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ANTECEDENTES
La estenosis de la anastomosis vesicouretral es una de las complicaciones a mediano y largo plazo de pacientes intervenidos de prostatectomía radical. Después de la resección de la próstata, el cuello vesical es reconstruido y se crea una anastomosis vesicouretral. La experiencia quirúrgica sugiere que se trata de un procedimiento seguro; sin embargo, la estenosis de la anastomosis vesicouretral es una complicación significativa. El padecimiento puede resultar en síntomas urinarios obstructivos como: disminución del calibre y fuerza del chorro urinario, urgencia, vaciamiento incompleto, incluso retención aguda de orina en algunos pacientes. La incidencia varía según la población de estudio, el cirujano y las técnicas quirúrgicas, entre otros factores; por tanto, efectuar este tipo de estudios resulta importante para valorar la evolución de los pacientes.1
Prostatectomía radical
La prostatectomía radical sigue siendo el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de próstata localizado. La experiencia y capacidad del cirujano se relaciona con adecuada curación y mínimo daño colateral de los tejidos circundantes, posibilita la estadificación precisa del tumor mediante el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica y permite un excelente control oncológico, con una tasa aceptable de complicaciones en pacientes seleccionados de forma apropiada. Entre las complicaciones tempranas se encuentran: hemorragia, lesión rectal, vascular, ureteral y nerviosa; filtración o fístula urinaria, linfocele y problemas con la herida quirúrgica. Las complicaciones tardías más frecuentes incluyen: disfunción eréctil, incontinencia urinaria, hernia inguinal y estenosis de la anastomosis.1
Estenosis de la anastomosis vesicouretral
La incidencia de estenosis de la anastomosis vesicouretral varía en relación con diferentes factores.1 Popken y su grupo reportan una incidencia de 0.48 a 32%.2 Un estudio efectuado en pacientes intervenidos de prostatectomía radical retropúbica refiere 7.5% y en quienes se llevó a cabo prostatectomía radical asistida por robot 2.5%; de éstos, 45% ameritó tratamiento con dilataciones, 10.7% uretrotomía interna y 40% múltiples procedimientos.3 El ensayo de Kostakopoulos y sus colaboradores informó una incidencia de 6% en pacientes operados de prostatectomía radical retropúbica.4
Entre los factores de riesgo de estenosis de la anastomosis vesicouretral se encuentran: extravasación de orina, sangrado transoperatorio (mayor de 1000 mL) y antecedente de procedimiento transuretral, incluso se han descrito técnicas quirúrgicas, radioterapia previa, enfermedades microvasculares, tabaquismo, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus e hipertensión arterial.5 Los principales factores predictores independientes de estenosis incluyen: cirugía abierta, hematuria postoperatoria, retención urinaria y recurrencia del antígeno prostático;3,5,6 incluso algunos estudios refieren la radioterapia posoperatoria como factor predictivo significativo.7
Técnicas de sutura de la anastomosis vesicouretral
La sutura interrumpida es la técnica convencional para la anastomosis vesicouretral en pacientes intervenidos de prostatectomía radical retropúbica, mientras que la sutura continua es el estándar de referencia en quienes se practica prostatectomía laparoscópica y asistida por robot.8 Estudios recientes señalan que la extravasación desde el sitio anastomótico y la de estenosis de la anastomosis vesicouretral es considerablemente mayor en pacientes a quienes se practica prostatectomía radical retropúbica versus prostatectomía radical asistida por robot.3,9 Otra investigación que comparó ambos procedimientos quirúrgicos reportó que la fuga de orina es un factor de riesgo para padecer estenosis de la anastomosis vesicouretral.3 El tiempo de retiro del catéter transuretral y la fuga de orina fueron significativamente menores en pacientes a quienes se aplicó la sutura continua en la anastomosis vesicouretral.8 Un estudio realizado en China reportó una incidencia de 1.3% de estenosis del cuello vesical con la técnica de sutura continua para anastomosis vesicouretral.7 Otros estudios que comparan las diferentes técnicas de anastomosis vesicouretral en la prostatectomía radical laparoscópica no reportan diferencias significativas para la formación de estenosis.10
El objetivo de este estudio es analizar y determinar las causas relacionadas con la estenosis de la anastomosis vesicouretral, incluidas las características propias del paciente y los factores clínicos pre, trans y posoperatorios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de casos y controles, retrospectivo, llevado a cabo en el servicio de Urología del Hospital Juárez de México, entre los años 2010 a 2016. Se seleccionaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata, intervenidos de prostatectomía radical extraperitoneal videoendoscópica, con resultado histopatológico de la pieza quirúrgica y seguimiento en consulta externa. Se identificaron a los pacientes que durante su evolución posoperatoria manifestaron síntomas urinarios de almacenamiento y vaciamiento (IPSS severo), a los que realizó uretrocistograma o uretrocistoscopia diagnóstica para detectar algún grado de estenosis vesicouretral y recibieron tratamiento con dilataciones o endoscopia. Las variables se analizaron mediante la revisión de las notas de ingreso, procedimiento quirúrgico original, evolución intrahospitalaria y seguimiento por la consulta externa.
Análisis estadístico
Se analizaron variables independientes como: edad, tabaquismo, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial, antecedente de cirugía transuretral, concentración de antígeno prostático específico (APE) preoperatorio, riesgo (D’Amico), técnica utilizada para la anastomosis vesicouretral (continua vs interrumpida), sangrado transoperatorio (mL) obtenido con el sistema de aspiración material textil, tiempo transoperatorio, fuga de orina, tiempo de permanencia de la sonda, volumen prostático (pieza), estadio patológico, puntuación de Gleason, recurrencia del APE y radioterapia posoperatoria. Las variables se tabularon y analizaron con el programa Microsoft Excel® y SPSS®, con pruebas de dependencia como: ꭓ2, t de Student y riesgo relativo, para buscar la relación con la variable dependiente de estenosis de la unión vesicouretral.
RESULTADOS
Se registraron 74 pacientes intervenidos de prostatectomía radical extraperitoneal videoendoscópica. En 31/74 se estableció el diagnóstico de estenosis de la anastomosis vesicouretral durante el seguimiento mínimo de 3 años, quienes requirieron un nuevo tratamiento endoscópico o con dilataciones (Cuadro 1).
Cuadro 1 Características demográficas, clínicas y resultados
| Variable | Media | Pacientes (n) | Con estenosis | Sin estenosis | RR | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes (n) | 74 | 31 | 43 | |||
| Edad promedio (años) | 66 | 65.9 (años) | 66 (años) | 0.91 | ||
| Tabaquismo | 36 | 17 | 19 | 1.28 | 0.36 | |
| Enfermedad arterial coronaria | 2 | 1 | 1 | 1.2 | 0.81 | |
| Diabetes mellitus | 11 | 9 | 2 | 2.34 | 0.003 | |
| Hipertensión arterial sistémica | 21 | 10 | 11 | 1.2 | 0.52 | |
| Cirugía transuretral | 8 | 5 | 3 | 1.5 | 0.21 | |
| Radioterapia previa | 2 | 2 | - | 2.48 | 0.09 | |
| APE preoperatorio (ng/mL) | 8.85 | 10.5 (ng/mL) | 15 (ng/mL) | 0.02 | ||
| Riesgo D`Amico | ||||||
| Bajo | 22 | 10 | 12 | 0.40 | ||
| Intermedio | 37 | 17 | 20 | |||
| Alto | 15 | 4 | 11 | |||
| Técnica | ||||||
| Continua | 44 | 10 | 30 | |||
| Interrumpida | 30 | 17 | 13 | 0.56 | 0.03 | |
| Sangrado transoperatorio (mL) | 764 | 854 (mL) | 698 (mL) | 0.78 | 0.35 | |
| Tiempo transoperatorio (min) | 249 | 239 (min) | 257 (min) | 0.31 | ||
| Fuga de orina (mL) | 261 | 315 mL | 222 mL | 0.08 | ||
| Tiempo con sonda (semanas) | 3.08 | 3 (semanas) | 3.1 (semanas) | 0.38 | ||
| Volumen de la pieza (g) | 59 | 53.3 (g) | 64.4 (g) | 0.02 | ||
| Estadio patológico | ||||||
| I | 5 | 3 | 2 | 0.64 | ||
| II | 50 | 21 | 20 | |||
| III | 19 | 7 | 12 | |||
| Puntuación de Gleason | ||||||
| 3+3 | 17 | 9 | 8 | 0.52 | ||
| 3+4 | 30 | 11 | 19 | |||
| 4+3 | 13 | 4 | 9 | |||
| Mayor | 14 | 7 | 7 | |||
| Recidiba bioquímica | 17 | 7 | 10 | 0.98 | 0.94 | |
| Radioterapia posquirúrgica | 7 | 7 | - | 2.79 | 0.001 | |
La media de edad general fue de 65.2 años. En los pacientes sin y con estenosis de la unión vesicouretral se registró un promedio de edad de 66 vs 65.9 años, respectivamente (IC95%, p = 0.91), sin mostrar diferencia estadísticamente significativa.
En relación con el tabaquismo, independientemente de su intensidad, se registraron 36/74 pacientes con este hábito y de éstos 17/36 tuvieron diagnóstico de estenosis de la anastomosis vesicouretral (RR: 1.28); sin embargo, no se encontró relación estadísticamente significativa entre ambas variables (IC95%, p = 0.36), al igual que con las variables de antecedente de enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial y cirugía transuretral endoscópica (RR: 1.2, RR: 1.2 y RR: 1.5, con IC95%, p = 0.81, p = 0.52 y p = 0.21, respectivamente). La relación entre diabetes tipo 2 y estenosis mostró una dependencia significativa (IC95%, p = 0.003), con riesgo relativo de 2.34.
De 31 pacientes con estenosis de la unión vesicouretral, se reportaron 17 con riesgo D`Amico intermedio; sin embargo, no se encontró relación estadísticamente significativa entre el grupo de riesgo preoperatorio y el diagnóstico de estenosis de la anastomosis vesicouretral (IC95%, p = 0.40).
En cuanto a la técnica de anastomosis, se practicó sutura continua en 44 pacientes e interrumpida en 30. Estos datos mostraron que en los sujetes a quienes se aplica sutura continua tienen menos posibilidad de sufrir estenosis de la anastomosis vesicouretral durante su evolución, comparado con los de sutura interrumpida (RR: 0.56), con una relación estadísticamente significativa (IC 95%, p = 0.03).
De los 31/74 pacientes con estenosis de la anastomosis vesicouretral, la mayoría tuvo sangrado transoperatorio mayor de 500 mL (RR: 0.78), sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos (IC95%, p = 0.35), al igual que con la variable de tiempo quirúrgico, 257 vs 239 minutos en sujetos sin y con estenosis, respectivamente (IC95%, p = 0.31).
A todos los pacientes se les colocó un drenaje urinario, cuya producción se midió a las 24 horas del posoperatorio, observando una media en el grupo sin y con estenosis de 222 vs 315 mL, respectivamente, sin reportar diferencia estadísticamente significativa (IC95%, p = 0.08). En cuanto al tiempo de permanencia de la sonda (tres semanas), tampoco se observó diferencia significativa en ambos grupos (IC95%, p = 0.38).
Respecto del volumen prostático en la pieza de patología, el grupo de pacientes sin estenosis registró 64 g y con estenosis de 53 g, con una diferencia significativa (IC95%, p = 0.02).
En relación con el estadio clínico, la mayoría de los pacientes con estenosis de la anastomosis vesicouretral se encontraron en estadio II posterior al tratamiento quirúrgico; sin embargo, no reportó diferencia significativa en esta variable (IC95%, p = 0.64) al igual que en el puntaje de Gleason definitivo (IC95%, p = 0.52) y la recidiva bioquímica posterior al procedimiento quirúrgico (IC95%, p = 0.94).
La radioterapia coadyuvante en 7/74 pacientes, todos con estenosis vesicouretral, mostró dependencia o significación estadística entre las variables (IC95%, p = 0.001), con un RR: 2.79.
DISCUSIÓN
La incidencia de estenosis de la anastomosis vesicouretral estimada en este estudio resultó más que en otras series; por ejemplo, un ensayo japonés reportó una incidencia de 3.3% a un año de seguimiento,8 mientras que otra serie con mayor número de pacientes, que comparó la incidencia de estenosis de la unión vesicouretral entre sujetos operados de prostatectomía radical asistida por robot versus prostatectomía radical abierta retropúbica evidenció 7.5 vs 2.1%, respectivamente.3
Nuestro estudio no mostró diferencias significativas entre las medias de edad de ambos grupos (IC95%, p = 0.91), similar a lo reportado por Wang y su grupo de trabajo.3
De acuerdo con nuestros resultados, 36/74 pacientes tenían antecedente de tabaquismo (RR: 1.28) y la prueba de independencia reportó una p = 0.365; por tanto, aunque el riesgo relativo indica un aumento mínimo de padecer estenosis vesicouretral en pacientes con hábito tabáquico, no existe relación estadísticamente significativa entre ambas variables; sin embargo, otras series indican lo contrario.6
Nuestro estudio reportó 9/31 pacientes con estenosis y antecedente de diabetes tipo 2 versus 2/43 sin estenosis. Se obtuvo un RR: 2.34 y p = 0.0036 con la ꭓ2, lo que indica que la diabetes constituye un factor importante de estenosis, propio del paciente, que debe considerarse en el preoperatorio, con significación estadística. Sin embargo, la hipertensión arterial sistémica y la enfermedad arterial coronaria demuestran lo contario. Diversos estudios señalan resultados heterogéneos; por ejemplo, Wang no encontró relación significativa entre estenosis vesicouretral y diabetes, pero sí con hipertensión arterial sistémica,3 comparada con el estudio de Prodromos, quien reportó una relación directa entre ambos factores de riesgo con estenosis de la anastomosis vesicouretral.6
Antes de efectuar la cirugía radical se registraron 8 pacientes con antecedente de algún procedimiento endoscópico transuretral, específicamente resección transuretral de próstata; de éstos, 5/31 versus 3/43 con y sin estenosis, respectivamente, reportaron una RR: 1.5 y p = 0.210, evidenciando que este factor aumenta la posibilidad de sufrir estenosis; sin embargo, no existe relación estadísticamente significativa, similar a lo reportado en la bibliografía.
Entre los factores transoperatorios, como el sangrado estimado y el tiempo quirúrgico (p = 0.35 y 0.31, respectivamente) puede evidenciarse que se trata de variables independientes a la estenosis vesicouretral; no obstante, se ha reportado relación estadística importante en series más grandes.3,6
Respecto de la técnica para efectuar la anastomosis (continua versus interrumpida), se observó que la sutura continua representa un factor protector para estenosis (RR: 0.56, p = 0.03), es decir, existe una relación dependiente importante entre ambas variables. El estudio japonés que comparó la anastomosis con técnica interrumpida versus continua en pacientes con prostatectomía radical retropúbica mostró la ventaja de la segunda (sutura continua), con menor cantidad de extravasación de orina y, por ende, retiro más temprano de la sonda transuretral. Una serie que comparó la técnica abierta con sutura interrumpida versus asistida con robot y sutura continua reportó mayor incidencia de estenosis con la primera técnica, con significación estadística importante;8 sin embargo, existen investigaciones con mayor cantidad de pacientes que no señalan diferencias significativas en cuanto a la elección de la técnica, desde el punto de vista de la tasa de extravasación, tiempo de cateterización e incidencia de estenosis de la anastomosis en pacientes a quienes se les realizó prostatectomía endoscópica extraperitoneal.11-13
La fuga de orina (drenaje en las primeras 24 horas) y el tiempo de permanencia del catéter transuretral son factores posoperatorios sin relación estadísticamente significativa con la de estenosis de la unión uretrovesical (IC95%, p=0.08), lo que coincide con otros estudios.3,14,15
El volumen prostático posoperatorio fue menor en pacientes con estenosis; sin embargo, otras investigaciones no reportan relación alguna, al igual que el estadio patológico definitivo.3,16
CONCLUSIÓN
Este estudio demuestra que el factor preoperatorio con mayor relación con la estenosis de la unión vesicouretral es el antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y la técnica de sutura continua representa un factor protector significativamente relacionado con la coexistencia o no de la estenosis de la unión vesicouretral. Incluso los factores posoperatorios de menor volumen prostático y radioterapia coadyuvante tienen signifcanción estadística con la estenosis de la unión vesicouretral.
