Introducción

En México, de acuerdo con el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (Sisvea) (Secretaría de Salud [Salud], 2018), 82 761 personas acudieron a tratamiento residencial en 2018, entendiendo tratamiento residencial como aquel que ofrece sus servicios terapéuticos en una estancia de 30 a 180 días y que puede ser privado o gubernamental. Sin embargo, como se reporta en la literatura especializada, el desistimiento del tratamiento de las adicciones es muy alto (^{Calvo et al., 2018}), por lo que es relevante dar un seguimiento más estricto de las deserciones para conocer sus causas (^{Domínguez-Martín et al., 2008}), entre las que se mencionan la droga que genera la demanda o droga de impacto (^{Calvo et al., 2018}; ^{Daley & Zuckoff, 2004}) y el perfil o trastorno de personalidad comórbido (^{Parmar & Kaloiya, 2018}).

Los estudios sobre personalidad han sido relevantes para entender las adicciones (^{Charzyńska et al., 2021}; ^{Zilberman et al., 2018}; ^{Zilberman et al., 2020}). El interés por mejorar intervenciones ha motivado el estudio sobre variables que puedan mediar o limitar el alcance de la eficacia de programas, por ello, ha sido importante revisar rasgos o trastornos de personalidad que afectan a pacientes con adicciones (^{Martínez-González et al., 2020}; ^{Martínez-Loredo et al., 2021}; ^{Rodríguez & Salgado, 2018}). Explicar la relación entre rasgos de personalidad y uso de sustancias es difícil; no queda claro si la personalidad determina el consumo, el consumo regula los rasgos o se comportan de manera independiente (^{Gonzálvez et al., 2016}; ^{Tsavou & Petkari, 2020}; ^{Wojciechowski, 2021}). Si ciertos tipos de personalidad o trastornos aumentan la probabilidad de desarrollar una adicción, es necesario comprenderlos para guiar la prevención y tratamiento (^{Santurio et al., 2012}).

La concurrencia de un trastorno por uso de sustancias (TUS) con un trastorno mental se denomina patología dual (^{Adan & Torrens, 2021}), esta condición se ha asociado a peor evolución, síndromes psiquiátricos complejos, mayor riesgo de exclusión social y discapacidad (^{Daigre et al., 2017}; ^{Lozano et al., 2017}; ^{Marín & Szerman, 2015}; ^{Marín-Navarrete et al., 2013}). En México, ^{Caraveo et al. (2002)} reportaron que los trastornos de ansiedad precedieron al abuso y dependencia de sustancias adictivas. ^{Marín-Navarrete et al. (2013)} obtuvieron que 75.72% de los internos en centros de ayuda mutua cumplía con criterios diagnósticos para algún trastorno psiquiátrico.

En la revisión realizada por ^{Parmar & Kaloiya (2018)} se destacó que la comorbilidad de los trastornos de personalidad junto a trastornos por uso de sustancias (TUS) es frecuente en la práctica clínica. El trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad ocurren más frecuentemente junto a los TUS. Los autores detectaron que la prevalencia de cualquier trastorno de la personalidad fue mayor entre los pacientes con trastornos de consumo de drogas que entre los trastornos por uso de alcohol. Incluso se ha reportado que un sujeto es vulnerable a tener una adicción si desarrolla una personalidad antisocial, o bien, si durante la infancia ha contendido con situaciones adversas, como un pobre cuidado parental o abuso verbal, físico o sexual, afectando de forma neurobiológica al sistema endocanabinérgico, interfiriendo con la función del sistema de inhibición de la conducta (^{Méndez-Díaz et al., 2017}).

En el contexto de las clínicas para la atención residencial de las adicciones, cada paciente posee un perfil de personalidad, constituyendo en algunos casos un trastorno que puede llegar a obstruir el tratamiento. ^{Martínez-González et al. (2014)} obtuvieron que el perfil antisocial en personas con consumo de cocaína mostró más riesgo de desertar del tratamiento durante los primeros dos meses. En México, en un estudio realizado con personas con consumo de alcohol en internamiento, los perfiles paranoide, histriónico, antisocial, límite, depresivo, negativista y esquizotípico se asociaron al alcoholismo y a conductas psicopatológicas en la infancia (^{López & López, 2007}). Otro estudio realizado con 1406 usuarios de un centro de rehabilitación reportó que el 32.5% de la muestra presentó trastornos severos de personalidad, entre ellos: esquizotípicos, limítrofes, antisociales y evitativos (^{Pedrero-Perez, 2018}). Los trastornos de personalidad afectan de manera negativa el curso de los TUS, esta comorbilidad es predictora de mal pronóstico, problemas en la relación paciente-terapeuta, no adherencia, poca motivación para cambiar y deserción del tratamiento (^{Parmar & Kaloiya, 2018}).

Respecto a la relación entre droga de impacto y seguimiento tras el tratamiento, un estudio realizado en Cuba con pacientes con consumo de alcohol reportó que el 39.2% logró abstinencia entre siete meses y cinco años después del alta, 66.4% tuvieron mínimo una recaída y 32.2% desertaron del tratamiento (^{Montanet et al., 2015}). En España, ^{Grau-López (2014)} obtuvo que las sustancias principales que motivaron el ingreso fueron alcohol, cocaína, heroína, marihuana y benzodiacepinas, a seis meses del alta 33.3% mantuvo abstinencia. En un estudio realizado con 261 participantes, con consumo de cocaína (67%), heroína (13%) y alcohol (10%), se determinó que el haberse inyectado drogas, el uso de un mayor número de sustancias de abuso y el vivir con alguien que usa alcohol fueron predictores de recaídas a los 12 y 18 meses (^{Greenwood et al., 2001}).

En un estudio con 509 clientes de 33 comunidades de tratamiento peruanas, se reportaron diferencias entre el uso 30 días antes del tratamiento y seis meses después: 56% para el uso de sustancias ilegales en general (con el 34% todavía consumiendo a los seis meses), 40% para el uso de cocaína en pasta (con el 22% todavía consumiendo a los seis meses), 22% para el uso de cocaína (con el 8% todavía consumiendo a los seis meses), 24% para el uso de marihuana (con el 13% todavía consumiendo a los seis meses) y 35% para el uso de alcohol hasta alcanzar la intoxicación (con el 33% todavía consumiendo a los seis meses) (^{Johnson et al., 2008}). Otro trabajo de investigación realizado con personas en rehabilitación informó que 22% lograba un alta, mientras que los pacientes con consumo de alcohol y marihuana tuvieron mayor probabilidad de renunciar al tratamiento (^{Valero et al., 2013}).

Respecto a la relación entre perfil de personalidad y seguimiento, en un estudio realizado con 122 pacientes se identificó que el grupo con mayor tasa de deserción presentaba alto consumo de alcohol y puntajes altos en las escalas fóbica, dependiente y esquizotípica del Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II) (^{López-Goñi et al., 2012}). En otro trabajo se obtuvo una relación significativa entre la dependencia interpersonal/emocional y la reincidencia en el uso de sustancias psicoactivas en una muestra de 107 pacientes en tratamiento, presentando mayores deseos de consumo, más sentimientos adversos, menor consciencia del problema y, en general, mayor riesgo de renunciar al tratamiento (^{Paradelo et al., 2018}). Por otro lado, factores como la impulsividad, la resiliencia, la autoestima percibida y la autoeficacia general, en conjunto con el estrés percibido y el apoyo social percibido, explicaron el 35% de la varianza total del tiempo en abstinencia del consumo de alcohol de 180 miembros de Alcohólicos Anónimos de Venezuela (^{Useche et al., 2017}).

Aunque la literatura internacional ha documentado la relación entre perfiles o trastornos de personalidad, consumo de sustancias y seguimiento de los pacientes (^{Fernández-Montalvo et al., 2004}; ^{Hanna et al., 2021}; ^{Kienast et al., 2014}; ^{Martínez-González et al., 2014}; ^{Parmar & Kaloiya, 2018}; ^{Rodríguez & Salgado, 2018}; ^{Smith & Cottler, 2020}), en México se han realizado investigaciones aún de manera incipiente en este tema (^{Caraveo et al., 2002}; ^{López & López, 2007}; ^{Marín-Navarrete et al., 2013}), por lo cual resulta necesario estudiar comunidades que acuden a recibir tratamiento especializado (^{Alfonzo-Bello et al., 2017}); siguiendo la recomendación de ^{Parmar & Kaloiya (2018)}, quienes indican que se requiere realizar investigación sobre personalidad, TUS y seguimiento de los pacientes en diferentes países y culturas, que permita contar con recomendaciones que puedan ser generalizables.

Identificar el perfil de personalidad, la droga de impacto y su relación con el seguimiento puede contribuir al mejoramiento de los servicios de salud al estudiar las particularidades de cada usuario (^{Palomo et al., 2017}), pugnando por el tratamiento individualizado y, en su caso, atendiendo la comorbilidad psiquiátrica (^{Medina-Mora et al., 2013}). Por lo tanto, el objetivo del estudio fue explorar la asociación entre perfil de personalidad, droga de impacto y seguimiento a seis meses en pacientes diagnosticados con trastornos por consumo de sustancias que asistieron a un centro de rehabilitación del Noreste de México.

Materiales y métodos

Resultados

La muestra comprendió 300 participantes (49 mujeres y 251 hombres) con edades entre 15 y 69 años (M = 30.4; D.E. = 12.17), la mayoría solteros (54.7%), de escolaridad media superior (36.7%), desempleados (41.7%), y en abstinencia a seis meses del alta (43.4%) (Tabla 1).

En primer lugar, se encontró el alcohol (39.0%) como droga de impacto, seguido de marihuana (26.3%), cocaína (17.7%) e inhalantes (10.7%). Las benzodiacepinas, anfetaminas, metanfetaminas y opiáceos fueron agrupados en “otras” (6.3%).

En el perfil psicológico se incluyeron pacientes con rasgos y/o trastorno de personalidad. Los principales perfiles fueron: antisocial (21.0%), límite (16.7%), esquizoide (13.7%) y esquizotípico (11.7%). Se nombró “sin perfil” a aquellos casos de condiciones neurológicas o situacionales que impidieron la evaluación (17.7%).

Para la asociación entre droga de impacto y perfil psicológico, se realizó una tabla de contingencias para toda la muestra con las variables sexo, droga y perfil. Se identificaron las casillas con valor de 0 y se eliminaron los niveles de cada variable implicados en ellas, pues violan los supuestos de los análisis. Se eliminaron los siguientes niveles para cada variable: sexo: mujer; droga de impacto: inhalantes, otras; perfil: narcisista, evitativo, otro y no aplica, resultando una muestra de 152 varones (Tabla 2).

En la prueba de asociación entre droga de impacto y perfil psicológico se obtuvo una p = 0.018 (X² = 18.44; gl = 8), indicando una relación significativa. La fuerza de la relación resultó pequeña (Lambda = 0.11). Con coeficiente de incertidumbre (U), se obtuvo una reducción de incertidumbre de 4.9%. El análisis de correspondencias arrojó dos dimensiones que explican el 12.1% de la variabilidad (Tabla 3).

Se generó un gráfico que representa la asociación de cada nivel de cada variable, con los de las demás. En cuanto a las relaciones entre drogas de impacto al interior de los distintos perfiles de personalidad, se encontró en los perfiles antisocial y esquizoide una diferencia significativa entre la frecuencia de consumo de alcohol y marihuana (p < 0.05). Los participantes con perfil antisocial consumieron mayormente marihuana, mientras que aquéllos con perfil esquizoide consumieron principalmente alcohol (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Relación entre sustancia de impacto y perfil de personalidad. 

El análisis incluyó solo varones. Las distancias relativas entre los puntos indican el grado de asociación de las sustancias de impacto con los perfiles de personalidad. De esta manera, se puede apreciar mayor relación del perfil esquizoide con el consumo de alcohol, así como de los perfiles esquizotípico y antisocial con el consumo de marihuana. Las dimensiones corresponden solamente al modelo generado en el análisis de correspondencias.

Con la consideración de que el modelo explica 12.1% de la variación, se identificaron asociaciones: perfil esquizoide-mayor consumo de alcohol y perfil antisocial y esquizotípico-mayor consumo de marihuana.

Para la relación droga de impacto y seguimiento a seis meses se construyó una tabla de contingencias con el total de la muestra. En este análisis, y en el de la relación perfil de personalidad y seguimiento, no se presentaron cruces de frecuencia cero, por lo que se utilizó la muestra total (Tabla 4).

En la prueba de asociación entre droga de impacto y seguimiento a seis meses se obtuvo una p = 0.015 (X² = 18.90; gl = 8), indicando una relación significativa. La fuerza de la relación resultó pequeña (Lambda = 0.068). El coeficiente de incertidumbre (U) indicó que se consigue reducir la incertidumbre en un 2.7% al hacer pronósticos de una variable con base en la otra. El análisis de correspondencias arrojó dos dimensiones que explican 6.3% de la variabilidad (Tabla 5).

En las relaciones entre drogas de impacto al interior de los distintos registros de seguimiento, se encontró en quienes reportaron abstinencia una diferencia significativa en las drogas de impacto alcohol e inhalantes (p < 0.05) (Figura 2).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 2 Relación entre sustancia de impacto y seguimiento a seis meses. Las distancias relativas entre los puntos indican el grado de asociación de las sustancias de impacto con el seguimiento a seis meses. Así, se puede apreciar que quienes habían sido consumidores de alcohol registraron mayor reporte de abstinencia que los que habían sido consumidores de inhalantes. Las dimensiones corresponden solamente al modelo generado en el análisis de correspondencias. 

Con la consideración de que el modelo explica 6.3% de la variación, se identificó que quienes habían sido consumidores de alcohol registraron mayor reporte de abstinencia que los que habían sido consumidores de inhalantes.

Para la relación perfil de personalidad y seguimiento a seis meses se construyó una tabla de contingencia con las variables a relacionar y sus niveles (Tabla 6).

En la prueba de asociación perfil de personalidad y seguimiento se obtuvo una p < 0.01 (X² = 61.24; gl = 16), indicando una relación significativa. La fuerza de la relación resultó pequeña (Lambda = 0.12). El coeficiente de incertidumbre (U) indica que se consigue reducir la incertidumbre al hacer pronósticos de una variable en la otra en 6.4%. El análisis de correspondencia arrojó dos dimensiones que explican 20.4% de la variabilidad (Tabla 7).

En las relaciones entre distintos reportes de seguimiento al interior de los perfiles de personalidad, se encontró en el perfil paranoide una diferencia significativa (p < 0.05) entre los reportes sin seguimiento y en abstinencia. En otro perfil de personalidad, se encontraron diferencias significativas entre el reporte de consumo y los otros dos: sin seguimiento y en abstinencia; y en la categoría sin diagnóstico, se encontraron diferencias significativas del reporte sin seguimiento con los otros dos: reporte de consumo y en abstinencia. (Figura 3).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 3 Relación entre perfil de personalidad y seguimiento a seis meses. Las distancias relativas entre los puntos indican el grado de asociación de los perfiles de personalidad con el seguimiento a seis meses. Así, se puede apreciar que el perfil paranoide y narcisista se asociaron con mayor frecuencia con abstinencia, otro perfil se asoció con mayor frecuencia a consumo tras seis meses después del egreso y sin diagnóstico se asoció con mayor frecuencia a sin seguimiento. Las dimensiones corresponden solamente al modelo generado en el análisis de correspondencias. 

Considerando que el modelo explica 20.4% de la variación, se identificó el perfil paranoide y narcisista con mayor frecuencia en abstinencia, otro perfil con mayor frecuencia de consumo tras seis meses después del egreso y sin diagnóstico con mayor frecuencia sin seguimiento.

Discusión

Los resultados descriptivos coinciden con lo reportado en muestras similares (^{De Andrés, 2017}; ^{Marín-Navarrete et al., 2013}; ^{Premiot et al., 2017}), donde la mayoría de los pacientes fueron hombres, con edad media de 30.4 años, la mayoría solteros y desempleados.

Las principales drogas de impacto fueron el alcohol, la marihuana y la cocaína, similar a lo reportado por ^{De Andrés (2017)} y ^{Marín-Navarrete et al. (2013)}, pero en contraste con lo expuesto en otro estudio donde la tercera droga de impacto fue la heroína (^{Grau-López, 2014}).

En la relación perfil psicológico y droga de impacto, el perfil esquizoide presentó mayor consumo de alcohol, esto difiere de ^{Martínez-González et al. (2009)}, quienes obtuvieron mayor incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en personas con consumo de alcohol y se asemeja a ^{López & López (2007)}, quienes identificaron asociación significativa con el trastorno esquizoide.

El perfil antisocial y esquizotípico tuvieron mayor frecuencia de consumo de marihuana como droga de impacto. Al respecto, autores como ^{Parmar & Kaloiya (2018)} reportaron que la prevalencia de cualquier trastorno de la personalidad fue mayor entre los pacientes con trastorno por uso de drogas en comparación con los pacientes con trastorno por uso de alcohol. El perfil antisocial ha sido asociado al contexto de las sustancias adictivas (^{Espinoza, 2008}; ^{Fernández-Montalvo et al., 2004}; ^{López & López, 2007}; ^{Parmar & Kaloiya, 2018}; ^{Wojciechowski, 2021}). En otro estudio, los trastornos antisocial y esquizotípico fueron los más comunes en pacientes con dependencia a la marihuana (^{Echeburua et al., 2010}). En otra muestra de 353 pacientes en tratamiento por dependencia a marihuana a lo largo de la vida, se obtuvo que el trastorno antisocial (19.5%) y el esquizotípico (10.2%) fueron los trastornos de personalidad más frecuentes (^{Arias et al., 2013}).

Respecto a la relación de la dependencia a marihuana con el trastorno esquizotípico de la personalidad, un estudio realizado en Estados Unidos indicó que la prevalencia del trastorno esquizotípico tuvo un aumento significativo en aquellos con mayor consumo de marihuana de manera dependiente, en comparación con los no consumidores, los autores de dicho estudio sugirieron que el consumo de marihuana puede contribuir a la aparición de características psicóticas (^{Davis et al., 2013}). Cabe mencionar que, para el análisis de la relación entre droga de impacto y perfil de personalidad, se consideró solo una porción de la muestra compuesta por 152 hombres en el presente estudio.

Los pacientes que tuvieron al alcohol como droga de impacto fueron quienes reportaron abstinencia tras seis meses del egreso, en contraste con los pacientes consumidores de inhalantes. Los inhalantes han sido una de las principales drogas de consumo en México desde hace más de cuarenta años, la marginación social, la delincuencia juvenil, la baja escolaridad, tener algún familiar y/o amigos consumidores y la elevada disponibilidad de la sustancia son algunos de los factores de riesgo para este tipo de consumo. Los tratamientos, la evaluación de la eficacia y la efectividad de los mismos, así como el seguimiento de estos pacientes, son escasos, pero necesarios (^{Martínez et al., 2016}). En este sentido, el presente estudio aporta a la comprensión del fenómeno en población clínica. Los resultados arrojaron que los pacientes con consumo de inhalantes como droga de impacto se encontraron más alejados de la abstinencia tras seis meses del egreso del tratamiento.

Las condiciones que suelen contextualizar el uso de inhalantes como el inicio temprano y la marginación socioeconómica de los consumidores (^{Gallegos-Cari et al., 2014}) pueden ser factores que dificulten el proceso de recuperación, pues el apoyo social ha sido descrito como un protector de la recaída en pacientes abstinentes después de seis meses de tratamiento (^{Garmendia et al., 2008}; ^{Useche et al., 2017}).

Los perfiles paranoide y narcisista tuvieron mayor frecuencia de abstinencia, pudiera pensarse (sin aseverar causalidad) que el tratamiento individualizado permitió que se desarrollaran en los pacientes factores como la autoeficacia en situaciones de riesgo, regulación emocional, reevaluación ambiental, contracondicionamiento, control de estímulos y las relaciones de ayuda que pueden influir sobre la abstinencia tras el tratamiento (^{Blanco-Álvarez & Jiménez-Morales, 2015}; ^{Pérez, 2012}; ^{Useche et al., 2017}). En este sentido, es conveniente continuar realizando investigaciones que permitan identificar factores que promuevan el mantenimiento de la abstinencia y contribuyan a la prevención de recaídas en pacientes con TUS en recuperación temprana.

De acuerdo con ^{Martínez-González et al. (2009)}, el programa de recaídas requiere atender los precipitantes del craving que suelen ser más frecuentes en pacientes con trastornos de personalidad, al reaccionar más intensamente ante acontecimientos estresantes, variables fisiológicas y circunstancias ambientales, por lo que el estudio de la patología dual en este campo es relevante en miras de la atención individualizada, no solo durante el tratamiento residencial, sino en el postratamiento.

En esta muestra, la categoría otro perfil presentó mayor reporte de consumo a seis meses del egreso, aunque por su baja frecuencia no se pueden extraer conclusiones generalizables. Los pacientes sin diagnóstico presentaron mayor frecuencia de reporte sin seguimiento tras el egreso, esto puede deberse a que tuvieron condiciones neurológicas o situacionales (desistimiento del tratamiento, referencia a otro nivel de cuidado) que impidieron su permanencia en la institución, por lo que el seguimiento se vio interrumpido.

Como limitaciones del estudio: la recolección de los datos se realizó a través de expedientes clínicos, y la muestra fue por conveniencia, por lo que los resultados solo pueden compararse con muestras similares; sin embargo, estos datos pueden ser útiles a nivel preventivo al describir las características de pacientes que llegan a rehabilitación donde observamos en su mayoría varones, por lo que cabe mencionar la necesidad de realizar campañas de sensibilización con perspectiva de género que impulsen la búsqueda de ayuda de mujeres con consumo de sustancias, pues quien tiene acceso a servicios de salud y los utiliza tiene mayor probabilidad de alcanzar mayor bienestar (^{Olawande et al., 2020}; ^{Vera-Delgado et al., 2014}).

Conclusiones

Como conclusiones, el perfil esquizoide presentó mayor frecuencia de consumo de alcohol y el antisocial y esquizotípico presentaron mayor consumo de marihuana. A seis meses del egreso, los pacientes con perfil paranoide y narcisista tuvieron mayor reporte de abstinencia. Es recomendable continuar realizando investigación sobre la identificación y atención de patología dual en los servicios de tratamiento, puesto que su abordaje requiere ser integrador, no solo centrándose en el consumo de sustancias sino en todas las esferas de la persona (^{Szerman, 2017}). Se recomienda considerar las particularidades del perfil psicológico para la intervención residencial y el postratamiento, teniendo en cuenta que los precipitantes del craving pueden ser percibidos con mayor severidad por aquellos pacientes con trastornos de personalidad, el seguimiento y la atención de sus características individuales será relevante para el mantenimiento de la abstinencia.

Conflictos de interés

No se presentó conflicto de intereses en la elaboración de este estudio.