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Introducción
A nivel mundial, el trauma craneoencefálico (TCE) constituye la principal causa de muerte y discapacidad en población pediátrica; además, esta entidad es responsable de una gran carga de morbilidad y mortalidad en todas las sociedades, por lo cual, en la actualidad, el TCE es catalogado como un grave problema de Salud Pública.1,2 Se estima que en Estados Unidos de Norteamérica (EUA) es responsable de aproximadamente 500,000 visitas al servicio de urgencias al año, así como de 95,000 hospitalizaciones y 7,000 muertes en población infantil.2,3 En Colombia, para el año 2013, se reportaron 15,537 casos de lesiones accidentales, de las cuales, cerca de 17% fue fatal. En las muertes accidentales, el TCE estaba presente en más de 36% de los casos, tanto en hombres como en mujeres. Las edades en las que se reportaron más muertes accidentales fueron los extremos de la vida (< 4 años y > 80 años).4,5
Alrededor de 75% de los TCE se consideran leves; sin embargo, para prevenir complicaciones se requiere de un abordaje minucioso, así como un manejo médico oportuno y eficaz.3,6 En los servicios de urgencias, es necesario realizar una adecuada categorización del paciente que sufre TCE, fundamentada en una buena anamnesis, exploración física y neurológica, así como en la aplicación de diversas reglas de predicción clínica o escalas de severidad de trauma. De esta forma, se podrá identificar con precisión a los pacientes que necesitan estudios adicionales, tales como tomografía de cráneo (TAC),7 además de favorecer el tratamiento oportuno y disminuir el daño asociado con la lesión cerebral secundaria.2
Nuestro estudio tuvo como objetivo describir la frecuencia del uso de reglas de predicción clínica para el abordaje del paciente pediátrico con TCE leve, por parte de médicos pediatras adscritos a departamentos de urgencias pediátricas de cinco instituciones de salud de la ciudad de Bogotá, Colombia. Se debe señalar que, en la actualidad, no existe alguna guía oficial del ministerio de salud en Colombia para este grupo de pacientes, por lo que el actuar médico se basa en protocolos institucionales locales o en la literatura internacional.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal y descriptivo en cinco instituciones de la ciudad de Bogotá D.C., Colombia, durante noviembre de 2018 a febrero 2019. Las instituciones incluidas fueron: Hospital Militar Central, Fundación Cardioinfantil de Bogotá, Fundación Salud Bosque, Fundación Hospital de la Misericordia y Hospital Simón Bolívar.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: médicos pediatras que trabajan habitualmente en los servicios de urgencias y que tuvieran al menos dos meses de laborar en dichos servicios. Se excluyeron a los profesionales no titulados como especialistas en pediatría, o a los pediatras que no laboran de forma rutinaria, sino que ocasionalmente hacen turnos o reemplazos.
Antes del inicio del estudio se calculó el tamaño de la muestra de 80 especialistas, considerando un nivel de confianza de 95% y margen de error de 5%.
La invitación para participar se hizo a través del correo electrónico personal o institucional, obteniendo una tasa de respuesta superior a 90% en los participantes. A quienes aceptaron, se les aplicó un cuestionario, que fue elaborado por consenso por los autores del presente trabajo. Este cuestionario consta de 12 preguntas, en las cuales se solicita, además de sus datos académicos personales, responder si conocen alguna guía o regla de predicción para la atención de niños con TCE, la frecuencia de uso de estos instrumentos, así como algunas de las acciones relacionadas con la atención de estos niños.
Cada especialista aceptó la invitación mediante consentimiento informado. Las preguntas fueron contestadas en una plataforma en Internet y, posteriormente, cada respuesta fue validada vía telefónica.
Previo a su desarrollo, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de cada una de las cinco instituciones donde laboraban los participantes.
Análisis estadístico. Para el análisis descriptivo se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas. Se realizó prueba de χ2 para la comparación entre grupos. El nivel de significancia estadística se estableció en p < 0.05. Los diferentes análisis se llevaron a cabo con el programa SPSS versión 19.0.
Resultados
Se encuestaron 80 pediatras; la mayoría tenía menos de dos años (n = 29, 36.2%) de ejercicio profesional, seguido de quienes tenían entre dos y cinco años (n = 20, 25.0%), de 5-10 (n = 17, 21.2%), y los de > 10 años (n = 14, 17.5%).
Del total, 61 pediatras (76.2%) afirmaron conocer alguna regla o algoritmo para la atención de niños con TCE; mientras que 62.5% (n=50) refirió utilizar alguna de ellas. La más utilizada fue Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) con 64%, seguida de Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury (CATCH) con 26% (Figura 1). Los argumentos de los 30 pediatras para no utilizar las reglas de predicción clínica se describen en la Tabla 1, siendo el desconocimiento de las mismas la principal.
Tabla 1: Argumentos para la no utilización de las reglas de predicción clínica por parte de 30 médicos pediatras de servicios de urgencias en Bogotá, Colombia.
| Argumento | n | % |
|---|---|---|
| Desconocimiento | 18 | 60.0 |
| Poca utilidad | 4 | 13.3 |
| Falta de validez | 3 | 10.0 |
| Falta de recursos para realización | 2 | 6.7 |
| Otros | 3 | 10.0 |
Los datos clínicos determinantes para la solicitud de estudios de TAC de cráneo en niños con TCE se presentan en la Tabla 2; como se observa, las crisis convulsivas y vómitos son lo más frecuente.
Tabla 2: Datos clínicos que determinan la solicitud de tomografía de cráneo en niño con TCE en 80 médicos pediatras de servicios de urgencias en Bogotá, Colombia.
| Dato clínico | n | % |
|---|---|---|
| Convulsiones | 42 | 52.5 |
| Vómito | 30 | 37.5 |
| Vómito persistente | 26 | 32.5 |
| Somnolencia | 16 | 20.0 |
| Hiporreactividad pupilar | 11 | 13.7 |
| Cefalea | 9 | 11.2 |
| Irritabilidad | 6 | 7.5 |
| Hematoma en cuero cabelludo | 3 | 3.7 |
| Alteraciones visuales | 3 | 3.7 |
| Náusea | 1 | 1.2 |
| Epistaxis u otorraquia | 1 | 1.2 |
| Papiledema | 1 | 1.2 |
| Otros | 11 | 13.7 |
También se interrogó su percepción sobre la proporción de estudios de neuroimagen que se solicitan de acuerdo con la edad. En la Tabla 3 se observa que, en los niños menores de dos años, la solicitud es más frecuente que en niños mayores de esta edad.
Tabla 3: Estimación del porcentaje de solicitud de estudios de neuroimagen en pacientes menores y mayores de dos años con TCE.
| < 2 años | > 2 años | |||
|---|---|---|---|---|
| Porcentaje | n | % | n | % |
| ≤ 10 | 30 | 37.5 | 56 | 70.0 |
| 10-20 | 15 | 18.7 | 17 | 21.2 |
| 20-30 | 12 | 15.0 | 3 | 3.7 |
| 30-40 | 7 | 8.7 | 3 | 3.7 |
| 40-50 | 0 | - | 0 | - |
| 50-60 | 11 | 13.7 | 1 | 1.2 |
| 60-70 | 3 | 3.7 | 0 | - |
| 70-80 | 1 | 1.2 | 0 | - |
| ≥ 80 | 1 | 1.2 | 0 | - |
Por último, al relacionar la frecuencia de uso de las reglas de predicción con el tiempo de ejercicio profesional no se encontró asociación (χ2 de tendencia, p = 0.53). También se realizó análisis por hospital; aunque hubo mayor uso de las reglas de predicción clínica en hospitales públicos que en hospitales privados (68% y 60%, respectivamente), la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.49).
Discusión
El TCE está definido como toda lesión a nivel central que puede ser responsable de la pérdida o disminución del estado de alerta, amnesia, fractura de cráneo, alteraciones neurológicas o neuropsicológicas, lesiones intracraneales o muerte.8-10 Esta entidad continúa siendo un grave problema en los sistemas de salud de cada país.11,12 Es por esto que en los últimos años han surgido diferentes algoritmos, escalas o reglas de predicción clínica para unificar el actuar médico, particularmente para pacientes pediátricos con TCE leve, dado que constituyen el grupo de mayor frecuencia en los servicios de urgencias (alrededor de 80%).2 Estas guías favorecen el uso adecuado de los recursos, la disminución de costos en salud, 13 así como la reducción en la exposición a radiación ionizante.1-7,14-16
Las reglas de predicción clínica con mayor validez en la actualidad son: Children’s Head injury Agorithm for the prediction of Important Clinical Events (CHALICE),17,18 CATCH17,18 y PECARN,1-7,19 puesto que tienen una sensibilidad de 84, 91 y 95%, respectivamente, para la identificación de lesiones cerebrales clínicamente importantes. Estas guías son costo-efectivas en la evaluación del paciente pediátrico.20
En TCE leve, en la valoración inicial, uno de los dilemas para el clínico es determinar si es necesario realizar una TAC para descartar lesiones intracraneales.21 Estudios realizados en pacientes con TCE leve documentan que la presencia de lesiones cerebrales clínicamente relevantes sólo es de alrededor de 5-10%, mientras que la necesidad de intervenciones neuro-quirúrgicas es < 1%,22,23 Por lo anterior, en la actualidad, no se recomienda realizar TAC de cráneo, a menos que las características de los pacientes lo sugieran, basado en lo que indican las guías de predicción clínica.17,20 Sin embargo, en los últimos años se ha visto un incremento en la solicitud de dicho estudio, lo cual puede ser atribuido a factores médico-legales, presión por parte de los padres o la falta en la unificación de los criterios médicos.24,25
Con respecto a las manifestaciones clínicas o signos de alarma en pacientes con TCE leve, se ha documentado que el deterioro del estado de alerta, la presencia de signos de focalización, cambios de conducta, desarrollo de convulsiones posterior al evento traumático, hematoma en cráneo o un defecto palpable y la edad menor de dos años se asocian al desarrollo de complicaciones intracraneales, siendo las de tipo hemorrágico las más frecuentes.24,26 Lo descrito en la Tabla 2 y en la Tabla 3 refleja aproximadamente lo descrito en las recomendaciones internacionales; no obstante, parece necesario reforzar la capacitación para que se realicen los estudios de imagen en niños que realmente lo requieran, tomando en cuenta las guías internacionales.
Por último, destacamos la necesidad de elaborar guías o protocolos institucionales, asociado con la vigilancia de su adherencia, a fin de unificar el actuar médico en torno al paciente con TCE leve en el servicio de urgencias. Algunos estudios recientes han documentado que la implementación de estas estrategias mediante un registro electrónico, asociado a retroalimentación a los profesionales de salud, redujo el uso de TAC en pacientes con TCE leve de 21 a 9%.27
Hasta donde sabemos, es el primer estudio realizado a nivel de Latinoamérica que evalúa la percepción de los pediatras sobre la utilización de los predictores clínicos en TCE en niños. Estudios previos sobre este tema han tenido como objetivo evaluar la utilidad o validar alguna de las reglas previamente mencionadas.15,21
Existen limitaciones a destacar en nuestro trabajo, una de las más importantes es el cuestionario que se utilizó para desarrollar el estudio, puesto que no contaba con algún tipo de validación previa, sino que fue elaborado en común acuerdo por los autores, también es relevante mencionar que no fue posible comparar nuestros resultados con estudios similares.
