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ANTECEDENTES
La endometriosis es la coexistencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta entre 6 y 10% de las mujeres en edad reproductiva. Puede provocar adherencias, dismenorrea e infertilidad; incluso 50% de los casos de infertilidad se relacionan con endometriosis.1 Existen diferentes variantes de la endometriosis, incluida la polipoide.2
La endometriosis polipoide fue descrita por Mostoufizadeh y Scully en 1980 quienes hicieron referencia a una variante poco común de la endometriosis, con características histológicas que simulan un pólipo endometrial, con posibilidad de transformación maligna. Esta afección se manifiesta con masas polipoides grandes (a menudo múltiples), que pueden simular tumoraciones malignas y reaparecer después de la resección quirúrgica. El diagnóstico diferencial se establece con: adenosarcoma, adenocarcinoma endometrioide y adenocarcinoma de células claras.3,4 La bibliografía relacionada con la endometriosis polipoide es escasa; Parker y su grupo informaron la serie más grande hasta la fecha con 24 casos.5
CASO CLÍNICO
Paciente de 46 años, con obesidad y antecedentes obstétricos de 4 partos y 2 abortos. Ingresó al hospital por sangrado transvaginal de 6 meses de evolución, acompañado de dolor tipo cólico en el hipogastrio. A la exploración física se encontraron signos vitales normales, útero y anexos no valorados por panículo adiposo. A la especuloscopia se observó: sangrado escaso, no activo, de color rojo oscuro, proveniente de la cavidad uterina. Al tacto vaginal: cuello uterino posterior y permeable. El ultrasonido reportó: útero de 17 cm, con mioma intramural de 4 cm y línea endometrial de 1.13 cm; adyacente al ovario derecho y posterior al tercio medio del útero se observó una imagen ovalada, heterogénea, multilocular y septada de 6 cm, sugerente de algún proceso neoformativo, con posibilidad de cistoadenocarcinoma (Figura 1). Se reportó concentración elevada de Ca-125 (75.2 U/mL). Debido a cuestiones personales de la paciente, no fue posible efectuar la resonancia magnética de pelvis, por lo que continuó con tratamiento clínico, prescindiendo de este estudio diagnóstico. Se decidió el tratamiento quirúrgico, con diagnóstico de miomatosis uterina y probable tumoración anexial. El procedimiento consistió en histerectomía abdominal y quistectomía. El útero medía 18 cm, con mioma tipo IV, de 4 cm en el istmo y una tumoración polipoide de 6 cm, adherida a la cara posterior del útero; el ovario derecho, de color grisáceo y contenido mixto. La paciente tuvo adecuada evolución y fue dada de alta del hospital sin complicaciones al segundo día de posoperatorio. El reporte de histopatología fue: endometriosis polipoide con hiperplasia atípica (Figura 2). Posterior al alta hospitalaria se indicó medroxiprogesterona. La paciente continuó en seguimiento médico, con determinación de Ca-125; actualmente permanece en control, sin recidiva de la enfermedad.
Figura 1 Ultrasonido de endometriosis polipoide; imagen ovalada, heterogénea, multilocular y septada de 6 cm.
DISCUSIÓN
La endometriosis polipoide es una enfermedad recientemente descrita, por lo que se conoce poco al respecto. Es una variante de la endometriosis, que se caracteriza por masas polipoides en la superficie serosa o mucosa, de tamaño variable (0.5-15 cm) y color blanco-grisáceo o amarillo-marrón.5 El caso aquí expuesto tuvo una tumoración pélvica de 6 cm; comparada con la endometriosis clásica, que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, la endometriosis polipoide afecta a mujeres mayores de 50 años (60% de los casos).5 Suele afectar un solo sitio, sobre todo la mucosa colónica y la superficie del ovario; sin embargo, se han reportado pacientes a quienes daña múltiples sitios anatómicos (30% de los casos).5
Las manifestaciones clínicas incluyen: masa pélvica (50%), masa polipoide en la vagina, dolor abdominal, sangrado transvaginal y obstrucción del intestino grueso.5 La resonancia magnética suele reportar un borde hipointenso que rodea a las masas polipoides.6 Hasta la fecha se desconoce la patogenia de la enfermedad. En 50% de los casos se atribuye al consumo de hormonas exógenas, incluso se ha reportado su relación con la prescripción de tamoxifeno.7-10 La paciente de este estudio no tuvo asociación con factores hormonales; por tanto, fue más difícil tener la sospecha diagnóstica. El examen microscópico mostró diversos patrones arquitectónicos; el más común fue la hiperplasia simple en 46% de los casos; no obstante, se han reportado casos de hiperplasia con atipia y metaplasia, por lo que debe considerarse el potencial precanceroso de estas lesiones.11 A pesar de este hallazgo, el riesgo de evolución maligna es raro. La endometriosis polipoide puede aparecer como una lesión de rápido crecimiento, que simula diversos tipos de neoplasias.12,13 La mayoría de los casos reportados expresan concentraciones elevadas de Ca-125.14 Por lo general, el hallazgo sucede durante la exploración ultrasonográfica, donde la lesión simula una neoplasia maligna, razón por la que las pacientes son intervenidas por laparotomía exploradora, con diagnóstico de tumoración maligna de ovario.
CONCLUSIONES
La endometriosis polipoide es una alteración poco frecuente, lo que constituye un reto diagnóstico y terapéutico para el ginecoobstetra. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de mujeres peri o posmenopáusicas con tumoraciones y en quienes reciben terapia hormonal exógena, tamoxifeno o tienen antecedente de endometriosis. Los ginecólogos deben estar conscientes de la enfermedad, para establecer el tratamiento específico.
