Introducción

En diciembre de 2019, en Wuhan, China, se informó del descubrimiento del virus SARS-CoV-2 y éste rápidamente alcanzó el nivel de pandemia. Sin embargo, la atención hacia el paciente pediátrico quedó en segundo plano, quizá debido a la baja mortalidad de esta población al ser comparada con la adulta.

A causa de que el rango de presentación clínica de la población pediátrica es amplio y el acceso a las pruebas de detección del SARS-CoV-2 permanece limitado, no debería sorprendernos el hecho de que nos encontráramos con más frecuencia a pacientes pediátricos portadores del virus (con o sin síntomas) con el potencial riesgo de infección al personal de salud.

En este contexto, la valoración preanestésica del paciente pediátrico es fundamental y requiere del conocimiento de las formas de presentación de la enfermedad en esta población; sobre todo en los casos en los que se planea una cirugía o procedimiento de urgencia, donde no se puede esperar al resultado de la prueba reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR por sus siglas en inglés) o en los casos de pacientes sintomáticos con resultado negativo de la prueba.

Infección por COVID-19 en el paciente pediátrico

La mediana del período de incubación de la infección por COVID-19 en el paciente pediátrico es de 4-5 días con un rango de hasta 24 días. Con una edad promedio de infección entre los 6-7 años. La mayoría de los niños se recupera en 1-2 semanas después del inicio de la enfermedad¹.

En el estudio de Dong y colaboradores, 21% de los pacientes pediátricos eran asintomáticos, 58% tenían enfermedad leve, 19% enfermedad moderada, 1% enfermedad grave y 1% estaban en estado crítico². Sin embargo, dependiendo del estudio, existen informes donde la población pediátrica asintomática puede llegar hasta el 90%³.

En general, los niños parecen ser menos propensos a desarrollar una forma grave de infección por COVID-19, y comúnmente tienen un curso clínico leve con un buen pronóstico⁴. Las razones probables incluyen tener un sistema inmune aún inmaduro, un tracto respiratorio más saludable y menos afecciones subyacentes que los adultos¹. Otras hipótesis incluyen una posible protección cruzada parcial de los anticuerpos producidos debido a frecuentes infecciones por otros coronavirus durante la primera infancia, diferencias en la respuesta inmunológica que resultan en una menor propensión a progresar a un estado hiperinflamatorio o tormenta de citocinas⁵.

La expresión diferencial del receptor de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) en niños también se ha hipotetizado como un contribuyente a sus tasas más bajas de infección y padecimiento de la enfermedad más leve. Se descubrió que la expresión del gen ECA-2 es más baja en el epitelio nasal de niños pequeños y la expresión aumenta con la edad, lo que también proporciona un efecto protector contra la adquisición de infección en niños pequeños⁶.

Presentación clínica del COVID-19 en el paciente pediátrico

En casos sintomáticos, la presentación es típica de las infecciones respiratorias agudas y con frecuencia incluyen fiebre (59%) y tos (46%), que pueden ir acompañadas de congestión nasal, secreción nasal, conjuntivitis, faringitis, sibilancias, mialgias y expectoración. La baja saturación de oxígeno de menos del 92%, disnea, cianosis y mala alimentación son menos frecuentes que en los adultos¹.

Pocos casos tienen una presentación atípica con manifestaciones gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea. Se ha demostrado que, cuando están presentes, los síntomas gastrointestinales generalmente anticipan al patrón respiratorio típico. Estudios previos en casos de SARS-CoV-2 demostraron la detección viral en muestras de biopsia intestinal y heces de pacientes recuperados, lo que indica un posible tropismo del tracto gastrointestinal que puede explicar los síntomas extrarrespiratorios y el desprendimiento viral persistente a través de la ruta fecal-oral⁷.

Entre los lactantes, los síntomas como irritabilidad, respuesta reducida y mala alimentación podrían ser los principales signos de infección¹.

La prevalencia de enfermedad grave y crítica parece mayor en los lactantes, en especial en niños menores de un año y en niños con enfermedades subyacentes¹.

Otros síntomas sistémicos parecen estar relacionados con la infección, pero su vínculo aún no se ha demostrado. Desde el brote de la pandemia, se han reportado una gran cantidad de erupciones cutáneas, urticaria y vasculitis que afectan las manos y los pies de niños y adolescentes sanos; así como picazón, ardor, dificultad en los movimientos articulares y dolor⁶.

Se han informado manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 que incluyen enfermedades cerebrovasculares agudas, alteración de la conciencia, disfunción de nervios craneales, encefalopatía necrosante hemorrágica aguda y síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, aún no se conoce la prevalencia de trastornos neurológicos en niños con COVID-19⁶.

Se ha hipotetizado la relación entre la infección por COVID-19 y el desarrollo de enfermedades cardíacas en niños. Belhadjer y colaboradores han informado que un gran número de niños con fiebre resultaron positivos para COVID-19 y fueron ingresados en unidades de cuidados intensivos por insuficiencia cardíaca aguda asociada con un estado inflamatorio multisistémico. En la mayoría de los niños, las características clínicas parecían similares a las del síndrome de Kawasaki: fiebre duradera, erupción cutánea, linfadenopatía, activación persistente de la inflamación sistémica y respuesta positiva a la inmunoglobulina intravenosa⁸. Al igual que en la infección por COVID-19, el síndrome de Kawasaki se desencadena por la cascada proinflamatoria activada por la respuesta de inmunidad innata. Sin embargo, se necesitan más estudios para establecer la relación patogénica real entre el COVID-19 y síndromes similares al de Kawasaki¹.

También existen reportes de pacientes pediátricos previamente sanos que desarrollaron síndrome de choque tóxico, cuyo único antecedente de relevancia fue una infección previa por COVID-19⁹.

En algunos casos, la infección por SARS-CoV-2 puede resultar en el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C por sus siglas en inglés). La presentación clínica de MIS-C incluye fiebre, enfermedad grave y la participación de dos o más órganos o sistemas, en combinación con evidencia de inflamación y de infección por SARS-CoV-2¹⁰.

La infección por COVID-19 también puede desencadenar la aparición de otras enfermedades inmunomediadas, como la trombocitopenia inmune, el síndrome de Evans, y la anemia hemolítica autoinmune¹.

En cuanto a los resultados bioquímicos, los hallazgos de laboratorio de los niños son similares a las infecciones causadas por diferentes coronavirus. El recuento de glóbulos blancos suele ser normal o reducido con disminución de neutrófilos y linfocitos. Puede ocurrir trombocitopenia. Los niveles de procalcitonina y proteína C reactiva (PCR) suelen ser normales. En casos severos, hay niveles elevados de enzimas hepáticas y deshidrogenasa láctica (DHL), así como anormalidades en la coagulación y niveles elevados de dímero D⁵.

En el estudio de De Souza y su equipo se observó una disminución en el recuento de linfocitos en sólo 12.9% de los niños infectados, en contraste con los adultos, en los cuales 80% de los casos no graves tienen linfopenia. Por lo tanto, la linfopenia puede no ser un indicador confiable de COVID-19 en niños¹¹.

Entre los hallazgos radiológicos, con frecuencia se detectan opacidades en vidrio esmerilado, infiltrados mono o bilaterales y pequeños nódulos. En casos severos, las alteraciones radiológicas se difunden, presentándose como un «pulmón blanco». Sin embargo, la evidencia radiológica de neumonía podría estar ausente en el 15-20% de los niños¹.

Gotzinger y su grupo realizaron un estudio de cohorte multicéntrico, donde incluyeron 582 niños con infección por SARS-CoV-2 confirmada por RT-PCR. Los resultados fueron: mediana de edad de cinco años, proporción de sexos de 1.15 hombres por mujer, 25% tenían condiciones médicas preexistentes, 62% fueron ingresados en el hospital, 8% requirieron ingreso en la UCI, 4% requirieron ventilación mecánica (mediana de duración siete días), 3% soporte inotrópico y menos del 1% oxigenación con membrana extracorpórea. Los factores de riesgo significativos para requerir la admisión en la UCI fueron: ser menores de un mes, sexo masculino, afecciones médicas preexistentes y presencia de signos o síntomas de infección del tracto respiratorio inferior. En este estudio se informó una tasa de letalidad de 0.69%¹².

COVID-19 en el recién nacido

Las infecciones neonatales por SARS-CoV-2 también son extremadamente raras y, hasta la fecha, no hay evidencia de infección intrauterina causada por transmisión vertical. Como se describe en un informe de caso y una serie de casos, el líquido amniótico, la sangre del cordón umbilical, el hisopo neonatal de la faringe y las muestras de calostro recolectadas de madres infectadas fueron negativas para COVID-19. Sin embargo, la pregunta sigue siendo controvertida, ya que se han detectado anticuerpos IgM en recién nacidos de madres con COVID-19⁷.

El diagnóstico de infección neonatal por SARS-CoV-2 debe cumplir con todos los criterios siguientes: 1) al menos un síntoma clínico, que incluye temperatura corporal inestable, baja actividad o mala alimentación, o decaimiento; 2) radiografías de tórax que muestren anormalidades, incluidas opacidades en vidrio esmerilado unilaterales o bilaterales; 3) un diagnóstico de infección por SARS CoV-2 en la familia o cuidadores del paciente; y 4) contacto cercano con personas que pueden tener o han confirmado una infección por SARS-CoV-2 o pacientes con neumonía inexplicable¹³.

Todas las infecciones de SARS-CoV-2 neonatales posibles o confirmadas por laboratorio deben ingresarse en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales¹³.

Si los recién nacidos también presentan síndrome de dificultad respiratoria, se debe considerar la administración de surfactante pulmonar en dosis altas, inhalación de óxido nítrico y ventilación oscilatoria de alta frecuencia¹,⁵,¹³.

En los recién nacidos en estado crítico, también se puede considerar la administración intravenosa de glucocorticoides o inmunoglobulinas, reemplazo renal y oxigenación con membrana extracorpórea¹,¹³.

COVID-19 en niños inmunosuprimidos

Hasta la fecha, hay pocas publicaciones sobre COVID-19 en niños con neoplasias malignas o postoperados de trasplante de células madre hematopoyéticas; los informes y las series de casos de niños con neoplasias malignas y COVID-19 han descrito de manera predominante una enfermedad de leve a moderada. También se han informado hallazgos similares en pacientes con trasplantes de órganos sólidos⁶.

A pesar de estos informes tempranos que resultan tranquilizadores, también han surgido informes poco frecuentes de deterioro clínico rápido en niños inmunocomprometidos con COVID-19, destacando la necesidad de un seguimiento estrecho en estos pacientes debido a un curso clínico impredecible⁶.

¿El paciente pediátrico como fuente de diseminación del COVID-19?

Aunque no se cuenta con evidencia sólida, los niños han sido identificados como una fuente potencial de diseminación del virus de niños a adultos¹⁴. A pesar de ser casos leves o asintomáticos, la eliminación viral prolongada en las heces y las secreciones nasales hace posible que los niños sean facilitadores de la transmisión del virus¹.

En la investigación de Xu y colaboradores ocho de cada 10 niños con SARS-CoV-2 tuvieron hisopos rectales persistentemente positivos, incluso después de que sus pruebas nasofaríngeas fueran negativas¹⁵.

Planificación preoperatoria

Dada la amplia variedad de presentaciones clínicas en el paciente pediátrico, la planificación preoperatoria es imprescindible para evitar procedimientos innecesarios. Las cirugías deben evaluarse y se debe garantizar que cumplan con los siguientes criterios: 1) potencialmente salvadora de vidas; 2) puede prevenir el deterioro rápido del paciente; 3) puede prevenir la discapacidad o disfunción permanente; o 4) la imposibilidad de realizar la cirugía puede conducir a una progresión metastásica o infecciosa¹⁶.

Una vez que la cirugía se considere apropiada, las pruebas preoperatorias para COVID-19 deben realizarse lo antes posible y los resultados deben obtenerse antes de proceder, siempre que el paciente esté clínicamente estable¹⁶.

Está indicado el hisopado nasofaríngeo con RT-PCR realizada dentro de las 48 horas previas a la operación, desafortunadamente la prueba presenta del 30 al 40% de falsos negativos; sin embargo, es necesaria sobre todo si hay signos sugestivos de infección por COVID-19¹⁷.

«Una prueba negativa no garantiza la ausencia de enfermedad dado el riesgo de falsos negativos y es insuficiente para negar la necesidad de precauciones intraoperatorias sobre todo cuando el procedimiento tiene alto riesgo de aerosolización»⁶.

Valoración preanestésica

En caso de cirugías electivas, se dispone de mayor tiempo para poder definir si la condición del paciente es segura para el personal de salud.

Soneru y colaboradores recomiendan la realización de un cuestionario por teléfono previo al ingreso hospitalario del paciente (Tabla 1). En el caso de que un padre responda SÍ a cualquier pregunta, se debe considerar posponer el procedimiento y repetir la evaluación en 14 días, además de indicar al paciente y familiares cercanos que se pongan en cuarentena en casa y notifiquen los síntomas al departamento de salud local. Si el padre de un paciente responde NO a todas las preguntas de detección, la programación de la cirugía puede continuar¹⁸. Sin embargo, hay que recordar que los pacientes que no presentan ningún síntoma pueden tener el virus y ser contagiosos.

En la valoración preanestésica durante el interrogatorio por aparatos y sistemas y la exploración física, se deben buscar signos y síntomas sugestivos de la enfermedad, y complementarlos con la información que nos proporcionen los estudios de laboratorio y gabinete solicitados (Tabla 2). Todo esto con el objetivo de que nos alerten de un posible contagio por parte del paciente a pesar de haber pasado la prueba del cuestionario.

Durante la anestesia, los procedimientos que se recomienda realizar deberían ser aquéllos que minimicen la tos y la presión alta en las vías respiratorias¹⁹.

Se deben seguir las recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) (Tabla 3) y reservar ciertos quirófanos y máquinas de anestesia para su uso sólo en casos COVID-19; además las trampas de agua, el circuito de anestesia, los filtros de intercambio de calor y humedad y los filtros de dióxido de carbono deben cambiarse después de cada paciente. En la medida de lo posible, durante la pandemia, las cirugías deben realizarse bajo anestesia regional, ya que tiene los beneficios de preservar la función respiratoria y evitar el uso de aerosoles y, por lo tanto, la transmisión viral¹⁹,²⁰.

Morbimortalidad postoperatoria en el paciente con COVID-19

A pesar de que no se dispone de información sobre el impacto de la morbimortalidad perioperatoria en el paciente pediátrico con COVID-19, la información que tenemos de la población adulta nos alienta a considerar posponer los procedimientos que no sean urgentes y promover el tratamiento no quirúrgico para retrasar o evitar la necesidad de cirugía en el momento de la infección²¹. Esto debido a que se observa un aumento de las complicaciones postoperatorias, sobre todo las respiratorias y trombóticas, así como un aumento de la mortalidad²².

El COVID-19 grave se asocia con un marcado estado inflamatorio y protrombótico. Estos procesos patológicos se agravan con la cirugía y la inmovilización, lo que conduce a una tormenta perfecta que perjudica los buenos resultados postoperatorios²³.

Las complicaciones pulmonares postoperatorias, definidas como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda o ventilación mecánica postoperatoria inesperada, ocurren en la mitad de los pacientes con infección perioperatoria por SARS-CoV-2 y se asocian con una alta mortalidad (aproximadamente el 50% de casos)²¹.

La tasa de mortalidad global descrita en adultos con SARS-CoV-2 son de 18.9% en casos electivos, 25.6% de emergencia, 16.3% sometidos a cirugía menor y 26.9% en pacientes sometidos a cirugía mayor²¹.