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Introducción
La falla renal es la tercera disfunción orgánica más frecuente observada en pacientes ingresados al hospital y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) después de la falla hemodinámica y la falla respiratoria.1,2 La falla renal se presenta como lesión renal aguda (LRA) en alrededor de 50%3-5 y como enfermedad renal crónica (ERC) en aproximadamente 15%6,7 de los pacientes ingresados a la UCI de acuerdo con la clasificación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). La supervivencia de pacientes críticamente enfermos con LRA es aproximadamente 70%8-10 y disminuye hasta 50% o más en aquellos quienes requieren terapia de reemplazo renal (TRR),11,12 pero los datos sobre la supervivencia de pacientes críticamente enfermos con ERC son escasos. La LRA (en pacientes con función renal normal [FRN] previa) es un factor de riesgo para el desarrollo ERC y acelera la progresión de ERC a ERC en estadio terminal,13 también puede ser factor de riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores, eventos renales adversos mayores o la combinación de ambos, eventos reno/cardiovasculares adversos mayores.14-17 Los pacientes con ERC tienen un elevado riesgo de LRA.18 Adicionalmente, los costos de LRA y ERC en la UCI son altos.19-21
El objetivo de este estudio fue contrastar la supervivencia a medio plazo de pacientes críticamente enfermos con FRN, LRA y ERC.
Material y métodos
Diseño del estudio y escenario. Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y analítico (estudio de cohorte) en la UCI médico-quirúrgica (no coronaria) del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos en la Ciudad de México, México, de enero 01 a diciembre 31 de 2018.
Población de estudio y criterios de elegibilidad. Se eligieron todos los pacientes ingresados a la UCI que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, ambos géneros, y con cualquier diagnóstico de ingreso. Criterios de exclusión: pacientes que permanecieron menos de 24 horas en la UTI (alta por mejoría o alta por defunción) y que no ingresaran a cargo del Servicio de Terapia Intensiva. Criterios de eliminación: pacientes a quienes no se les determinó medición de creatinina sérica (Crs) al ingreso. El estado de la función renal (FRN, LRA y ERC) fue diagnosticada de acuerdo con la clasificación KDIGO. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Comité de Ética en Investigación (Número 67/17).
Principales mediciones y seguimiento. Se registraron datos demográficos, antropométricos, estado nutricional, comorbilidades, tipo de ingreso, diagnóstico de ingreso, puntaje de escalas de gravedad y estado de la función renal al ingreso en la UCI (FRN, LRA y ERC). Los pacientes fueron seguidos a 90 días para contrastar la supervivencia entre los tres grupos.
Análisis estadístico. Las variables categóricas se presentan como porcentaje absoluto (n) y relativo (%) y las variables numéricas se presentan como media () y desviación estándar (DE). Las variables categóricas fueron comparadas con χ2 de homogeneidad y las variables numéricas fueron comparadas con análisis de la varianza (ANOVA) con un solo factor intersujetos; se estableció alfa en 0.05. La curva de supervivencia de Kaplan-Meier y el examen de Logrank fue usada para contrastar el estadio de la función renal al ingreso (FRN, LRA y ERC) con la supervivencia a 90 días. El análisis se realizó con el software Statistical Package for the Social Sciences versión 25 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).
Resultados
Inclusión y seguimiento. Durante el periodo de estudio, 381 pacientes fueron ingresados a la UTI; 20 fueron excluidos debido a que ingresaron, pero no a cargo de la UTI, y seis fueron excluidos debido a que fallecieron antes de transcurridas 24 horas. Para el análisis final contamos con 355 pacientes. El proceso de elegibilidad y seguimiento se muestra en la Figura 1.
Figura 1: Inclusión y seguimiento. UTI = Unidad de Terapia Intensiva; FRN = función renal normal; LRA = lesión renal aguda; ERC = enfermedad renal crónica.
Características antropométricas, demográficas y clínicas al ingreso a la UTI
Grupo general. En el grupo general (355 pacientes), la media de edad fue 61.0 ± 18.4 años; y 203 (57.2%) fueron mujeres. La media del peso, talla e índice de masa corporal (IMC) fue de 71.6 ± 14.0 kg, 1.6 ± 0.1 m y 27.3 ± 4.7 kg/m2, respectivamente; 239 (67.3%) pacientes tuvieron sobrepeso u obesidad. Doscientos diecinueve (61.75%) pacientes fueron ingresos de tipo médico, y 86 (63.2%) de los ingresos de tipo quirúrgico fueron electivos. Ciento ochenta y cuatro (51.9%) pacientes tuvieron diabetes mellitus, hipertensión arterial o ambas; 144 (40.6%) tuvieron sepsis y, de ellos, 74 (51.4%) presentaron choque séptico. En 119 (82.6%) pacientes, el foco de infección fue pulmonar, abdominal o de vías urinarias. La media de Crs fue 1.8 ± 2.4 mg/dL, y la media de depuración de creatinina (DCr) por la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) fue 72.6 ± 51.7 mL/min/1.72 m2. Al ingreso, 184 (51.8%) pacientes tuvieron FRN, 96 (27.1%) LRA y 75 (21.1%) ERC. La media de la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II fue 14.6 ± 8.8 puntos, y la media de la escala Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) fue 6.6 ± 9.5 puntos (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas, antropométricas y clínicas al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva de los pacientes con FRN, LRA y ERC.
| FRN (N = 184) | LRA (N = 96) | ERC (N = 75) | Todos (N = 355) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Variable | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | p |
| Edad (años) | 56.7 ± 18.5 | 64.0 ± 17.6 | 67.8 ± 16.3 | 61.0 ± 18.4 | 0.000 |
| Género | 0.001 | ||||
| Mujeres | 122 (60.1) | 46 (47.9) | 35 (46.7) | 203 (57.2) | |
| Hombres | 62 (40.8) | 50 (52.1) | 40 (53.6) | 152 (42.8) | |
| Peso, kg | 72.3 ± 14.9 | 72.3 ± 13.4 | 68.8 ± 12.3 | 71.6 ± 14.0 | 0.161 |
| Talla, m | 1.6 ± 0.1 | 1.6 ± 0.1 | 1.6 ± 0.1 | 1.6 ± 0.1 | 0.161 |
| IMC, kg/m2 | 27.5 ± 4.9 | 27.6 ± 4.6 | 26.5 ± 4.3 | 27.3 ± 4.7 | 0.222 |
| Estado nutricional | 0.260 | ||||
| Desnutrición | 2 (1.1) | 2 (2.1) | 0 (41.3) | 4 (1.1) | |
| Normal | 57 (31.0) | 24 (25.0) | 31 (40.0) | 112 (31.5) | |
| Sobrepeso | 73 (39.7) | 43 (44.8) | 30 (18.7) | 146 (41.1) | |
| Obesidad | 52 (28.2) | 27 (28.1) | 14 (15.1) | 93 (26.2) | |
| Tipo de ingreso | 0.000 | ||||
| Médico | 89 (48.4) | 74 (77.1) | 56 (74.7) | 219 (61.7) | |
| Quirúrgico | 95 (51.6) | 22 (22.9) | 19 (25.3) | 136 (38.3) | |
| Tipo de cirugía | 0.000 | ||||
| Electiva | 68 (71.6) | 7 (31.8) | 11 (57.9) | 86 (63.2) | |
| Emergencia | 27 (28.4) | 15 (68.2) | 8 (42.1) | 50 (36.8) | |
| Comorbilidades | 0.000 | ||||
| Sin comorbilidad | 60 (32.6) | 19 (19.8) | 3 (4.0) | 82 (23.1) | |
| Diabetes | 20 (10.9) | 13 (13.5) | 7 (9.3) | 40 (11.3) | |
| Hipertensión | 28 (15.2) | 17 (17.7) | 17 (22.7) | 62 (17.5) | |
| Diabetes e hipertensión | 24 (13.0) | 25 (26.0) | 33 (44.0) | 82 (23.1) | |
| Cáncer | 7 (3.8) | 6 (6.3) | 1 (1.3) | 14 (3.9) | |
| Otras | 45 (24.5) | 16 (16.7) | 14 (18.7) | 75 (21.1) | |
| Sepsis | 0.000 | ||||
| Sí | 49 (26.2) | 55 (57.3) | 40 (53.3) | 144 (40.6) | |
| No | 135 (73.4) | 41 (42.7) | 35 (46.7) | 211 (59.4) | |
| Choque séptico | 0.004 | ||||
| Sí | 16 (32.7) | 34 (61.8) | 25 (62.5) | 74 (51.4) | |
| No | 33 (67.3) | 21 (38.2) | 15 (37.5) | 69 (48.9) | |
| Sitio de infección | 0.004 | ||||
| Pulmonar | 28 (57.1) | 22 (40.1) | 17 (42.5) | 67 (46.5) | |
| Abdominal | 13 (26.5) | 10 (18.2) | 9 (22.5) | 32 (22.2) | |
| Vías urinarias | 4 (8.2) | 13 (23.6) | 3 (7.5) | 20 (13.9) | |
| Bacteriemia | 1 (2.0) | 1 (1.8) | 1 (2.5) | 2 (1.4) | |
| Vías biliares | 1 (2.0) | 5 (9.1) | 1 (2.5) | 7 (4.9) | |
| Tejidos blandos | 1 (2.0) | 1 (1.8) | 8 (20.0) | 9 (6.2) | |
| SNC | 2 (2.0) | 1 (1.8) | 0 (2.5) | 3 (2.1) | |
| Desconocido | 1 (25.0) | 2 (3.6) | 1 (25.0) | 4 (2.8) | |
| APACHE II, puntos | 10.9 ± 6.7 | 17.6 ± 8.5 | 20.0 ± 9.6 | 14.6 ± 8.8 | 0.000 |
| SOFA, puntos | 4.9 ± 8.9 | 8.0 ± 6.8 | 9.2 ± 12.3 | 6.6 ± 9.5 | 0.001 |
| CrS, mg/dL | 0.7 ± 0.2 | 2.0 ± 1.6 | 4.0 ± 4.0 | 1.8 ± 2.4 | 0.000 |
| DCr, mL/min/1.73 m2 | 103.7 ± 36.0 | 44.1 ± 23.6 | 32.7 ± 61.5 | 72.6 ± 51.7 | 0.000 |
FRN = función renal normal; LRA = lesión renal aguda; ERC = enfermedad renal crónica; IMC = índice de masa corporal; SNC = Sistema Nervioso Central; APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SOFA = Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment; CrS = creatinina sérica; DCr = depuración de creatinina.
Grupo FRN. En el grupo de FRN, la media de la edad fue 56.7 ± 18.5 años, 122 (60.1%) pacientes fueron mujeres. La media del peso, talla e IMC fue 72.3 ± 14.9 kg, 1.6 ± 0.1 m y 27.5 ± 4.9 kg/m2, respectivamente; 125 (67.9%) pacientes tuvieron sobrepeso u obesidad. Noventa y cinco (51.6%) pacientes fueron ingresos de tipo quirúrgico, de los cuales, 68 (71.6%) fueron electivos. Setenta y dos (39.1%) pacientes tuvieron diabetes mellitus, hipertensión arterial, o ambos. Cuarenta y nueve (26.6%) pacientes tuvieron sepsis, y de éstos, 16 (32.7%) tuvieron choque séptico. En 41 (83.6%) pacientes, el foco de infección fue pulmonar o abdominal. La media de Crs fue 0.7 ± 0.2 mg/dL, y la media de DCr por MDRD fue 103.7 ± 36.0 mL/min/1.72 m2. La media de la escala APACHE II fue 10.9 ± 6.7 puntos, y la media de la escala SOFA fue 4.9 ± 8.9 puntos (Tabla 1).
Grupo LRA. En el grupo de LRA, la media de la edad fue 64.0 ± 17.6 años, y 50 (52.1%) pacientes fueron hombres. La media del peso, talla e IMC fue 72.3 ± 13.4 kg, 1.6 ± 0.1 m y 27.6 ± 4.6 kg/m2, respectivamente; 70 (72.9%) pacientes tuvieron sobrepeso u obesidad. Setenta y cuatro (77.1%) pacientes fueron ingresos médicos, y de los ingresos quirúrgicos, 15 (68.2%) fueron electivos. Cincuenta y cinco (57.2%) pacientes tuvieron diabetes mellitus, hipertensión arterial, o ambos. Cincuenta y cinco (57.3%) pacientes tuvieron sepsis, y de éstos, 34 (61.8%) pacientes tuvieron choque séptico. En 45 (81.9%) pacientes, el foco de infección fue pulmonar, abdominal o vías urinarias. La media de Crs fue 2.0 ± 1.6 mg/dL, y la media de DCr por MDRD fue 44.1 ± 23.6 mL/min/1.72 m2. La media de la escala APACHE II fue 17.6 ± 8.5 puntos, y la media de la escala SOFA fue 8.0 ± 6.8 puntos (Tabla 1). De los 96 pacientes con LRA, 10 cumplieron criterio de hemodiálisis), se les aportó TRR (temprana), y de ellos siete fallecieron (70%); el resto, 86 pacientes, no cumplieron criterio de hemodiálisis, y de ellos 23 fallecieron (27%); p = 0.002 (Figura 2). En cuanto a la recuperación de la función renal, de los tres sobrevivientes de los que recibieron TRR, sólo uno recuperó la función renal (33.3%); de los 63 sobrevivientes de los que no recibieron TRR, 58 recuperaron la función renal (92.1%).
Figura 2: Análisis de supervivencia entre lesión renal aguda y terapia de reemplazo renal. LRA = lesión renal aguda; TRR = terapia de reemplazo renal.
Grupo ERC. En el grupo de ERC, la media de la edad fue 67.8 ± 16.3 años, y 40 (53.6%) pacientes fueron hombres. La media del peso, talla e IMC fue 68.8 ± 12.3 kg, 1.6 ± 0.1 m y 26.5 ± 4.3 kg/m2, respectivamente; 44 (58.7%) pacientes tuvieron sobrepeso u obesidad. Cincuenta y seis (74.7%) pacientes fueron ingresos médicos, y de los ingresos quirúrgicos, 11 (57.9%) fueron electivos. Cincuenta y siete (76.0%) pacientes tuvieron diabetes mellitus, hipertensión arterial, o ambos. Cuarenta (53.3%) pacientes tuvieron sepsis, y de éstos, 25 (62.5%) tuvieron choque séptico. En 26 (65.0%) pacientes, el foco de infección fue pulmonar o abdominal. La media Crs fue 4.0 ± 4.0 mg/dL y la media de DCr por MDRD fue 32.7 ± 61.5 mL/min/1.72 m2. La media de la escala APACHE II fue 20.0 ± 9.6 puntos, y la media de la escala SOFA fue 9.2 ± 12.3 puntos (Tabla 1).
Comparación entre grupos. Cuando los grupos fueron comparados, la edad de los grupos de LRA y ERC mayor que la del grupo de FRN (64.0 ± 17.6 y 67.8 ± 16.3 vs 56.7 ± 18.5 años, p = 0.000). Los porcentajes de mujeres fueron más bajos en los grupos de LRA y ERC que en el grupo FRN (46 [22.7%] y 35 [17.2%] vs 122 [60.1%], p = 0.001). Los ingresos de tipo quirúrgico fueron menos frecuentes en los grupos de LRA y ERC que en el grupo de FRN (22 [16.2%] y 19 [14.0%] vs 95 [69.9%], p = 0.000). El porcentaje de DM e HAS fueron más altos en el grupo de FRN, 20 (50.0) y 28 (45.2) vs 13 LRA (32.5) y 17 (27.4), y ERC 7 (17.5) y 17 (27.4), p = 000. En el diagnóstico de sepsis, los no sépticos fueron menos frecuentes en los grupos de LRA y ERC que en el grupo de función renal normal (40 [19.1%] y 34 [16.3%] vs 135 [64.6%], p = 0.000). Entre los pacientes sépticos, el diagnóstico de choque séptico fue más frecuente en los grupos de LRA y ERC que en el grupo de FRN (34 [45.3%] y 25 [33.3%] vs 16 (21.3), p = 0.004). Las escalas de APACHE II y SOFA fueron más altas en los grupos de LRA y ERC que en el grupo de FRN (17.6 ± 8.5 y 20.0 ± 9.6 vs 10.9 ± 6.7 puntos, p = 0.000; y, 8.0 ± 6.8 y 9.2 ± 12.3 vs 4.9 ± 8.9 puntos, p = 0.001, respectivamente) (Tabla 1). En el análisis de supervivencia entre NRF, LRA y ERC encontramos que la presencia de comorbilidades impactó en la supervivencia de los pacientes con ERC (Figura 3A); la presencia de diabetes impactó en la supervivencia de los pacientes con LRA (Figura 3B); la presencia de hipertensión, y otras comorbilidades, impactaron en la supervivencia de los pacientes con LRA y ERC (Figura 3C y D) (p = 0.007).
Figura 3: A-D) Análisis de supervivencia entre FRN, LRA, y ERC vs comorbilidades, diabetes, hipertensión y otras.UTI = Unidad de Terapia Intensiva; FRN = función renal normal; LRA = lesión renal aguda; ERC = enfermedad renal crónica.
Análisis de supervivencia. En el grupo general, la supervivencia fue de 74.6% (265/355 pacientes). En el análisis de la curva de supervivencia de Kaplan-Meier entre grupos, la supervivencia fue menor en los grupos de LRA y ERC que en el grupo de FRN (66/96 [68.9%] y 49/75 [68.3%] vs 150/184 [81.5%], examen de Logrank = 0.007) (Figura 4). La media de supervivencia en los grupos de LRA y ERC fue similarmente baja.
Discusión
Como objetivo principal de nuestro estudio, la supervivencia a mediano plazo de los pacientes con LRA y ERC fue menor contrastada con la de los pacientes con FRN; y no hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia entre los grupos de LRA y ERC, lo que evidencia que la ERC tiene un impacto significativo, similar al de la LRA en la supervivencia de los pacientes críticamente enfermos.22,23
Adicionalmente, la incidencia de LRA estuvo en el rango mínimo reportado en estudios recientes, en los cuales los criterios KDIGO fueron usados, y la incidencia de ERC fue más alta que lo reportado en los tres estudios que la evalúan.24,25 En nuestro estudio, encontramos que las comorbilidades, principalmente diabetes, fueron similares comparadas con las reportadas en Sudamérica; sin embargo, estas variables (antropométricas y comorbilidades) difirieron de aquellas reportadas en los Estados Unidos de Norteamérica, donde la combinación de diabetes mellitus y falla cardiaca fueron las principales comorbilidades; también difirieron de aquellas reportadas en Europa, en donde la cardiopatía isquémica fue la comorbilidad principal.26
