.8, Na+ 116, K+ 5.9, Cl^- 93, grupo sanguíneo 0+.

El tratamiento médico prescrito fue:

• Fluidoterapia (solución salina 0.9% para 6 horas + 20 mEq KCl).

• Medicamentos (ceftriaxona 2 g IV/12 horas, metronidazol 500 mg IV/8 horas, amikacina 500 mg/12 horas), ketorolaco 30 mg/8 horas, paracetamol 500 mg dosis única, albúmina un frasco/24 horas, hidrocortisona 100 mg/8 horas.

• Transfundir 2 paquetes globulares.

• Vigilancia, curaciones cada 24 horas.

 

Evaluación

La utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC, facilitaron al equipo de profesionales de Enfermería la planificación de cuidados, al utilizar un lenguaje estandarizado, aplicación de sus competencias profesionales, pensamiento crítico y reflexión en la toma de decisiones, sin embargo en el paciente no se logró establecer su recuperación.

 

Conclusiones

1. La aplicación del PAE e implementación del PLACE en pacientes con gangrena de Fournier es una guía central que permite al profesional de Enfermería proporcionar cuidados con fundamentación metodológica, a través del lenguaje internacional NANDA, NOC, NIC. Para tener éxito en la implementación se requiere del desarrollo de competencias intelectuales, interpersonales y técnicas, además de la aplicación de la práctica reflexiva, lo cual es una fortaleza en el gremio de Enfermería.

2. La gangrena de Fournier es un proceso infeccioso necrotizante perineogenital, polimicrobiano, originado por microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, de evolución rápida, con pronóstico sombrío.

3. El promedio de edad en el presente estudio fue similar a los datos publicados por diferentes autores, en donde las causas urológicas han sido más frecuentes, no obstante en el paciente estudiado en este caso no fue posible determinar la causa principal.

4. Existen diversos factores de riesgo que se deben considerar en el manejo, debido a que pueden elevar la incidencia de esta patología y gravedad del caso, como el antecedente de alcoholismo e hipoalbuminemia.

5. La tasa de mortalidad de pacientes con gangrena de Fournier sigue siendo elevada, y es debida a las complicaciones derivadas del choque séptico con manifestaciones de falla orgánica múltiple.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este estudio.

 

Referencias

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