ANTECEDENTES

Las lesiones de la queratosis seborreica suelen ser pequeñas, benignas y con apariencia de verrugas.¹ Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero son más comunes en la piel queratinizada y rara vez en las mucosas. ² La mayor parte de los tumores del cuello uterino y la vagina son de tipo escamoso; los malignos suelen asociarse con infección por virus del papiloma humano (VPH). ^3,4 En la bibliografía existen pocos reportes que demuestren la existencia de neoplasias epiteliales originadas en el cuello uterino o la vagina, con apariencia escamosa, pero morfológicamente distintas a las neoplasias escamosas comunes de estos sitios. ^5-8 Los estudios histopatológicos de este tipo de lesiones no clasificadas las ubican, por su similitud morfológica, en la categoría de “lesiones similares a queratosis seborreica”. ^9,10,11

Cuando la queratosis seborreica aparece en la mucosa de la vulva o vagina debe establecerse la diferenciación con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado. ^11,12 Las lesiones por virus del papiloma humano suelen ser pequeñas y múltiples, mientras que las lesiones de queratosis seborreica casi siempre son solitarias. ^9,10,11 Entre los diagnósticos diferenciales de la queratosis seborreica en el área genital hay otras lesiones pigmentadas, como el carcinoma de células basales, nevus displásico, y el melanoma. Este tipo de hallazgos siempre debe estudiarse con biopsia excisional. ^14,15

CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años, con 69 kg de peso y estatura de 1.68 m, con antecedente de tres partos, hipertensa, con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo. Para tratar el problema se decidió colocarle una cinta suburetral. De manera fortuita se encontró una lesión en el fondo de saco de Douglas, que se resecó. El reporte histopatológico fue de queratosis seborreica hipertrófica. El estudio de inmunohistoquímica fue positivo para tinción de P16, que orienta hacia una infección por virus del papiloma humano (Figuras 1y2). La paciente no manifestaba ningún síntoma relacionado con lo descrito, ni de hallazgos positivos para infección por virus del papiloma humano. La lesión se resecó, se estableció el diagnóstico y continuó el seguimiento con su proveedor de servicios de salud.

Figura 1 (A, B) Capa granular propia de epidermis. Mejor detalle de la capa granular. (C) Epitelio escamoso con acantosis e hiperqueratosis. (D) Gránulos de queratohialina. 

Figura 2 Inmunohistoquímica positiva para tinción de P16 que orienta hacia una infección por PVH. 

Diagnósticos diferenciales: lesiones relacionadas con la infección por virus del papiloma humano, lesiones epiteliales de potencial maligno desconocido y, por último, carcinoma in situ. Congruente con lo reportado en la bibliografía está el caso de una lesión compatible con queratosis seborreica, que finalmente fue una lesión originada por el virus del papiloma humano.

DISCUSIÓN

La queratosis seborreica aparece en la piel y se distingue por una triada diagnóstica: hiperqueratosis (engrosamiento de la queratina en la piel), acantosis (engrosamiento de la epidermis) y papilomatosis, que es la formación de invaginaciones de la epidermis en la dermis. El diagnóstico de los hallazgos morfológicos fue de queratosis seborreica. Ésta tiende a tener múltiples y variadas presentaciones que se dan, sobre todo, en áreas del cuerpo provistas de piel. El fondo de saco, por el contrario, es una zona corporal desprovista de piel; sin embargo, en la muestra evaluada había gránulos de queratohialina, que son los que otorgan las características de queratinización, raros en esta localización, y los cambios histológicos que configuran una queratosis seborreica, por esto se considera una lesión inusual. En los casos mencionados en la bibliografía las lesiones vaginales y vulvares, clasificadas como “similares a queratosis seborreica” tienen una asociación estrecha con el virus del papiloma, al igual que en el caso aquí reportado. Además, las características histológicas y morfológicas son compatibles, aunque en el reporte no se encontraron en la localización mencionada, que corresponde al fondo de saco de Douglas. En este caso, en coincidencia con los reportes de la bibliografía, la lesión se manifiesta en pacientes en la quinta a octava décadas de la vida, con un promedio de edad de 55 años. También se menciona, con más frecuencia, la queratosis actínica y el papiloma invertido, que son diagnósticos diferenciales. ³

Por lo que se refiere a la infección por virus del papiloma humano, los estudios recientes han demostrado la asociación entre virus del papiloma humano con esta enfermedad, sobre todo en las áreas genitales. En el epitelio escamoso se definen cambios epiteliales no queratinizados debidos a la infección de diversos tipos de papilomavirus humano, en donde éste hace de factor desencadenante para que este epitelio inicie un proceso de transformación hacia la queratinización y, luego de que esto ocurre, el epitelio queratinizado de lugar a neoplasias propias de este tipo, como la queratosis seborreica que en esta localización es inusual, motivo por el que los cambios histológicos y el cumplimiento de los criterios diagnósticos concluyen que el diagnóstico de queratosis seborreica es el apropiado.^2,3

CONCLUSIONES

La queratosis seborreica en el fondo de saco de Douglas se reporta de manera excepcional, su comportamiento es benigno y casi siempre se asocia con tipos de virus del papiloma humano de bajo riesgo. Las pacientes con esta queratosis deben ser objeto de un tamizaje congruente con los protocolos establecidos de acuerdo con su edad.