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ANTECEDENTES
La cistitis enfisematosa es una infección poco frecuente y con baja incidencia de la vía urinaria inferior. Hasta la fecha se han reportado menos de 150 casos en la bibliografía. Se caracteriza por la colonización de bacterias aeróbicas en la pared vesical y en los tejidos blandos perivesicales. La coexistencia de aire en el conducto urinario puede originarse por procedimientos como: instrumentación, formación de fístulas en vísceras huecas, infarto de tejidos con necrosis o infección. Es una enfermedad potencialmente mortal, que requiere intervención temprana y tratamiento oportuno.1
Esta alteración suele afectar con mayor frecuencia a mujeres que hombres (2:1) y la mayoría de los casos publicados se asocia con diabetes mellitus. Otros factores relacionados con este padecimiento incluyen: pacientes con infecciones urinarias crónicas, colocación de catéteres uretrales, obstrucción de las vías urinarias a su salida, vejiga neurogénica y predisposición a infecciones urinarias complicadas. Los pacientes pueden manifestar diferentes signos y síntomas, con diagnóstico incidental mediante estudios de imagen abdominal, hasta casos de sepsis grave.2 La enfermedad se manifiesta en pacientes inmunodeprimidos, en pacientes con obstrucción de la vía urinaria, y predomina en mujeres de edad avanzada.3
Más de dos tercios de los casos se originan por bacterias aeróbicas gramnegativas formadoras de gas. Escherichia coli (E. coli) es el microorganismo aislado con mayor frecuencia; sin embargo, algunos reportes señalan Klebsiella pneumoniae, Clostridium perfringens o Enterobacter spp,.2 y en casos excepcionales se han encontrado Candida albicans y Candida tropicalis.4
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 77 años de edad, que ingresó al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso en el hipogastrio. Entre sus antecedentes médicos refirió: diabetes mellitus descontrolada e hipertensión arterial sistémica de larga evolución, en tratamiento con metoprolol. No reportó antecedentes quirúrgicos de importancia para el padecimiento actual. Inició su padecimiento con dolor abdominal difuso, de predominio en el hipogastrio, de una semana de evolución, concomitante con picos febriles no cuantificados, astenia, anorexia y adinamia. Al interrogatorio refirió datos de disuria, hematuria macroscópica de moderada intensidad y neumaturia. El examen físico evidenció abdomen blando y depresible, con dolor a la palpación profunda en el hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal; no se palparon masas ni visceromegalias; tampoco se registraron datos de globo vesical.
Los estudios de laboratorio reportaron leucocitosis con desviación a la izquierda y concentración de azoados ligeramente elevada (Cuadro 1).
Cuadro 1 Resultados de laboratorio
| Biometría hemática y química sanguínea | |
|---|---|
| Hemoglobina | 12 g/dL |
| Hematocrito | 29.4% |
| Leucocitos | 13.2 |
| Neutrófilos | 73.5% |
| Creatinina | 1.8 mg/dL |
| Urea | 137 mg/dL |
| BUN | 64 mg/dL |
| Glucosa | 478 mg/dL |
| Examen de orina | |
| Color | Rojizo |
| Aspecto | Turbio (+++) |
| Proteínas | +++ |
| Leucocitos | > 50 |
| Eritrocitos | Abundantes |
| Glucosa | ++ |
| Nitritos | + |
| Bilirrubina | Negativo |
| Urocultivo | |
| Bacilo Gramnegativo (E. coli) | Más de 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC) Sensible a imipenem |
Los estudios de gabinete revelaron gas en la pared vesical. La radiografía simple de abdomen evidenció un halo hipodenso perivesical (Figura 1) y la tomografía computada de abdomen y pelvis simple (Figura 2) reportó engrosamiento difuso y con gas en la pared vesical, además de moderada cantidad intravesical de gas, sin evidencia de abscesos ni colecciones perivesicales (Figura 3).
El tratamiento consistió en la colocación de una sonda transuretral de tres vías, con cistoclisis por 24 horas, de la que drenó piuria, con abundante sedimento y datos de neumaturia. Se inició esquema de antibióticos con imipenem y control metabólico de la diabetes mellitus.
Al quinto día de estancia hospitalaria se llevó a cabo un estudio de control radiográfico, sin evidencia de gas en la pared vesical (Figura 4). La evolución del paciente fue satisfactoria, egresando al séptimo día, sin reporte de infección, con condición estable y seguimiento en la consulta externa por el departamento de Urología.
DISCUSIÓN
La cistitis enfisematosa es una infección poco frecuente y potencialmente mortal,2 identificada por primera vez en 1882 por Keyes.5 En 1888 Eisenlohr realizó el primer reporte de la enfermedad 1888 y Bailey la definió en 1961.6 La principal característica de la cistitis enfisematosa es la producción de gas en la pared y la luz vesical, debido a los microorganismos que ascienden por la vía urinaria inferior. E. coli y Klebsiella pneumoniae han sido descritos como los agentes causales en 58-60 y18-21% de los casos, respectivamente, y también se ha reportado la detección de Proteus, Staphylococcus, Enterobacter, Clostridium y Candida.2,10 En nuestro caso clínico, E. coli fue el agente identificado.
Los mecanismos implicados en la coexistencia de aire en la pared vesical aún se desconocen; sin embargo, la patogénesis incluye microorganismos de fermentación urinaria y glucosa en los tejidos, que producen ácido y dióxido de carbono incapaz de transportarse o eliminarse, debido a la obstrucción inflamatoria de las vías urinarias.
El gas acumulado aumenta la presión intravesical, lo que provoca infartos en tejidos adyacentes, creando un círculo vicioso cuando la barrera de transporte de gas empeora.7,8
La concentración de albumina urinaria puede funcionar como sustrato para la fermentación en pacientes no diabéticos; la afectación vascular y el deterioro del catabolismo de los tejidos urinarios también puede originar la producción de gas.9 La cistitis enfisematosa es común en mujeres de mediana edad con diabetes (64%) y en pacientes inmunodeprimidos.10
Las infecciones graves, como la cistitis o pielonefritis enfisematosas, gangrena de Fournier, o litiasis coraliforme, se asocian con diabetes mellitus en 60% de los casos.2,11 La edad avanzada, sexo femenino, anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria, colocación de catéter urinario a largo plazo, infección urinaria crónica, cistitis hemorrágica, alcoholismo o procedimientos invasivos también representan factores asociados con cistitis enfisematosa.2,10,12
La cistitis enfisematosa se ha reportado en pacientes con cáncer colorrectal, gástrico, de mama, ovario, melanomas, incluso en neoplasias hematológicas malignas.10,12-14 Sin embargo, en la mayoría de los casos se relaciona con otro tipo de causas, como algún procedimiento quirúrgico reciente10,12,14 o tratamiento prolongado con esteroides.13-15
El tratamiento específico y oportuno de la cistitis enfisematosa reduce la tasa de mortalidad general de 7-10%;2,10 sin embargo, aumenta a 80% cuando el diagnóstico se retrasa y aparecen complicaciones. El diagnóstico y tratamiento de cistitis enfisematosa debe establecerse rápidamente, con la finalidad no generar secuelas a largo plazo.2,10,16
El cuadro clínico de la cistitis enfisematosa varía ampliamente. Casi 7% de los casos cursan asintomáticos y se diagnostican incidentalmente. Los síntomas inespecíficos pueden confundirse con infecciones urinarias y más de 10% de los pacientes experimenta septicemia grave.10,17
Los signos y síntomas iniciales incluyen: fiebre, dolor abdominal con extensión a las extremidades, síntomas irritativos al miccionar, hematuria, neumaturia y piuria. Los pacientes con enfermedad grave y con complicaciones sufren perforación vesical, septicemia, síndrome de estrés respiratorio agudo o coagulopatía intravascular diseminada.10
La citología de sangre y la química sanguínea son estudios que pueden revelar un alto recuento de leucocitos, concentraciones bajas de hemoglobina y elevadas de proteína C reactiva. Entre los estudios de imagen la radiografía simple de abdomen es altamente sensible para detectar aire dentro de la pared vesical.10
El diagnóstico radiológico de cistitis enfisematosa se establece con la detección de gas dentro de la pared de la vejiga.18 Las burbujas de gas pueden dirigirse a la vejiga, dando una apariencia de "collar de perlas".19 En nuestro caso, la acumulación de gas fue observada, principalmente, en la pared vesical. En algunos pacientes con cistitis enfisematosa es excepcional la acumulación de gas intraluminal.
Los hallazgos ecográficos más importantes comprenden: pared de la vejiga engrosada, focos de aumento de la ecogenicidad intramural y sombra acústica (una característica común de las burbujas de gas).20 Cuando estos datos no son evidentes o existen dudas al respecto, puede solicitarse una tomografía computada, con la finalidad de revelar la ubicación de gas dentro de la pared, en la luz o en los tejidos extravesicales. Las características típicas de la TAC incluyen bolsas de gas en el interior y alrededor de la pared de la vejiga.18
En el caso aquí reportado, la TAC reveló una pared irregular de la vejiga, con abundante cantidad de gas intramural, incluso su formación y acumulación de gas en la pared vesical. La TAC también puede confirmar la coexistencia, extensión y evolución de la cistitis enfisematosa. El diagnosis y seguimiento cistoscópicos pueden establecer el estado de salud del tracto urinario del paciente, además de evaluar el riesgo de perforación vesical.10,21
El diagnóstico diferencial de cistitis enfisematosa se establece con fístula vaginal o vesicoentérica, aire dentro de la vía urinaria provocada por algún procedimiento quirúrgico, tejido infartado o necrótico, y perforación intestinal.2,22
El tratamiento conservador es eficaz en 80% los casos y consiste en control estricto de la glucemia, colocación de un catéter urinario y administración de antibióticos.2 Sólo 9% de los pacientes evolucionan satisfactoriamente con antibióticos por vía oral; por tanto, está justificada la administración empírica de antibióticos de amplio espectro combinados por vía intravenosa.10 Los pacientes con deterioro o infecciones necrotizantes severas de la pared vesical pueden requerir procedimientos quirúrgicos como: cistectomía parcial o total, drenaje y desbridamiento quirúrgico (en caso de diagnosticar un absceso fuera de la vejiga).
Algunos estudios señalan que la nefrectomía se asocia con pielonefritis enfisematosa. El pronóstico de los pacientes diagnosticados y tratados oportunamente suele ser bueno. La mortalidad por cistitis enfisematosa es de 7%, incluso en quienes padecen o se asocia con pielonefritis enfisematosa se eleva de 20-50%.23
Aunque la cistitis enfisematosa es una enfermedad poco frecuente, supone un alto índice de sospecha y confirmación mediante estudios de imagen, para de esta manera establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos, así como una buena evolución.
En el paciente de este estudio, el descontrol glucémico crónico representó un factor importante a corregir, pues se encontraba lejos de las metas establecidas por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), cuya recomendación es mantener concentraciones de Hb1Ac menores de 7%, para reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas sin hipoglucemia.24
El tratamiento adecuado con antibióticos intravenosos, el alivio de la obstrucción y del drenaje urinario, y el control de procesos subyacentes de como la hiperglucemia son importantes para una intervención exitosa.
CONCLUSIONES
La cistitis enfisematosa es una infección vesical poco frecuente, provocada por microorganismos productores de gas, potencialmente mortal, difícil de diagnosticar en pacientes inmunodeprimidos, con diabetes o en quienes reciben corticosteroides por periodo prolongado. Las manifestaciones son variables y se requiere un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico correcto. El diagnóstico suele establecerse mediante estudios radiográficos, durante la cistoscopia o algún procedimiento quirúrgica, pero es importante considerar esta alteración en pacientes con diabetes mellitus. El diagnóstico y tratamiento oportunos mejoran el pronóstico de los pacientes. Aun así, se trata de una enfermedad grave que puede generar complicaciones severas. El pronóstico varía de una recuperación completa o en casos graves la muerte, por lo que el resultado exitoso depende del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
En nuestro caso, el diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado se asociaron con un pronóstico favorable: asumimos que la colocación de la sonda transuretral de tres vías con cistoclisis (debido a la abundante piuria) y el tratamiento específico fueron importantes para la recuperación del paciente. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta este padecimiento en pacientes geriátricos y con diabéticos, así como brindar un tratamiento conservador con antibióticos, cateterización de la vejiga y estricto control glucémico para obtener un resultado exitoso.
