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ANTECEDENTES
La estenosis uretral es una alteración con tasa de incidencia de 200 a 1200 casos, con incremento a partir de los 50 años de edad.1 La estenosis uretral repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes y eleva los costos de salud, pues se estima que cada año se invierten hasta 190 millones de dólares en el tratamiento de esta enfermedad.1 Aunque la uretroplastia se considera el tratamiento de elección para la estenosis de uretra, se han llegado a reportar entre 8.3 y 18.7% de recurrencias en los centros de mayor experiencia.2 Entre las principales causas de estenosis uretral se incluyen: liquen escleroso, traumatismo, iatrogenia e infecciones;3 sin embargo, las dos primeras se asocian con mayor riesgo de recurrencia y complicaciones posquirúrgicas.3 A pesar de ser una enfermedad con gran repercusión en la calidad de vida, el seguimiento para identificar las complicaciones e implementar el tratamiento de la recurrencia aún no se encuentra estandarizado a nivel mundial. Algunos estudios señalan que 50% de las recurrencias ocurren en el primer y segundo año posteriores a la uretroplastia;4 sin embargo, se ha reportado una tasa de 29% en los siguientes 5 años del procedimiento quirúrgico.
El propósito de este estudio es identificar el origen, evolución y tratamiento de la estenosis uretral en un centro de referencia de México, pues hasta el momento no existe una base de datos concretos del comportamiento de esta enfermedad en la población mexicana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo efectuado mediante el análisis de los expedientes electrónicos de pacientes intervenidos quirúrgicamente por algún tipo de estenosis de uretra, entre febrero de 2012 y junio de 2016, en el Hospital Central Militar. Los pacientes se clasificaron según el sitio de estenosis en: uretra anterior (meato uretral, fosa navicular, uretra peneana y uretra bulbar) y uretra posterior (membranosa y prostática).
RESULTADOS
Se localizaron 200 expedientes de pacientes intervenidos de estenosis uretral; sin embargo, se excluyeron 26 casos debido a que solamente recibieron tratamiento con calibración, mediante el paso del cistoscopio durante la revisión inicial. Los 174 pacientes restantes tuvieron edad promedio de 58.2 años (39-83 años). Las características generales se muestran en el Cuadro 1. Se registraron síntomas obstructivos en 61.4% (n = 107), irritativos en 12.6% (n = 22) y mixtos en 30.5% (n = 44) de los casos. Todos los pacientes tuvieron infección de vías urinarias antes de establecer el diagnóstico.
Cuadro 1 Características epidemiológicas de los pacientes.
| Edad (años) | 58.2 (límites 39-83) |
| Seguimiento (meses) | 17 (límites 3-32) |
| Tabaquismo | |
| Sí | n = 94 (54.3%) |
| No | n = 80 (45.7%) |
| IMC | |
| > 25 | n = 99 (57.2%) |
| < 25 | n = 75 (42.8%) |
| Comorbilidades | |
| Diabetes mellitus | n = 38 (21.8%) |
| Hipertensión arterial sistémica | n = 35 20.1%) |
| Ambas | n = 21 (12.1%) |
| Radioterapia | n = 3 (1.7%) |
| Disfunción eréctil | n = 99 (56.3%) |
| Incontinencia | |
| Esfuerzo | n = 31 (17.8%) |
| Urgencia | n =32 (18.3%) |
| Mixta | n = 6 (3.4%) |
El Cuadro 2 muestra el tratamiento quirúrgico de los pacientes según el sitio de la estenosis uretral.
Cuadro 2 Intervención quirúrgica según el sitio de la estenosis
| Tratamiento | Uretra anterior n (%) | Uretra posterior n (%) |
|---|---|---|
| Uretrotomía interna | 115 (70%) | 4 (40%) |
| Láser holmio | 78 | 4 |
| Corte en frío | 37 | |
| Uretroplastía | 35 (21.4%) | 6 (60%) |
| Injerto de mucosa oral | 32 | |
| Colgajo de piel del prepucio | 2 | |
| Colgajo de piel escrotal | 1 | |
| Término-terminal | 6 | |
| Perineostomía | 13 (7.9%) | |
| Meatoplastia | 1 (0.7%) | |
| Total | 164 | 10 |
En 94.2% (n = 164) de los casos se reportó estenosis en la uretra anterior, de los cuales 41.5% (n = 69) requirió tratamiento inicial con sonda de cistostomía. Las causas más frecuentes de estenosis anterior fueron: colocación de sondas transuretrales en 46.3% (n = 76), cirugía endourológica transuretral en 32.3% (n = 53), prostatectomía radical en 14.6% (n = 24), traumatismo en 6.1% (n = 10) e infección de transmisión sexual en 0.6% (n = 1). Para establecer el diagnóstico se realizaron: uretrografía retrógrada en 94 pacientes y cistografía miccional en 36 (en 34 casos se identificó durante el procedimiento de cistoscopia). Se registró una longitud media de estenosis anterior de 2.8 cm (0.5 a 8). El 70.1% (n = 115) de los pacientes se intervino de uretrotomía interna (78 con láser holmio y 37 con corte en frío), 19.5% (n = 32) de uretroplastia con colocación de injerto de mucosa oral, 7.9% (n = 13) de perineostomía, 1.3% (n = 2) de uretroplastia con colgajo de piel de prepucio y 0.6% (n = 1) de meatoplastia y uretroplastia con injerto de piel escrotal. De los pacientes con uretrotomía interna, 31.5% (n = 36: 20 con corte en frío y 16 con láser holmio) requirió intervención quirúrgica adicional, logrando solo en 14 casos permeabilidad uretral, mientras que los 22 restantes se sometieron a otro procedimiento más, es decir, uretrotomía por tercera ocasión, colocación de sonda transuretral o procedimiento abierto. De los procedimientos abiertos, 53.1% de los pacientes (18 uretroplastias con injerto de mucosa oral, 4 perineostomías, 2 uretroplastias con colgajo de piel de prepucio, 1 uretroplastia con colgajo de piel escrotal y 1 meatoplastia) tuvo complicaciones (Cuadro 3).
Cuadro 3 Resultados de la cirugía abierta de uretra anterior.
| Procedimiento | Libre de sondas desde el primer procedimiento | Complicaciones | Segundo procedimiento | Libre de complicaciones | Tercer procedimiento | Libre de complicaciones | Cuarto procedimiento | Libre de sondas | Pacientes con sondas urinarias |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Uretroplastia con injerto de mucosa oral (n = 32) | 14 | 18 | Aseo quirúrgico | 6 | Cistotomía 4 | 4 | 26 | 6 | |
| 10 | 1 | Cistotomía 1 | 1 | ||||||
| Fistulectomía | |||||||||
| 2 | 0 | Cistotomía 1 | 1 | ||||||
| Uretroplastia | 0 | Uretroplastia | 0 | Perineostomía | |||||
| Piel genital 1 | 2 | término-terminal | 0 | 1 | |||||
| Piel prepucio 1 | 1 | Calibraciones 1 | |||||||
| Perineostomía | 1 | Calibraciones | |||||||
| 3 | 1 | ||||||||
| Cierre de | |||||||||
| Dehiscencia 1 | |||||||||
| Total 18 | Total 8 | Total 2 | |||||||
| Total 10 | Total 6 | ||||||||
| Perineostomía (n = 32) | 5 | 8 | Calibración 4 | 2 | Calibración | 12 | 1 | ||
| Aseo quirúrgico 3 | 3 | Periódica | |||||||
| Cistotomía 1 | 1 | 2 | |||||||
| Total 8 | |||||||||
| Total 6 | Total 2 | ||||||||
| Uretroplastia con colgajo de piel escrotal (n = 1) | 0 | 1 | Uretroplastia con | 1 | 1 | 0 | |||
| injerto de mucosa | |||||||||
| oral 1 | |||||||||
| Total 1 | Total 1 | ||||||||
| Uretroplastia con colgajo de piel de prepucio (n = 2) | 0 | 2 | Fistulectomía 1 | Cistotomía 2 | 2 | 0 | 2 | ||
| Calibración 1 | |||||||||
| Total 2 | Total 2 | Total 2 | |||||||
| Meatoplastia (n = 1) | 1 | 1 | Programado por re-estenosis |
En 5.8% (n = 10) de los casos se diagnosticó estenosis de uretra posterior, con una longitud media de 1 cm (0.5 a 1), quienes requirieron cistostomía como tratamiento inicial. Las principales causas de estenosis posterior fueron: procedimientos endourológicos transuretrales 60% (n = 6), accidentes automovilísticos 30% (n = 3) y atropellamiento 10% (n = 1). En 40% (n = 4) de los pacientes se practicó uretrotomía interna con láser holmio y 60% (n = 6) uretroplastia término-terminal. De los pacientes con uretrotomía interna, solo 1 logró permeabilidad uretral, 2 continuaron con cistostomía y otros dos se sometieron a procedimiento abierto. El Cuadro 4 muestra el tratamiento con uretroplastia término-terminal y las complicaciones.
Cuadro 4 Resultados de la cirugía abierta en uretra posterior.
| Procedimiento | Libre de sonda desde el primer procedimiento | Complicaciones | Segundo procedimiento | Libre de complicaciones | Tercer procedimiento | Libre de complicaciones | Pacientes con sonda urinaria |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Uretroplastia término-terminal 1 (n = 6) | 2 | 4 | Cistotomía 1 | 1 | |||
| Uretroplastia término-terminal 2 | 2 | ||||||
| Fistulectomía 1 | - | Cistotomía 1 | 4 | 2 | |||
| Total 4 | Total 3 | Total 2 | Total 1 |
Como método diagnóstico de las recurrencias o complicaciones posquirúrgicas, 100% (n = 60) requirió uretrografía retrógrada, 64.7% (n = 39) cistoscopia y 21.5% (n = 13) uretrografía retrógrada y cistografía miccional.
DISCUSIÓN
La información disponible acerca de la epidemiología, tratamiento y seguimiento de pacientes con estenosis de uretra en México es limitada, con pocos artículos sistemáticos o retrospectivos y cantidad de pacientes muy baja.6,7 Como método diagnóstico, la uretrografía retrógrada fue el estudio de elección en la mayoría de nuestros pacientes, pues ha demostrado sensibilidad de 75-100% y especificidad de 72-97%.8 Sin embargo, la cistoscopia sigue siendo el estudio de referencia para establecer el diagnóstico de estenosis uretral, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 93%.8 En nuestro estudio la iatrogenia fue la principal causa de estenosis uretral, sobre todo la colocación de sondas transuretrales en 43.1% de los pacientes. Liu y sus colaboradores reportaron esta misma variable como causa de estenosis uretral (33%), seguida de traumatismo (15%) y resección transuretral de próstata (9%).8
En pacientes con estenosis de uretra anterior de 2-4 cm, la uretrotomía interna sigue siendo el tratamiento de primera línea.10 En nuestro estudio se logró 68.6% de éxito en la primer uretrotomía interna de las estenosis en uretra anterior, similar a lo reportado por Buckley y su grupo, quienes señalaron una tasa de éxito de 50-70% en pacientes con la misma longitud de estenosis.9 De igual forma, en los casos con recurrencia posterior a la uretrotomía interna, al realizar el segundo procedimiento se logró una tasa de éxito de 9-53%, hasta llegar a 100% en quienes requirieron el tercer procedimiento.9-10 En pacientes con estenosis de uretra posterior, la primer uretrotomía fue exitosa en 75%, similar a lo reportado en diversos centros de referencia internacionales, en donde se han registrado tasas de éxito de 71 y 47% en la primera y segunda uretrotomías, respectivamente.11 De acuerdo con múltiples estudios comparativos,11 durante la uretrotomía interna el uso de láser no es más efectivo que el corte en frío.
La uretroplastia es el tratamiento de elección en pacientes con estenosis uretrales anteriores y posteriores. Barbagli y sus coautores12 señalan una tasa de éxito entre 91 y 98% en el tratamiento de estenosis de uretra anterior menor a 3 cm con la uretroplastia término-terminal y 65.8% en estenosis mayores de 3 cm con la uretroplastia de aumento. Sin embargo, Andrich y sus colaboradores reportaron recurrencia de 42% en la uretroplastia de aumento y 14% en la término-terminal, con seguimiento a 15 años.13 A la mayoría de los pacientes que se interviene de uretroplastia de aumento se les colocan colgajos de mucosa oral, pues son fáciles de obtener, resistentes, permiten colgajos de adecuado grosor, son de fácil colocación, y tienen epitelio grueso y lámina vascular; por tanto, los convierte en el tejido de elección.14 Para el tratamiento de la estenosis de uretra posterior es necesario evaluar el origen de la alteración, con la finalidad de establecer el tratamiento adecuado. De acuerdo con la Asociación Americana de Urología (AUA), el primer paso consiste en la realineación del defecto uretral, con colocación de una sonda transuretral, y diferir a uretroplastia para un segundo tiempo. Según el paciente y su evolución, la reconstrucción uretral puede retrasarse de 6 meses a 4 años.10 En estos casos se han reportado tasas de éxito de 90-98% cuando se realiza uretroplastia término-terminal en estenosis menores a 3 cm, mientras que en estenosis mayores la uretroplastia de aumento es el tratamiento de elección, con tasas de éxito estimadas en 64%.11 El metanálisis de Smith15 reportó 21 a 70% de éxito en el tratamiento de la estenosis de uretra posterior por causas iatrogénicas al realizar uretroplastia de aumento.
CONCLUSIONES
En nuestro centro se definió como éxito el no requerimiento de colocación de sondas urinarias. Con ese parámetro se evidenció 43.7% de falla en las uretroplastias con injerto de mucosa en el primer tiempo quirúrgico, logrando disminuirlo a 18.7% en el segundo, tercer o cuarto procedimiento. Se logró una tasa de éxito de 61.5% durante el primer tiempo de la colocación de perineostomías, incluso aumentó a 92% después del segundo o tercer procedimiento. Con estos resultados se demuestran tasas de éxito positivas en la práctica de procedimientos abiertos para el tratamiento de las estenosis de uretra; sin embargo, es necesario ampliar la casuística para lograr porcentajes de éxito en el primer tiempo quirúrgico similares a los de los centros de referencia mundiales. Algunos estudios señalan cifras similares en cuanto a origen, diagnóstico y tratamiento de estenosis uretral a la de nuestro centro; por tanto, el comportamiento de la población mexicana no es diferente al de otros países. Para confirmar esta aseveración se requieren estudios interinstitucionales con mayor número de pacientes.
