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Introducción
El traumatismo de la vía respiratoria (VR) suele ser una lesión grave que amenaza la vida. Es el resultado de lesiones contundentes o penetrantes en el cuello y el tórax, además de lesiones iatrógenas, principalmente durante la práctica de una broncoscopia rígida o una intubación traqueal.1 El diagnóstico rápido es obligatorio para la supervivencia del enfermo.2 El tratamiento suele ser difícil e incluye, en primer lugar, obtener una VR segura y permeable que permita la ventilación adecuada y, a continuación, la reparación de la lesión con el menor impacto posible sobre la función respiratoria y la calidad de vida de los enfermos.3
Los pacientes con ruptura completa de la tráquea, causada por una lesión penetrante en el cuello, pueden ser salvados mediante la intubación, con carácter urgente, a través de la herida abierta.4 Desde el punto de vista etiológico, el traumatismo traqueal se clasifica en iatrógeno y traumático, y la localización en cervical y torácica. A su vez, las traumáticas se dividen en abiertas y contusas. Las abiertas consisten en heridas por armas de fuego o por objetos agudos.
El objetivo principal de este artículo es la revisión de un tipo de traumatismo traqueal cervical sui géneris, debido al mecanismo de producción: choque contra alambres (2) o cuerda (1) que se encontraban tendidos sobre la vía pública, mientras se conducían motocicletas.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo sobre una base de datos prospectiva (Access 2010) de afecciones quirúrgicas de la tráquea. Los pacientes, del sexo masculino, con edades de 20, 31 y 35 años, fueron tratados entre 1998 y 2001. La lesión traqueal se produjo mientras viajaban en motocicletas e impactaron contra un alambre (2/3) o una cuerda (1/3) que se encontraban tendidos sobre la vía pública. Todos fueron tratados, inicialmente, en otros centros hospitalarios, donde lograron el control de la VR. Después fueron remitidos para el tratamiento de las secuelas. Los dos pacientes que sufrieron el traumatismo con un alambre presentaron lesiones abiertas, mientras que el que se proyectó contra una cuerda presentó una lesión contusa con fractura del cartílago cricoides (Figura 1). El tratamiento inicial en los centros de origen consistió en traqueostomía y resección traqueal para los tres pacientes y varias sesiones de tratamiento endoscópico (láser) para uno de ellos. Con el fracaso de la resección fueron remitidos a nuestro centro para el tratamiento definitivo. El resultado se consideró satisfactorio cuando el paciente podía reintegrarse a una vida normal, pero tenía una voz débil, y excelente si el paciente pudo reincorporarse a su vida normal, sin limitaciones y la voz era normal.
Resultados
Al paciente con resección traqueal y tratamiento endoscópico previo se le colocó un tubo en T inicialmente, por inflamación local significativa. En los tres se encontró estenosis subglótica, aunque fueron remitidos con diagnóstico de estenosis traqueal. El enfermo con traumatismo traqueal contuso tenía una fractura del cartílago cricoides (Figura 1).
En todos se practicó resección laringotraqueal subglótica por la técnica de Pearson (Figura 2). Un paciente tenía parálisis recurrencial bilateral, por lo que en primera instancia se le realizó una cordoaritenoidectomía posterior y después la resección laringotraqueal. Sólo hubo una complicación, granuloma de la línea de sutura en el paciente previamente operado. Con un seguimiento de 18, 24 y 62 meses, dos enfermos tuvieron resultados satisfactorios, debido a debilidad de la voz, y uno excelente.
Discusión
La tráquea cervical está en gran riesgo de lesiones por traumatismos del cuello. Como quiera que los pacientes hayan sido tratados inicialmente en otros centros hospitalarios, la discusión se centró en el tratamiento definitivo de las secuelas del traumatismo traqueal. La lesión de nuestros pacientes se produjo cuando el motociclista encontró en su camino alambres o cuerdas tendidos sobre la vía pública, generalmente durante actividades festivas. En la revisión bibliográfica no se encontraron reportes de casos con el mecanismo de lesión motivo del presente artículo.
Las lesiones penetrantes de la región cervical se presentan entre 5-10% de todos los casos de traumatismos que ingresan en un área de urgencias.5 La incidencia verdadera todavía es desconocida, porque de 30 a 80% de las víctimas fallecen en la escena del accidente.6
En pacientes como los ya presentados, nunca se insistirá bastante en los cuidados intraoperatorios, cuando se realiza la movilización circunferencial de los bordes lesionados, porque aumenta el riesgo de la desvascularización de los extremos a anastomosarse y la posibilidad de dehiscencia de la anastomosis, estenosis tardía o infección.3 El autor usa suturas absorbibles a largo plazo como Vicryl, PDS o ácido poliglicólico, monofilamento calibre 4/0 para la pared membranosa y 3/0 para la cartilaginosa.
A pesar de la complejidad de la intervención, sólo un paciente presentó una complicación: granuloma en la línea de sutura que se resolvió con tratamiento conservador a base de antibióticos y corticosteroides orales. En general, las complicaciones se pueden ver hasta en 25.8% de los pacientes con traumatismo, las graves se asocian con infecciones secundarias a larga estadía en unidades de cuidados intensivos y dehiscencia anastomótica.7 Las complicaciones a largo plazo incluyen estenosis8 y trastornos de la fonación por lesiones de la laringe y de los nervios laríngeos recurrentes.9 Es probable que los resultados obtenidos se deban, en cierta medida, a la experiencia de varios años en la cirugía traqueal del autor.
Conclusiones
En resumen, la tráquea cervical está en gran riesgo de lesiones por traumatismos del cuello. El artículo actual hace referencia a una causa de lesión sui géneris por el mecanismo de producción ya expuesto. El control inicial de la VR es fundamental para salvar la vida del lesionado. Aunque complejo, el tratamiento definitivo puede alcanzar resultados satisfactorios y excelentes, siempre y cuando el paciente sea tratado en centros hospitalarios y mediante especialistas con experiencia en la cirugía traqueal.
