Introducción

El cáncer infantil es una de las primeras causas de muerte en los niños, y en ocasiones representa un desafío establecer el diagnóstico porque la sintomatología puede ser inespecífica.¹

En general, los linfomas representan el segundo o tercer lugar en frecuencia del total de neoplasias en pacientes menores de 15 años, siendo el linfoma de Burkitt el más común dentro del grupo de linfomas no Hodgkin. En México, el linfoma de Burkitt representa cerca del 11% del total de linfomas, con una incidencia estimada en 1-2 casos por cada 106 niños con cáncer al año. Estas neoplasias son raras en zona de cabeza y cuello (20-30%); en esta región, la principal afectación es ganglionar, pero pueden presentarse en nasofaringe, glándulas salivales y senos paranasales.²-⁵

El linfoma de Burkitt fue descubierto a principios del siglo XX, siendo Denis Burkitt en 1958 quien proporcionó la descripción detallada de esta patología; además, fue el primer tumor asociado a etiología viral y en demostrarse una translocación cromosómica activadora del oncogén.⁵-⁷ Se origina por una proliferación clonal de las células tipo B del centro germinal ocasionado principalmente por la translocación t(8,14), la cual está presente en la mayoría de este tipo de linfomas.⁷-⁹

Fuera de África existe poca literatura acerca de la presentación de linfomas de Burkitt en la nasofaringe. En cuanto a la sintomatología, la mayoría presenta obstrucción nasal, además de rinorrea, cambios en la fonación, sensación de masa, dolor facial y cefalea. Asimismo, en cerca de un tercio puede haber manifestaciones oftalmológicas, siendo la proptosis lo más frecuente.¹⁰-¹³

Dado lo raro de la presentación, el objetivo de este trabajo es informar de un paciente pediátrico con linfoma de Burkitt a nivel de la nasofaringe.

Presentación del caso

Paciente femenino de ocho años de edad, sin antecedentes de importancia. Inició su padecimiento en marzo de 2019, solamente con ronquidos y cambio de la voz. En abril es evaluada por el servicio de Otorrinolaringología, quien solicita una tomografía computarizada (TAC) por probable sinusitis que ha tenido poca respuesta al tratamiento.

La TAC reveló una masa de características benignas, por lo que se solicita TAC sagital y realización de una nasofibrolaringoscopía. En esta última se observó una masa blanquecina de consistencia blanda y friable, que ocupaba la totalidad de la fosa nasal izquierda, con abundante moco hialino a nivel de meato medio, lo cual obstaculizó revisar la nasofaringe. Dado los hallazgos, se programó a toma de biopsia.

En mayo interrumpe actividades escolares y se hospitaliza por cuadros de hematemesis de repetición y disfagia a sólidos. Se realizó angiorresonancia, la cual reportó masa en nasofaringe con extensión a espacios masticador y parafaríngeo derecho. Se observó también adenopatía cervical ipsilateral, por lo cual se sospechó proceso neoplásico.

En junio la paciente requiere hospitalización por dificultad para la alimentación, por datos de parálisis facial (imposibilidad para levantar la ceja derecha y cerrar los ojos, así como desviación de comisura labial). En una nueva TAC se observó aumento de volumen cervical bilateral, el cual no fue observado previamente, además de un tumor homogéneo isodenso que obstruye totalmente la nasofaringe, infiltrando tejidos blandos de cuello y paladar blando (Figura 1). Se le realiza traqueostomía y gastrostomía para presentar vía aérea que se encontraba parcialmente obstruida.

Figura 1: Tomografía axial computarizada que muestra tumoración homogénea isodensa que produce obstrucción a nivel nasofaríngeo. 

Se realiza biopsia ganglionar cervical derecho nivel II y biopsia transnasal de tumor primario. El informe histopatológico reporta linfoma no Hodgkin, de patrón difuso, células grandes de alto grado, probable linfoma de Burkitt (Figuras 2 y 3). Se realiza panel de inmunohistoquímica orientado resultando positivo para CD10 (Figura 4A), CD20 (Figura 4B), la Ki67 en 90% (Figura 5A) y C-Myc (Figura 6) y presentando negatividad para BCL-2 (Figura 5B) y CD3 (Figura 5C).

Figura 2: Tinción HyE, vista panorámica 10x, que muestra el clásico patrón de cielo estrellado. 

Figura 3: Tinción HyE, acercamiento que muestra los macrófagos con cuerpos apoptóticos. 

Figura 4: Tinción de inmunohistoquímica con positividad para CD10 (A) y CD20 (B). 

Figura 5: Tinción de inmunohistoquímica con positividad para Ki67 en 90% (A) y negatividad para BCL-2 (B) y CD3 (C). 

Figura 6: Tinción de inmunohistoquímica con positividad para C-Myc. 

En el mismo mes de junio inició tratamiento con quimioterapia bajo el protocolo FAB LMB-96, que incluye vincristina, prednisona, ciclofosfamida, doxorrubicina, metotrexato, citarabina y etopósido. En julio hubo disminución del volumen tumoral a nivel cervical, el cual ya no era palpable (Figura 7).

Figura 7: Tomografía axial computarizada que muestra disminución de volumen tumoral a nivel cervical tras el primer ciclo de quimioterapia. 

Durante su tratamiento presentó complicaciones infecciosas asociadas a la administración de quimioterapia como neutropenia febril y colitis neutropénica. Después de nueve meses de tratamiento se consideró que había buena terapéutica, ya que la paciente se encontraba libre de sintomatología y en controles con tomografía por emisión de positrones (PET) no se observaron datos de actividad.

Al momento del presente reporte la paciente se presenta asintomática. A la exploración física con secuelas de parálisis facial, pero en tratamiento de rehabilitación. Desde el comienzo de la sintomatología, la paciente presentaba un peso de 25.6 kg, el cual disminuyó a 23.2 kg durante la presentación clínica de la enfermedad. En la actualidad, su peso es de 26.0 kg.

Discusión

El linfoma de Burkitt es el responsable del 13-16% de los linfomas en edad pediátrica. Existen tres variantes: endémico, esporádico y asociado a inmunodeficiencia, siendo el esporádico, de localización abdominal, el que predomina en México. En el ámbito mundial se reporta un pico de incidencia a los 10 años y con predominio masculino (2:1).¹-⁴

Dentro de las características clínicas del linfoma de Burkitt variante esporádica, lo más común es su presentación abdominal (50%) o en médula ósea. Es infrecuente su localización en cabeza y cuello, pero de presentarse en dichas zonas, se presentan como adenopatías cervicales, seguido de localización en maxilar, nasofaringe, mandíbula y amígdalas.⁶,⁷

Para establecer el diagnóstico se requiere la combinación de parámetros genéticos, histológicos y por inmunofenotipo. Por histología se observan células homogéneas con núcleos ovales con nucléolos basófilos y citoplasma abundante y claro. Por la elevada actividad mitótica de estos tumores, los tejidos suelen mostrar el patrón de “cielo estrellado” por la presencia de macrófagos reactivos entre las células linfoides malignas, que contienen restos apoptóticos. Por inmunofenotipo es común que CD10, CD19, CD20, CD22 sean positivos. Además, es necesario que Bcl2 y CD3 sean negativos para descartar otros tipos de linfomas, así como demostrar translocaciones; la translocación t(8,14) (q2, q32) es la más frecuente. Sin embargo, la dificultad para la realización de pruebas moleculares hace que la histología e inmunohistoquímica sean suficientes para el diagnóstico.⁷-⁹

En los auxiliares laboratoriales destacan la elevación de la deshidrogenasa láctica (50%) y del ácido úrico (25%) pero son inespecíficos. Las técnicas de imagen son de utilidad para sospecha diagnóstica, localización exacta, realización de biopsia y control terapéutico.⁷-⁹

Existe poca bibliografía con casos similares; sin embargo, en las publicaciones previas se resalta la importancia de la sintomatología asociada a la localización anatómica, como la afección rinosinusal y los cambios en fonación y ronquidos. También hay síntomas neurológicos que coinciden, principalmente la parálisis facial. A diferencia de otros casos, nuestra paciente no mostró sintomatología oftalmológica, lo cual se ha reportado hasta en el 33% de los pacientes.¹⁰-¹²

En cuanto al tratamiento, la ciclofosfamida es el pilar de la quimioterapia, pero asociado a otros fármacos para favorecer la remisión. La duración de la remisión es muy variable, llegando a ser en promedio de 18 meses. En general, para el linfoma de Burkitt se puede esperar supervivencia de cerca del 90% a los tres años, cuando se detecta en etapas tempranas. El pronóstico se puede ver empobrecido por el retraso en el diagnóstico; en estadio IV, los pacientes con linfomas no Hodgkin la supervivencia puede ser hasta del 48%. Sin embargo, los niños en comparación con la población adulta presentan mejores tasas de supervivencia.¹³,¹⁴