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Introducción
El 31 de diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, se reconoce un brote de neumonía atípica provocada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), cobrando a lo largo de este año un gran impacto en la supervivencia de la población, ya que se ha manifestado como una pandemia, amenazante para la salud y seguridad pública. Por ser un virus con tropismo respiratorio genera síndrome de dificultad respiratoria, presentándose con mayor frecuencia en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad y síndrome metabólico, afectando en gran medida a la población mexicana, siendo uno de los virus más mortíferos en nuestro medio. El SARS-CoV-2 causa infección de neumocitos, células dendríticas y macrófagos, induciendo la replicación, especialmente en el parénquima donde se ubica el receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) II, uniendo el virus al epitelio y comenzando su infección1.
Se han encontrado algunas características del SARS-CoV-2; sin embargo, las características clínicas se han destacado con la presencia de tres episodios clínicos: infección respiratoria leve, neumonía con evidencia de tomografía torácica y neumonía grave2.
Ante la rápida introducción de la infección, se han utilizado estudios auxiliares para evidenciar neumonía, siendo la tomografía torácica el mejor estudio de imagen para identificar enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), incluso características clínicas anteriores, hasta dos semanas después de esto3.
Se ha realizado una clasificación radiológica basada en los hallazgos de tomógrafo torácico de COVID-19, clasificándola en cinco etapas según la evolución: ultradesarrollo, progresión temprana y rápida, consolidación y disipación. La primera etapa ocurre entre la exposición tras la primera y segunda semana, en pacientes asintomáticos con consolidaciones, nódulos pulmonares rodeados de vidrio pulido y broncograma. La segunda etapa ocurre de uno a dos días después de los síntomas, con lesiones simples o múltiples, así como con el engrosamiento del tabique interlobulillario. La tercera etapa ocurre una semana después de los síntomas, con consolidaciones y broncograma. La cuarta etapa ocurre después de la segunda semana de síntomas, con reducción de tamaño y densidad de las consolidaciones pulmonares. La quinta etapa ocurre tres semanas después de que los síntomas encontraran opacidad de parches pulmonares con engrosamiento de las paredes bronquiales y engrosamiento del tabique intralobulillario e interlobulillario4. En la mayoría de los pacientes con opacidad en vidrio pulido se han encontrad posteriormente fibrosis5.
El diagnóstico de COVID-19 depende de estudios por imágenes, como tomografía torácica simple, que permite identificar daños típicos, y clasificar según la clasificación CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System) (Tabla 1),creada por la Asociación Holandesa de Radiólogos (NVVR)6.
Tabla 1 Principales hallazgos radiológicos en tomografía torácica según la clasificación CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System)
| Descripción | Tomografía |
|---|---|
| CO-RADS 1 | |
| Bajo nivel de sospecha |  |
| TC normal | |
| TC sin infección | |
| CO-RADS 2 | |
| Bajo nivel de sospecha |  |
| TC sin datos de infección por | |
| SARS-CoV-2 | |
| Patrón en árbol de gemación | |
| Patrón nodular centrolobulillar | |
| Consolidación lobar y segmentada | |
| Cavitación pulmonar | |
| CO-RADS 3 | |
| TC con hallazgos de neumonía viral |  |
| Vidrio despulido perihiliar, vidrio despulido con engrosamiento septal interlobulillar, edema pleural | |
| Radioopacidad en vidrio despulido | |
| Radioopacidad en vidrio despulido lejos de las pleuras | |
| CO-RADS 4 | |
| Alto nivel de sospecha, puede sobreponerse a una neumonía viral |  |
| Algunas características del CO- | |
| RADS 5 sin contacto de pleura visceral, unilateral estrictamente | |
| CO-RADS 5 | |
| Muy alto nivel de sospecha |  |
| Patrón en vidrio despulido con o sin radioopacidades | |
| Radioopacidad bilateral o multifocal, cercano a la pleura visceral, incluyendo fisuras | |
TC: tomografía computarizada; SARS-CoV-2: coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave.
Adaptada de Pan, et al., 20205.
Los hallazgos de tomografía según la clasificación CO-RADS proporcionan un nivel de sospecha de afectación pulmonar de COVID-19, aumentando el nivel de sospecha muy baja (CO-RADS 1) a sospechas muy altas (CO-RADS 5), además de identificar tomografía insuficiente (CO-RADS 0) o una tomografía positiva más prueba PCR positiva (CO-RADS 6). A CO-RADS 0 no se le puede asignar ninguna de las cinco categorías debido a exploraciones tomográficas incompletas o de bajo calidad. El CO-RADS 1 es como un nivel muy bajo de sospecha de COVID-19, CO-RADS 2 implica una baja afectación pulmonar sospechosa basada en hallazgos de TC. Se pueden encontrar características de patrón nodular centrilobular, consolidación lobular o segmental y cavitación pulmonar. CO-RADS 3 implica hallazgos de COVID-19, características de neumonía viral o etiologías no infecciosas como vidrio pulido perihiliano, o vidrio pulido con espesamiento de tabique interlobulillario liso con o sin derrame pleural. CO-RADS 4 tiene características típicas de COVID-19, los hallazgos son como otra neumonía viral, que es que hay inflamación peribroncovascular. CO-RADS 5 tiene un nivel muy alto de COVID-19 sospechoso con hallazgos típicos de tomografía computarizada (TC), así como opacidad de vidrio pulido, con o sin consolidaciones, en superficies pleurales viscerales7.
El uso de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT) puede ser útil para confirmar la infección por SARS-CoV-28. El diagnóstico definitivo se realiza mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) en muestras obtenidas de hisopos orofaríngeos y nasofaríngeos. Este estudio tiene una sensibilidad del 59 al 71% en comparación con las pruebas repetidas9.
Aunque el hallazgo típico de TC COVID-19 se observa en pacientes confirmados, estas características se pueden encontrar en pacientes con un resultado inicial falso negativo RT-PCR10.
Los pacientes con CO-RADS 5, linfopenia, ferritina sérica alta, proteína C reactiva, dímero D y lactato deshidrogenasa se encontraron en formas graves de COVID-19. Además de tener una proteína C reactiva > 10 mg/l y linfopenia inferior a 0.8 x 109/l11.
En población china el rango de edad en pacientes diagnosticados con COVID-19 que desarrollaron síntomas graves era de 52-66 años12,13. En la población italiana, la tasa de mortalidad aumenta con la edad en aproximadamente un 12% en pacientes mayores de 70 años y un 20% en los mayores de 80 años14. Algunos estudios señalan que el sexo masculino es el más afectado, y la fiebre, la tos y la disnea fueron los principales síntomas de la enfermedad15.
Algunos informes mencionan que la mayoría de los pacientes con COVID-19 tienen diabetes mellitus, hipertensión y enfermedades cardiacas de diagnóstico previo16.
La medida de la proteína C reactiva refleja la magnitud del síndrome inflamatorio sistémico en formas graves, produciendo una «tormenta de citocinas» que conduce a daños agudos en los tejidos y posterior falla multisistema17. Las altas tasas de mortalidad de los pacientes de cuidados intensivos se han visto en algunos informes de China, redondeadas del 81 al 97%18. Además, algunos informes mencionan una relación entre la COVID-19 y lesión renal aguda que aumenta la mortalidad intrahospitalaria19.
Algunos informes han mencionado que la TC tiene una especificidad inferior al 50%, sin embargo, los estudios actuales sugieren que esta especificidad es aún mayor20,21.
Debido a que la sensibilidad de la RT-PCR disminuye después de siete días de síntomas, la TC sugiere diagnosticar COVID-19 en pacientes con síntomas más duraderos22. La clasificación de CO-RADS de uso puede detectar a más del 95% de los pacientes con síntomas respiratorios, e incluso una puntuación de CO-RADS ≥ 4 se asoció con un diagnóstico preciso de COVID-1923.
La clasificación de la Sociedad Radiológica de América del Norte (RSNA) es muy similar a la clasificación CO-RADS, lo que permite el uso de ambos sistemas con casi los mismos resultados24.
La presencia de obesidad y presión arterial alta tiene una asociación significativa con enfermedades graves, mostrando un quirófano de 6.49, lo que sugiere una interacción sinérgica entre ellos. Además, hay un mayor riesgo de progresión a COVID-19 grave y un tiempo de propagación viral más largo en pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico25. Por otra parte, se han descrito otros estudios de imagen con gran utilidad, siendo el ultrasonido uno de ellos, mostrando ventajas como ausencia de exposición a la radiación ionizante para los trabajadores de la salud, siendo una técnica diagnóstica segura, rápida y no invasiva que se utiliza junto a la cama del paciente. Por lo tanto, la ecografía pulmonar es una alternativa eficaz para diagnosticar y monitorear a los pacientes con neumonía por COVID-1926.
Material y métodos
Buscamos todos los resultados de RT-PCR de pacientes de nuestra unidad, con diagnóstico sospechoso o confirmado, de marzo de 2020 a diciembre de 2020, luego lo buscamos TC torácicas de pacientes con prueba previa de PCR, incluyendo pacientes mayores de 18 años de edad, pacientes con neumonía atípica sospechosa o confirmada por SARS-CoV-2; excluyendo a los pacientes con neumonía viral causada por otros que el SARS-CoV-2, y a los pacientes que no tienen un diagnóstico definitivo de neumonía por el SARS-CoV-2. A continuación, todas las TC se clasificaron según criterios CO-RADS para determinar el diagnóstico probable o confirmado de COVID-19. El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS versión 26 y Minitab versión 18. Las variables nominales se probaron mediante las pruebas chi cuadrada de Pearson. El rendimiento diagnóstico de la TC torácica se evaluó como precisión diagnóstica, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, tomando como referencia el resultado RT-PCR más cercano a la TC (Fig. 1). Los días de hospitalización fueron analizados en un gráfico de supervivencia utilizando un modelo Kaplan-Meier.
Resultados
Obtuvimos 412 pacientes con RT-PCR y TC torácica, incluidos 213 pacientes con RT-PCR positiva, y 181 pacientes con RT-PCR; de 213 pacientes con RT-PCR positivo, 188 pacientes tuvieron TC torácica positiva para neumonía por SARS-CoV-2 y 43 pacientes con TC torácica negativa para neumonía por SARS-CoV-2; de 181 pacientes con RT-PCR negativa, 165 pacientes tuvieron TC torácica negativa para neumonía por SARS-CoV-2, y 16 pacientes con TC torácica positiva para neumonía por SARS-CoV-2. Las principales RT-PCR positivas pertenecen a personas de 44 a 69 años, y las RT-PCR negativas pertenecen a personas de 49 a 73 años, aumentando la mortalidad en el sexo masculino durante seis días de estancia hospitalaria (Fig. 2). Obtuvimos una sensibilidad del 92.15% y una especificidad del 79.32%, estos asociados principalmente a pacientes con mal pronóstico que se hicieron con TC torácica. Además, la mortalidad aumenta en el grupo CO-RADS 4, 5 y 6, en comparación con CO-RADS 1, 2 y 3, sin embargo, se encontró una estancia de hospitalización más larga en el grupo CO-RADS 1, 2 y 3 (Fig. 3).
Discusión y conclusión
La COVID-19 tiene alta transmisibilidad, aumentando el riesgo de transmisión en comunidad, lo que explica la alta propagación del virus en nuestro entorno27. El diagnóstico precoz desempeña un papel decisivo para controlar la propagación de la COVID-19; la RT-PCR es el estándar de oro actual; sin embargo, el método principal utilizado en nuestras instituciones, los falsos negativos pueden ser comunes cuando se utilizan hisopos orales; razón por la cual se deben adoptar múltiples métodos de detección para confirmar el diagnóstico de COVID-19, ganando importancia el uso de la TC torácica, con una alta sensibilidad y especificidad para las manifestaciones pulmonares, incluso en las primeras etapas27,28. Esta herramienta es rápida y accesible para la mayoría de las personas en un centro de segundo o tercer nivel en nuestro país, y útil para detectar COVID-19, especialmente en RT-PCR negativa falsa. La TC torácica puede ayudar a confirmar o descartar casos sospechosos de COVID-19, clasificarlos en el sistema CO-RADS y como una herramienta de pronóstico. Otros estudios en nuestro país muestran valores de sensibilidad y especificidad más cercanos a nuestros hallazgos, como Velasco, et al., que obtuvo una sensibilidad de la TC del 89% y especificidad del 66%, sin embargo, evaluaron menos pacientes que nuestro estudio, lo que podría explicar la diferencia entre sensibilidad y especificidad de nuestros estudios.
