Marco teórico

Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario son el resultado de un proceso anormal en el desarrollo embrionario del sistema renal. Representan el 15-20% de las anomalías halladas en la ecografía prenatal; la prevalencia de diagnóstico por ultrasonido prenatal oscila entre 3 y 6 por cada 1,000 nacimientos y tiende a aumentar con la mejora de detección prenatal y la evaluación posnatal¹. Si estas malformaciones no son detectadas en el ultrasonido prenatal y no reciben un manejo oportuno, la mayoría se manifestará en etapas posteriores de la vida como pielonefritis, hipertensión o enfermedad renal crónica, llegando a justificar hasta el 40-50% de los trasplantes renales en la infancia². Con la introducción de nuevos programas de tamizaje por medio de ultrasonido, cerca del 60% de las malformaciones renales o del tracto urinario que requirieron cirugía dentro de los primeros cinco años de vida fueron identificados por ultrasonido prenatal³. La ecografía puede visualizar el tracto urinario fetal desde la semana 15 de gestación, por lo que se ha convertido en una de las principales herramientas diagnósticas de malformaciones del tracto urinario⁴.

La ecografía prenatal es la modalidad de imagen que se utiliza en primer lugar para visualizar el tracto urogenital fetal. Los riñones normales junto con las glándulas suprarrenales pueden verse en una exploración desde las nueve semanas de gestación (SDG). Se ven a ambos lados de la columna fetal, justo debajo del nivel del estómago fetal. Los riñones aparecen ecogénicos en las primeras semanas y gradualmente se vuelven hipoecoicos en comparación con el intestino y el hígado adyacentes. Se recomienda que los riñones se vean en los planos axial, sagital y coronal. La corteza renal parece ecogénica en comparación con la médula y las pelvis renales, que se ven como espacios anecoicos en el aspecto medial en las secciones transversales. En el tercer trimestre, las pirámides se pueden diferenciar de la corteza, ya que parece más hipoecoica. Los riñones crecen mientras continúa el embarazo, y el tamaño es directamente proporcional a la edad gestacional. Las glándulas suprarrenales se pueden ver en el polo superior del riñón. En ausencia de riñones en sus posiciones normales en la fosa renal, las glándulas suprarrenales pueden ocupar la fosa renal e imitar la estructura renal. El riñón fetal debe verse en todos los fetos en la exploración de anomalías, mientras que tiende a verse en el 80% de los casos a las 11 semanas y en el 92% de los casos a las 13 SDG. El diagnóstico puede confirmarse hasta en un 77.1% de los casos⁵.

Anomalías del parénquima renal

Anomalías de la migración embrionaria renal

Anomalías del sistema colector renal

Valoración posnatal de las malformaciones renales

El ultrasonido después de la primera semana de vida es el estudio inicial para diferenciar entre la uropatía obstructiva y la ectasia fisiológica; además es de utilidad para clasificar el grado de hidronefrosis diagnosticado prenatalmente. Los recién nacidos con antecedentes de hidronefrosis por ultrasonido prenatal deben tener seguimiento a los siete días de nacidos con ultrasonido y seguimiento posterior con base en los hallazgos. El ultrasonido posnatal evalúa el parénquima renal, con las ventajas de no ser invasivo y ser rápido, disponible y costo-efectivo. Sin embargo, se ha evaluado como herramienta diagnóstica con un 70% de falsos negativos para reflujo. Del 15% de los resultados positivos, entre el 1 y el 24% son falsos positivos. De los verdaderos positivos, el 40% representan dilatación del sistema colector y pueden ser observadas en el cistograma, el 10% representan anomalías que son potencialmente corregibles con cirugía¹⁷.

La cistouretrografía o cistografía miccional seriada es la técnica recomendada para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral. Esta técnica valora con más exactitud cuello vesical y uretra posterior. Apoya en el diagnóstico de las malformaciones del tracto urinario inferior. En el 58% de los pacientes con infección de vías urinarias y ultrasonografía negativa a lesión renal, se corroboró por cistouretrografía miccional la presencia de reflujo vesicoureteral primario grado I y II, lo que refuerza la utilidad de la detección de malformaciones del tracto urinario superior para evitar daño renal y secuelas. Las desventajas de la cistouretrografía miccional seriada son alta dosis de radiación y menor sensibilidad para la detección del reflujo grado I¹⁸.

La urografía excretora intravenosa provee una visualización del sistema urinario, por lo que constituye un método en los pacientes pediátricos, sin embargo es invasiva y emite radiación ionizante. De las desventajas se conocen: reacción al medio de contraste y pobre utilidad en las primeras semanas de vida. Este método de estudio valora la vía excretora, su uso se limita a casos de doble sistema difícil de definir y casos dudosos de estenosis ureteropiélica¹⁹.

El gammagrama con MAG3 y diurético al minuto cero, como parte del estudio de la hidronefrosis, reporta una sensibilidad del 91.7%, especificidad del 94.1% y una exactitud del 83%, que para diferenciar entre las alteraciones obstructivas y no obstructivas renales con eliminación renal fue del 88.9 al 100%. La gammagrafía cortical renal con ácido dimercaptosuccínico proporciona información sobre el parénquima renal (es decir, la función renal diferencial basada en la unión cortical y la detección de cicatrización focal), mientras que el ácido dietilentriaminopentaacético proporciona información sobre la función renal (es decir, función renal diferencial de filtración glomerular) y drenaje. El detalle anatómico proporcionado por la gammagrafía es inherentemente limitado, pero la información funcional proporcionada sigue siendo el estándar de referencia de imagen²⁰,²¹. En el futuro, el uso de la resonancia magnética puede aumentar en la evaluación de niños con anomalías genitourinarias, particularmente en pacientes complejos en los que los urólogos tienen preguntas específicas que responder²².

Materiales y métodos

El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. 1002 con número de registro R-2020-1002-032. Se realizó durante el periodo del 1 marzo de 2019 al 30 de mayo del 2020 en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y cunero patológico de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Pediatría # 48 del IMSS en León, Guanajuato.

Fue un estudio observacional, longitudinal, analítico y ambispectivo.

Se incluyeron recién nacidos dentro de sus primeros 30 días de vida, sexo masculino y femenino, nacidos por parto o cesárea, pretérmino, término o postérmino, así como de peso bajo, adecuado o grande para su edad gestacional, que contaban con diagnóstico prenatal de malformación del tracto urinario.

Expedientes clínicos localizados en archivo clínico, pertenecientes a pacientes hospitalizados en el periodo comprendido del estudio con diagnóstico prenatal de malformación del tracto urinario.

Se excluyeron: recién nacidos con sospecha prenatal de malformación del tracto urinario cuyos padres solicitaron alta voluntaria al momento del nacimiento o durante el periodo que duró el estudio, o expedientes clínicos que no contaban con la información requerida en el presente estudio.

Resultados

Se incluyeron un total de 45 pacientes, de los cuales el 55% (25) fueron hombres y el 43% (19) mujeres, y en un 2% (1) sexo indefinido; el 77% obtenidos por cesárea. Una edad promedio al ingreso de 1.4 días, peso promedio de 2,865 g (entre 985 y 4,400 g); una edad gestacional promedio de 37.2 SDG (33 y 40 SDG). El 65% fueron productos de término y el 93% con un peso adecuado para la edad gestacional (Tabla 1).

Para la evaluación prenatal, el 100% contó con ultrasonido prenatal, de este total, en el 85% se detectaron malformaciones del tracto urinario después de las 25 SDG; un 65% (28) reportó líquido amniótico en cantidad normal, un 32% (14) oligohidramnios, un 4% (2) polihidramnios y un 2% (1) anhidramnios. La malformación del tracto urinario más diagnosticada fue la hidronefrosis, con un total de 22 casos, y en menor medida displasia renal y arteria umbilical única, con un total de 8 y 6 casos respectivamente (Tabla 2). Se diagnosticaron un total de 10 tipos de malformaciones del tracto urinario, el 50% (22) de los pacientes fue diagnosticado con hidronefrosis, el 18% (8) con displasia renal, el 14% (6) arteria umbilical única, el 4% (2) con agenesia renal derecha y el 4% (2) con agenesia renal bilateral; el 10% restante fueron: doble sistema colector, extrofia vesical, hidrouréter, hipoplasia renal y ureterocele, con una distribución del 2% para cada una (Tabla 3 y Figs. 1-4).

Figura 1 Ultrasonido renal de recién nacido de término de sexo masculino, 5 días de vida extrauterina. Riñón derecho corte transversal: mide 59 x 26 x 35 mm, ectasia de pelvis derecha. Conclusión: hidronefrosis derecha grado IV. 

Figura 2 Dilatación ureteral hasta tercio medio del lado derecho hasta 22 mm. 

Figura 3 Riñón izquierdo corte transversal, mide 50 x 19 x 25 mm en sus diámetros mayores, ectasia de pelvis izquierda donde alcanza un diámetro de hasta 18 mm. Conclusión: hidronefrosis izquierda grado III. 

Figura 4 Dilatación ureteral hasta tercio medio del lado izquierdo de hasta 5.1 mm. 

Para la evaluación posnatal el 100% de los pacientes requirió la realización de un ultrasonido renal, mientras que solo el 27% la realización de cistograma miccional y un 42% la realización de gammagrama renal; la agenesia renal, la hidronefrosis y el hidrouréter requirieron de la realización de los tres estudios (Tabla 4). En cuanto a la frecuencia para los diagnósticos finales resultantes de la evaluación posnatal, el mayormente identificado fue la dilatación del tracto urinario superior, en un 36% (16), riñón multiquístico bilateral 9% (4), riñón multiquístico unilateral 9% (4), agenesia renal derecha 5% (2), agenesia renal bilateral 5% (2), y el resto el 12%, con un orden de distribución para cada uno del 2%, correspondiente a un caso cada uno: doble sistema colector, extrofia vesical, megauréter, nefrocalcinosis, hipoplasia renal y riñón en herradura; el 11% resultó normal (Tabla 5).

No en todos los casos el diagnóstico final fue el mismo: se encontró que para la agenesia renal bilateral, agenesia renal derecha, doble sistema colector, extrofia vesical e hipoplasia renal en el 100% de los casos el diagnóstico final fue el mismo que el diagnóstico por ultrasonido prenatal, mientras que en los casos de displasia renal (la cual incluye las variantes de riñón multiquístico bilateral o unilateral) el diagnóstico final fue el mismo solo en el 75% de los casos; para la hidronefrosis solo el 73% de los diagnósticos finales fueron igual y en el caso de los diagnósticos de arteria umbilical única y ureterocele el 100% fueron normales tras la evaluación posnatal. Para los diagnósticos finales resultantes de la evaluación posnatal el más frecuente fue la hidronefrosis (Tabla 6). En términos generales, en el 89% de los casos se corroboró algún tipo de malformación del tracto urinario, pero solo en el 75% de los casos el diagnóstico posnatal fue el mismo que en la evaluación prenatal.

Para el resultado clínico encontramos que para los diagnósticos prenatales el 60% requirió de una estancia hospitalaria prolongada (más de 9 días), el 27% de intervención quirúrgica y el 60% de seguimiento por consulta externa tanto de nefrología como de urología pediátrica. Los pacientes más afectados fueron los que tuvieron diagnóstico de agenesia renal derecha, extrofia vesical, hidrouréter e hipoplasia renal, y en una menor proporción los diagnosticados con hidronefrosis renal (p = 0.035). Dentro de los diagnósticos posnatales, el 60% requirió de estancia hospitalaria prolongada, el 27% de intervención quirúrgica y el 60% de seguimiento en consulta externa por nefrología y urología pediátrica (p = 0.040).

Discusión

En nuestro estudio sobre el diagnóstico prenatal de malformaciones del tracto urinario encontramos que la evaluación por ecográfica del feto proporcionó suficiente información y correlación con la evaluación posnatal y el resultado clínico de los pacientes.

En el estudio de Wisel et al.¹ se reporta la dilatación del tracto urinario superior como la malformación del tracto urinario más frecuentemente diagnosticada, con un total del 27% de los casos, de los cuales el 84% se diagnostica prenatalmente. Independientemente de la malformación del tracto urinario detectada, en un 50% de los casos se documentó antes de las 25 SDG. En este estudio el diagnóstico más frecuentemente encontrado fue la dilatación del tracto urinario superior, con un total del 50% de los pacientes, sin embargo solo el 15% de los diagnósticos fueron documentados antes de las 25 SDG. Stein Bernardes et al.²³ en su estudio, el cual incluyó un total de 31 pacientes, encontraron que el 12% presentaba oligoamnios, en nuestro estudio de 45 pacientes solo se encontró oligoamnios en un 4% de los casos.

Encontramos que en el 89% de los casos se confirmó algún tipo de malformación del tracto urinario, sin embargo solo el 75% de los diagnósticos posnatales coincidían con el diagnóstico prenatal; en el estudio de Saha et al.¹⁰ se reportó que tras la evaluación posnatal se confirmó el diagnóstico de algún tipo de malformación del tracto urinario en un 77.1%. De los pacientes del estudio de Saha et al., el 25% requirió intervención quirúrgica en el periodo neonatal y el 7% fueron intervenidos posteriormente, en nuestro estudio encontramos que el 27% requirió algún tipo de intervención quirúrgica.

Para la evaluación posnatal de los pacientes con diagnóstico prenatal de malformaciones del tracto urinario, la mayoría de los estudios recomiendan la realización de ultrasonido renal, cistograma miccional y gammagrama renal. Lee et al.²⁴ en su estudio señala que estos estudios de imagen son fundamentales en la evaluación posnatal de las malformaciones del tracto urinario; sin embargo en ningún estudio se menciona en qué proporción se puede requerir este tipo de estudios, en nuestro estudio encontramos que el 100% de los pacientes diagnosticados prenatalmente van a requerir de la realización de un ultrasonido prenatal, mientras que solo el 42% la realización de un gammagrama renal y un 27% la realización de un cistograma miccional.

No encontramos estudios que evaluaran los días de estancia intrahospitalaria requeridos para la evaluación y manejo posnatal. Zonana-Nacach et al.²⁵ en su artículo Tiempo de estancia en medicina interna. Función del médico hospitalista definen una estancia intrahospitalaria prolongada a aquella que dura más de 9 días; en nuestro estudio encontramos que el 60% de los casos requirió una estancia intrahospitalaria prolongada, con una estancia intrahospitalaria promedio de 16.3 días. Tampoco hay estudios que evalúen qué porcentaje de los pacientes requieren seguimiento por consulta externa de urología o nefrología pediátrica, en nuestro estudio encontramos que el 60% de los pacientes se envió a consulta externa de ambos servicios.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones, entre ellas la más importante fue la falta de tiempo para dar seguimiento a los pacientes y conocer su evaluación en la consulta externa de nefrología y/o urología pediátrica; así como la falta de participación del equipo de obstetricia para profundizar en la evaluación prenatal.

De nuestro estudio se puede destacar el seguimiento posnatal que se dio a los pacientes, ya que hay poca evidencia sobre la evaluación posnatal y el resultado clínico. La información aquí recolectada nos da un amplio panorama sobre qué esperar y la evaluación que requerirá un recién nacido cuando tenemos un reporte prenatal de malformación del tracto urinario. Resulta interesante también porque damos una perspectiva sobre los días de estancia hospitalaria que va a requerir un paciente y la probabilidad de requerir intervención quirúrgica. Y siendo juiciosos con la información, podríamos predecir el resultado clínico del paciente y hablar del pronóstico esperado para cada malformación del tracto urinario.

Es necesario realizar investigaciones en el futuro con un intervalo de tiempo más prolongado, e incluso diseñadas como prueba diagnóstica y/o de pronóstico, en que se controlen todas las variables que analizar y se planeé dar seguimiento a los pacientes una vez que han sido egresados. También es importante puntualizar que este estudio abre un área de oportunidad para mejorar la evaluación ultrasonográfica que se da a los pacientes con las características que describe este estudio.

Conclusiones

La UMAE 48 es sin duda un sitio ideal para la evaluación, manejo y seguimiento de recién nacidos que han sido diagnosticados con algún tipo de malformación del tracto urinario. La hidronefrosis o dilatación del tracto urinario fue el diagnóstico más frecuentemente encontrado en nuestro hospital.

Encontramos que el ultrasonido prenatal es útil para diagnosticar el 89% de las malformaciones del tracto urinario y el diagnóstico por ultrasonido prenatal es igual al diagnóstico posnatal en el 75% de los casos.

Encontramos que la evaluación posnatal siempre va a requerir de la realización de un ultrasonido renal, mientras que no todos los casos requieren la realización de un cistograma miccional o un gammagrama renal, sin embargo dependerá del tipo de malformación del tracto urinario.

Se demostró que la mayoría de los pacientes van a requerir una estancia intrahospitalaria prolongada y seguimiento por consulta externa de nefrología y/o urología pediátrica; también demostramos la probabilidad de requerir algún tipo de intervención quirúrgica. Y que este resultado puede predecirse con el diagnóstico prenatal, ya que los resultados fueron similares si comparamos la información obtenida de la evaluación posnatal con el diagnóstico prenatal. La pesquisa de las malformaciones del tracto urinario permitirá disminuir las enfermedades crónicas renales.