Introducción

El dolor en la infancia constituye un motivo de consulta frecuente en todos los escenarios asistenciales^1-3; se trata de un fenómeno complejo y multidimensional con componentes sensoriales, fisiológicos, cognitivos, afectivos, conductuales y espirituales, cuya evaluación y abordaje representa un problema de salud pública^1-5.En pediatría, el dolor es frecuentemente subestimado y, por lo tanto, insuficientemente tratado⁶, lo cual refleja la imperiosa necesidad de que todos los profesionales de la salud que asisten niños cuenten con las competencias necesarias para diagnosticar y abordar el dolor de forma sistemática y adecuada^2-5.

En el proceso de evaluación del dolor participan el niño, sus padres o cuidadores y los profesionales de la salud, fundamentalmente enfermeros y médicos. El personal de enfermería trabaja de forma estrecha con el paciente y su familia; son quienes más tiempo dedican al cuidado del niño y diariamente realizan procedimientos que pueden ser dolorosos, por lo que constituyen un pilar fundamental en el proceso asistencial, particularmente en la calidad de la asistencia de niños con dolor^7,8. La literatura internacional refiere que el déficit de formación en la temática es una barrera importante para un adecuado abordaje de este síntoma por parte de los profesionales de enfermería^8-10.

El presente estudio se llevó a cabo en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR). Se trata de un hospital público de tercer nivel, centro de referencia nacional para la atención de niños y adolescentes ubicado en Montevideo, capital de Uruguay. El Hospital Pediátrico se encuentra separado del Servicio de Neonatología, ubicado en el Hospital de la Mujer. Ambos hospitales conforman el Centro Hospitalario Pereira Rossell.

El Hospital Pediátrico presenta una dotación de 140 camas en salas de internación y 20 camas de cuidados intensivos, al cuidado de 184 profesionales de enfermería. Este centro no cuenta con una política institucional para el abordaje del dolor en niños; tampoco tiene protocolizada la atención del dolor, por lo que existen diferencias en la atención por servicios (Medicina, Cirugía, Ortopedia, Cuidados Intensivos). Además, no existen consensos en el uso de escalas validadas para evaluar la intensidad del dolor ni en la forma de registro en la historia clínica de la presencia de este síntoma. Tampoco existen actividades formativas específicas brindadas por la institución.

En los últimos años, a propósito de la realización de estudios de prevalencia del dolor en niños hospitalizados en el centro^4,5,11, se inició un espacio de reflexión con el objetivo de avanzar en la conformación de un equipo interdisciplinario responsable en generar protocolos de actuación en el tema.

En Uruguay existen investigaciones que evalúan el conocimiento de médicos, tanto de adultos como de niños, acerca del abordaje y tratamiento del dolor^12,13.No se encontraron publicaciones nacionales respecto al conocimiento del personal de enfermería, por lo que la investigación y conocimiento del tema podría contribuir a mejorar la calidad asistencial.

El objetivo del presente estudio es describir los conocimientos y prácticas enunciadas del personal de enfermería del HP-CHPR, con respecto a la evaluación y abordaje del dolor en niños.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal mediante una encuesta anónima autoadministrada el 1 de diciembre de 2016. Se seleccionó una muestra por conveniencia. Se incluyó a todo el personal de enfermería del HP-CHPR que se encontraba presente desempeñando sus tareas en el día de la encuesta. A los profesionales que asistieron a trabajar a más de un turno, se les consultó una única vez. Se excluyeron los que no otorgaron el consentimiento y los que, por motivos personales, estuvieron ausentes ese día.

Del personal de enfermería encuestado, se describieron las siguientes variables: edad, sexo, años de trabajo como enfermero en pediatría, nivel formativo alcanzado (estudiante, auxiliar, licenciado, posgrado), sector donde desempeña tareas, asistencia a cursos y lectura de artículos vinculados al dolor en los últimos 3 años.

Resultados

El día de la encuesta concurrieron a trabajar al HP-CHPR el 91.8% (169/184) de los enfermeros. La encuesta fue contestada por el 89.3% (151) del personal de enfermería que cumplía los criterios de inclusión. Se negaron a participar 14 funcionarios; cuatro enfermeros concurrieron a dos turnos consecutivos, por lo que se los encuestó una única vez.

La mediana de edad de los enfermeros encuestados fue de 39 años (20-63), sexo femenino 81% (122), con una mediana de tiempo de trabajo como enfermero infantil de 10 años (1 mes-38 años). Las características de la población encuestada se expresan en la Tabla 1.

La media de aciertos del cuestionario en forma global fue del 61%, la mediana, del 61.6%, y el intervalo de confianza 95%, de 58 a 65.2. No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los conocimientos sobre evaluación y abordaje del dolor de los enfermeros incluidos según la edad (p = 0.179), sexo (p = 0.123), años de trabajo como enfermero infantil (p = 0.305) o nivel de formación previa (p = 0.278).

En la Tabla 2 se expresan las frecuencias de respuestas correctas de las preguntas de verdadero y falso.

Con respecto al conocimiento en cuanto a la selección de la escala correspondiente para evaluar el dolor según la edad o condición clínica del niño, el 66% (n = 100) de los encuestados indicaron correctamente la escala numérica en escolares y adolescentes; el 45% (n = 68) identificaron la escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) para niños de 1 a 3 años; el 17% (n = 26) respondieron correctamente la escala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) para neonatos y el 15% (n = 23) identificó la escala revised-Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (r-FLACC) para niños con trastorno cognitivo.

En cuanto al conocimiento y percepción del personal de enfermería sobre el dolor provocado por procedimientos o maniobras habituales en su práctica clínica, los encuestados consideraron que los siguientes procedimientos siempre o casi siempre generan dolor: extracción de sangre y colocación de vías venosas periféricas (93%, n = 141), colocación de sonda vesical (80%, n = 121) y aspiración de secreciones respiratorias (62%, n = 94).

Los enfermeros encuestados reportaron como imprescindible o muy importante el rol del enfermero en el alivio del dolor (94%, n = 143) y consideraron necesario el registro de dolor del paciente en la historia clínica (97%, n = 146). Con respecto a las prácticas enunciadas, el 93% (n = 141) refirió realizar el registro en forma frecuente o muy frecuente, el 52.3% (n = 79) reportaron lectura de al menos un artículo sobre dolor en los últimos tres años y el 38% (n = 57) de asistencia a cursos o charlas sobre dolor. El 97% (n = 146) de los encuestados expresaron interés en recibir cursos formativos sobre el dolor en niños.

Discusión

En el estudio que se presenta se evaluaron por primera vez, en Uruguay, los conocimientos y prácticas enunciadas de una población de enfermeros sobre la evaluación y el abordaje del dolor en niños. Los conocimientos reportados por la población encuestada fueron globalmente de nivel aceptable. Si bien la literatura internacional reporta estudios previos que indagan conocimientos y prácticas del personal de enfermería sobre esta temática, los resultados no son comparables con lo que se reporta en este estudio, dado que incluyen poblaciones heterogéneas, utilizan cuestionarios diferentes y analizan los resultados con escalas de interpretación del nivel de conocimiento distintas^7,8,10,14. Independientemente de esta aclaración, la mayoría de las investigaciones reportan un déficit de conocimientos en el personal dedicado a la evaluación y abordaje del dolor en niños^7,8,14.

En este estudio no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el conocimiento de los enfermeros sobre esta temática y su edad, sexo, años de trabajo como enfermero infantil o nivel formativo alcanzado. En este punto, la bibliografía consultada tampoco es concluyente. La mayoría refiere que el déficit de conocimiento detectado es generalizado, sin focalizarse en grupos de profesionales con características específicas^8,14. La formación habitual del personal de enfermería contempla aspectos dirigidos a la promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, con actitud compasiva y humanitaria. El alivio del dolor y del sufrimiento es considerado como uno de los principales derechos de los pacientes y una de las responsabilidades fundamentales del ejercicio profesional, consagradas en el Código de Ética del Comité Internacional de Enfermería^9,14-16.

El nivel global del conocimiento de los enfermeros encuestados fue aceptable, aunque se detectó desconocimiento de las escalas apropiadas para evaluar dolor en niños, especialmente en los pacientes que no se pueden expresar verbalmente. La evaluación de la intensidad del dolor en niños, especialmente los menores de 5 años o que padecen algún trastorno cognitivo, es un desafío tanto para las familias como para el equipo de salud. La aplicación de escalas constituye una herramienta que contribuye a una evaluación más objetiva. Un estudio realizado en la Universidad de Dalhousie, Canadá, en 2003, indicó que el dolor en niños con trastorno cognitivo grave presentaba mayor incidencia, duración e intensidad comparado con niños sin trastorno cognitivo¹⁷. La dificultad para expresarse verbalmente hace a estos pacientes más propensos a que el dolor no sea identificado por sus cuidadores y por el equipo de salud, y por ende, no sea tratado¹. La separación entre el servicio neonatal ubicado en el Hospital de la Mujer y el Hospital Pediátrico donde se realizó la encuesta podría explicar la falta de adiestramiento en el uso de escalas para recién nacidos, pero también podría estar relacionado con la falta de hábito en la aplicación de escalas o de la falta de consensos acerca de qué escala usar en forma sistemática para poblaciones específicas^5,6,10.

Otro déficit detectado fue el desconocimiento del intervalo interdosis de la morfina. El adelantar la dosis reglada de opioide y no administrar dosis de rescate cuando son necesarias, o no administrar la dosis correspondiente si el niño está dormido, constituyen prácticas erróneas habituales respecto al abordaje del dolor que podrían revelar desconocimiento de la cinética del fármaco. La Organización Mundial de la Salud estableció como uno de los principios para la prescripción de opioides que se administren por reloj y no a demanda, si sufre o si requiere¹. La administración de morfina exclusivamente a demanda incide desfavorablemente en el control del dolor del niño, ya que es necesario que este o sus cuidadores reconozcan y expresen el dolor para que se desencadenen los mecanismos dirigidos a su control⁴. El desconocimiento del intervalo interdosis de la morfina también fue encontrado previamente en la encuesta realizada a residentes de pediatría¹³. En ambas poblaciones, este hallazgo podría estar relacionado con la falta de familiaridad con el fármaco dada su baja prescripción en niños con dolor hospitalizados, hecho ya demostrado en publicaciones nacionales previas^4,5,11.

Otras preguntas con alto porcentaje de respuestas erróneas estaban vinculadas a mitos frecuentes con respecto a la evaluación del dolor, como el uso de placebos y la distractibilidad del paciente. El efecto placebo es la modificación, a veces fisiológicamente demostrable, que se produce en el organismo como resultado del estímulo psicológico inducido por la administración de una sustancia inerte, un fármaco o un tratamiento^17-19. En la práctica clínica y desde el punto de vista ético, es controversial ocultar al paciente y a su familia el uso de placebos, por lo que no deberían utilizarse^19-21.

Otro mito es que «si se logra distraer al paciente, significa que no está experimentando dolor intenso». Está demostrado que la distracción es un mecanismo de afrontamiento inconsciente hacia el dolor, lo que de ninguna manera significa que el paciente no lo esté experimentando, por lo que no es correcto utilizarlo para evaluar la intensidad del mismo^4,22-24.

Otra pregunta que presentó un relevante nivel de respuestas erróneas fue la que se refería a considerar «la impresión del personal de salud con experiencia como la herramienta más adecuada para la evaluación del dolor en niños». La colaboración entre padres, cuidadores y profesionales en la comprensión de las señales de dolor es fundamental en el proceso de evaluación del dolor en niños, y ha sido el sustrato para la validación de escalas objetivas para este fin. A pesar de esto, al evaluar el dolor en niños cuando este puede comunicarse, lo más relevante es su propia opinión, seguido de la de sus padres o cuidadores y, en tercer lugar, la del personal de salud que lo asiste²³.

Con respecto a las prácticas enunciadas por los encuestados, la inmensa mayoría refirió realizar en forma frecuente el registro de la evaluación del dolor en la historia clínica del paciente. El tratamiento óptimo del dolor comienza con una evaluación minuciosa, la cual debe repetirse en intervalos regulares dado que la enfermedad y otros factores que influyen en ella pueden cambiar a lo largo del tiempo. Las evaluaciones periódicas permiten determinar la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas¹. El registro de la presencia o ausencia de dolor se realiza en la historia clínica formato papel, en el apartado de registros de enfermería, ya que no existe un formulario adjunto específico para tal fin. A lo largo de su formación, los profesionales de enfermería adquieren competencias para abordar situaciones de dolor, y hacen uso de diversas herramientas para una adecuada valoración y la implementación de intervenciones terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) menciona dos etiquetas diagnósticas relativas al dolor (dolor agudo y dolor crónico)²⁵. El HP-CHPR se encuentra en un proceso de informatización de la historia clínica de los usuarios asistidos a nivel ambulatorio y durante la hospitalización. Además, en el apartado de registros de enfermería, incorpora artículos sobre la evaluación periódica del dolor, uso de escalas validadas e intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para su tratamiento. Estas podrían ser estrategias que contribuyan a protocolizar la actuación de los profesionales en el marco de una política institucional para el abordaje del dolor de niños y adolescentes.

Como limitaciones de este estudio se destaca el hecho de no haber realizado un cálculo muestral, incurriendo en un sesgo de selección. Si bien la mayoría de los enfermeros presentes el día de la encuesta participaron, no es posible generalizar los resultados a la totalidad de los enfermeros pediátricos del centro. Otra limitación fue la utilización de un cuestionario no validado, basado en dos instrumentos previos adecuadamente validados. Estas modificaciones pudieron alterar la capacidad del instrumento para detectar el nivel de los conocimientos de los enfermeros en esta temática. Como fortaleza, este es el primer estudio en Uruguay que explora los conocimientos y prácticas enunciadas por enfermeros pediátricos sobre la evaluación y abordaje del dolor en niños. La importante participación de los profesionales de enfermería fue vital para lograr resultados válidos para la población encuestada. Sería oportuno replicar esta investigación utilizando un cuestionario validado y realizando previamente un cálculo muestral después de establecer protocolos institucionales de actuación sobre el abordaje y evaluación del dolor en niños.

El personal de enfermería encuestado demostró conocimientos aceptables sobre la evaluación y el abordaje del dolor en niños. No obstante, se objetivaron carencias en el conocimiento de las escalas de evaluación del dolor en poblaciones específicas y falta de familiaridad con el uso de opiáceos. Además, se constataron dificultades en la evaluación y algunos mitos que apoyan la necesidad, reconocida por el propio personal encuestado, de formación continua en la temática.

Es probable que las debilidades metodológicas relacionadas con la selección de una muestra por conveniencia y el uso de un cuestionario no validado pudieran influir en los resultados encontrados.