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ANTECEDENTES
El absceso prostático es un padecimiento excepcional, cuya incidencia representa 0.5% de todas las alteraciones prostáticas. Con el desarrollo de antibióticos de amplio espectro ha disminuido su incidencia y complicaciones asociadas.1 Esta alteración suele aparecer entre la quinta y sexta décadas de vida; sin embargo, se ha reportado en pacientes de cualquier edad, incluso en neonatos.
Este padecimiento se origina por el tratamiento inadecuado de una prostatitis bacteriana. En algunos casos, la mala respuesta al tratamiento o falta del mismo en un microabsceso inicial, puede producir un absceso de diferente dimensión.1,2
Los microorganismos más frecuentemente identificados en los abscesos prostáticos son bacilos gramnegativos, sobre todo E. coli, en 60 a 80% de los casos. Entre otras causas de absceso prostático se encuentra la obstrucción a la salida del flujo, ya sea por hiperplasia prostática, colocación de catéteres uretrales, procedimientos invasivos en la vía urinaria inferior (biopsia prostática), insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, enfermedad hepática crónica o infección por VIH.2,3 Los síntomas prostáticos son variables, desde fiebre, dolor abdominal, disuria, frecuencia urinaria, dolor perineal, incluso tenesmo rectal. A la exploración física puede palparse la próstata reblandecida y aumentada de tamaño, debido a la coexistencia de pus en su interior.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 68 años de edad, con antecedente de diabetes tipo 2, de 30 años de evolución, en tratamiento con insulina NPH descontrolada y amputación infracondilea derecha hace 4 años, debido a necrobiosis diabética. Quince días antes de ingresar a la unidad hospitalaria inició con fiebre, náuseas y vómito; posteriormente se agregó dolor punzante en la región perineal, con irradiación escrotal (intensidad 5/10), acompañado de afectación al estado general y persistencia de la fiebre, náuseas y vómito. El paciente negó síntomas de vaciamiento y almacenamiento vesical. Inició con disuria, tenesmo y poliuria 24 horas antes de su ingreso. A la exploración física, mediante tacto rectal se palpó la próstata de 4 x 4 cm, con aumento de la temperatura, ahulada, sin sospechosa de malignidad. El resto del examen resultó sin alteraciones relevantes. Los estudios de laboratorios reportaron: biometría hemática con leucocitos 6.9, neutrófilos 76%; hemoglobina 11.8, hematocrito 35.1 y plaquetas 186; glucosa 380, Urea 95, creatinina 2.2, ácido úrico 7 y Ha1bc 9.8; antígeno prostático específico 2.2; examen general de orina color ámbar, turbio; nitritos negativos, leucocitos incontables, bacterias abundantes, levaduras negativas y eritrocitos de 0-2 por campo. El ultrasonido mostró la próstata de 3.13 x 2.83 x 3.77 cm, de 17 g, hipoecogenicidad en su interior, de 3 x 2 x 2 cm, volumen de 12 cc, sugerente de absceso intraprostático (Figura 1). La tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis mostró tres imágenes hipodensas sugerentes de colección intraprostática, de aproximadamente 10 cc cada una (Figura 2). Se efectuaron impregnación antibiótica con imipenem y drenaje quirúrgico de las colecciones intraprostáticas mediante resección transuretral de próstata (Figura 3). El cultivo del material purulento reportó E. coli sensible a carbapenémicos. El esquema de tratamiento se completó con la prescripción del antibiótico y se otorgó el alta hospitalaria.
Figura 1 Ultrasonido vesicoprostático abdominal. (A): corte longitudinal que muestra la cavidad vesical [1] y la próstata [2]; (B): corte transversal que evidencia la cavidad vesical [1] y la próstata [2], ambos con imagen hipoecoica en su interior, compatible con un absceso intraprostático de 12 cc.
Figura 2 Tomografía computada abdominopélvica en fase simple. (A): corte transversal que muestra la próstata con apariencia heterogénea y pérdida de la anatomía normal. (B): corte coronal donde se observa heterogeneidad intraprostática, con el lóbulo medio prostático que protruye al interior de la vejiga.
Figura 3 Drenaje del absceso prostático por vía endoscópica transuretral. 1) Se realiza destechamiento del absceso, en sentido de las 7:00 h de la carátula del reloj. 2) Salida de abundante material purulento (aproximadamente 20 cc). 3) Drenaje del absceso mediante compresión de tejido prostático. 4) Formación de un pseudodivertículo después de drenar el absceso.
DISCUSIÓN
La inmunosupresión y la diabetes mellitus son factores predisponentes de abscesos prostáticos.4 El ultrasonido transrectal es el estudio de elección para establecer el diagnóstico de abscesos prostáticos y la mejor técnica a corto plazo; entre sus ventajas, representa un método con exposición a radiaciones bajas y es relativamente económico.5
Hasta el momento no se ha establecido ninguna clasificación específica basada en estudios de imagen, ni características clínicas de los diferentes tipos de abscesos prostáticos; sin embargo, se han propuesto diversas clasificaciones, como la de Dell´Atti, quien la realiza con base en las características obtenidas del ultrasonido.6 Es importante efectuar el drenaje quirúrgico, incluso en procedimientos de mínima invasión, pero la modalidad terapéutica óptima para cada paciente deberá individualizarse, encaminada a la recuperación rápida y el control de los síntomas. El drenaje de abscesos prostáticos debe realizarse mediante resección transuretral de la próstata, incisión perineal abierta o aspiración transperineal con aguja guiada por ultrasonido transrectal.7-9
El patrón de referencia en pacientes con retención aguda de orina, secundaria a prostatitis aguda o absceso prostático, consiste en derivación urinaria por cistostomía suprapúbica, pues la instrumentación uretral puede provocar sepsis.10 De estos procedimientos se han realizado múltiples series de casos, ya sea su implementación mediante aspiración guiada por ultrasonido transrectal. Por ejemplo, el estudio de Puri y su grupo reportó una efectividad de 100% y tratamiento de 93%.11
El drenaje transrectal y transperineal se indica en pacientes de mayor edad, en quienes sufren eventos como choque y riesgo de algún procedimiento anestésico elevado. Tanto la resección transuretral de próstata (RTUP), como la incisión transuretral de próstata (ITUP) se indican en pacientes que pueden tolerar el procedimiento y la administración de anestesia general. La RTUP puede efectuarse en pacientes que ideales para retirar el absceso residual después de una aspiración primaria o en sujetos ancianos sin contraindicaciones para el procedimiento, incluso en sujetos con hiperplasia prostática obstructiva que genere alteraciones del vaciamiento vesical. Sin embargo, la RTUP puede incrementar el riesgo de sepsis y bacteriemia. Por tal motivo deben valorarse, de forma preoperatoria, los riesgos y el método más idóneo, según cada caso.12
Aunque son poco frecuentes, los abscesos prostáticos pueden drenar hacia el espacio periprostático, la uretra, el recto (fistula recto-uretral), el espacio perivesical y periné, incluso hacia el peritoneo y la vejiga, debido al establecimiento del diagnóstico tardío o por drenaje inadecuado.1,13
CONCLUSIÓN
El absceso prostático es una alteración excepcional que puede provocar insuficiencia orgánica múltiple y, en algunos casos, la muerte; por tanto, se requiere establecer el diagnóstico oportuno y efectuar la intervención temprana. En este reporte, el paciente fue tratado mediante resección transuretral de próstata con excelentes resultados y duración corta, sin recurrencia ni complicaciones adicionales.
