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ANTECEDENTES
El origen de la nefrolitotomía percutánea data de 1941, cuando Rupel y Brown removieron el primer cálculo en un paciente con antecedente de nefrostomía. Sin embargo, fue en 1976 que Fernstrom y Johannson efectuaron el acceso percutáneo con fines específicos de remoción de un cálculo.1 A partir de entonces, con el advenimiento y mejoras en el equipo endoscópico y estudios de imagen se han desarrollado nuevas técnicas para la remoción percutánea de cálculos. Hoy en día, la nefrolitotomía percutánea representa el tratamiento de primera línea para la extracción de cálculos renales mayores de 2 cm, independientemente de su localización y composición.2 En México se han efectuado pocos estudios epidemiológicos relacionados con la litiasis urinaria. Una encuesta nacional efectuada en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó una prevalencia de litiasis urinaria de 2.4/10,000 habitantes. Además, informó que Puebla y Quintana Roo suponen los primeros lugares en incidencia pero Yucatán es el estado con las cifras más altas (5.8/10 000 habitantes). La litiasis urinaria ocupa el vigésimo lugar en cuanto a diagnósticos de egreso.3 En Guanajuato no existen reportes epidemiológicos asociados con litiasis urinaria; sin embargo, en el Centro Médico Nacional del Bajío (IMSS) se calcula una incidencia de 24 por cada 10,000 habitantes.
La nefrolitotomía percutánea muestra 75% de efectividad, incluso alcanza una tasa de éxito de 95% para extraer cálculos ubicados en el cáliz inferior.4 No existen diferencias respecto de la eficacia de dilatación entre las técnicas progresiva y en un solo paso; no obstante, se reporta diferencia estadísticamente significativa entre ambas técnicas cuando se analiza el tiempo de fluoroscopia.5 A pesar de su alta tasa de éxito, sigue siendo una técnica con elevado riesgo de complicaciones, pues alcanza una tasa global, durante y después del procedimiento, de 25%.6 Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: extravasación urinaria (7.2%), sangrado con requerimiento de transfusión (11.2-17.5%) y fiebre posoperatoria (21-32.1%). Se han reportado complicaciones excepcionales como: septicemia (0.3-4.7%), lesión colónica (0.2-0.8%) y lesión pleural (0.0-3.1%).6
El objetivo de este estudio es analizar la proporción de estado libre de cálculos renales en pacientes intervenidos de nefrolitotomía percutánea y comparar el tiempo de fluoroscopia entre las técnicas de dilatación en un solo paso versus progresiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal y retrospectivo, efectuado en pacientes con diagnóstico de litiasis renal, intervenidos de nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional del Bajío (León, Guanajuato), de septiembre de 2015 a diciembre de 2016. De los expedientes se obtuvieron las características clínicas, resultados de laboratorio y gabinete (características tomográficas de los litos), hallazgos operatorios, complicaciones, días de estancia hospitalaria y éxito del tratamiento, éste último considerando la identificación, en la tomografía de control, de un cálculo residual menor de 4 mm o al comprobar su ausencia mediante nefroscopia o fluoroscopia. De acuerdo con la identificación de los cálculos renales, la características tomográficas se clasificaron en: cálculo renal único, cálculos renales múltiples (2 o más cálculos en los cálices renales) y litiasis coral. La carga litiásica se calculó con la fórmula: 0.785 x longitud máxima (mm) x ancho máximo (mm)7 y se realizó la medición de unidades Hounsfield (UH). Se registraron las siguientes características quirúrgicas: tipo de dilatación, tiempo quirúrgico, tiempo de fluoroscopia, posición empleada y días de estancia hospitalaria.
La correlación entre el tipo de dilatación y tiempo de fluoroscopia se analizó con la prueba t de Student. Los resultados se procesaron con el programa SPSS versión 19.0. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p = < 0.05.
RESULTADOS
Se registraron 50 pacientes: 18 (36%) hombres y 32 (64%) mujeres. La edad promedio fue de 49.8 años (límites de 27 a 75 años). Respecto de las características litiásicas: 48 (96%) unidades renales tuvieron cálculo único, 2 (4%) unidades renales tuvieron litiasis múltiple y 19 (39.5%) correspondieron a cálculos corales. La carga litiásica promedio fue de 438.5 mm2 (límites entre 62.8 y 1208.9 mm2).
En cuanto a la efectividad de la nefrolitotomía percutánea, se estimó una proporción de estado libre de cálculos renales de 82% (n = 41) y litiasis residual de 18% (n = 9).
De acuerdo con la clasificación de Clavien para nefrolitotomía percutánea,8 se registraron 5 (10%) pacientes con complicaciones: 1 con grado I (fiebre), 2 con grado II (sangrado y urosepsis) y 2 con grado IIIb (urinoma retroperitoneal y absceso renal). Cuadro 1
Cuadro 1 Características de los pacientes
| Variables | Litiasis residual 9 (18%) | Libre de cálculo renal 41 (82%) | |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Masculino | 18 (36%) | 2 | 16 |
| Femenino | 32 (64%) | 7 | 25 |
| Edad | |||
| Promedio | 49.8 años | 44 años | 51.1 años |
| Límites | 27-75 años | 27-67 años | 27-75 años |
| Comorbilidades | |||
| Diabetes mellitus | 2 | 11 | |
| Hipertensión arterial sistémica | 2 | 14 | |
| Características litiásicas | |||
| Litiasis coral | 6 | 13 | |
| UH promedio 1009.9 | 1014.4 UH | 1008.9 UH | |
| Cálculo renal único | 9 | 39 | |
| Litiasis múltiple | - | 2 | |
| Complicaciones (sistema modificado Clavien para nefrolitotomía percutánea) | Grado I | - | 1 |
| Grado II | 1 | 1 | |
| Grado III (IIIa, IIIb) | - | 2 (IIIb) | |
| Grado IV | - | - | |
| Grado V | - | - | |
En relación con los aspectos quirúrgicos, la técnica de dilatación más utilizada fue en un solo paso (n = 35), el tiempo promedio de fluoroscopia de 2.4 minutos y los días de estancia hospitalaria de 2.3 días. La correlación de ambas técnicas de dilatación versus tiempo de fluoroscopia reportó menor tiempo con la técnica en un solo paso, con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.002). Cuadro 2y3
Cuadro 2 Aspectos quirúrgicos y días de estancia hospitalaria
| Tipo de dilatación | Progresiva (n = 15) | En un solo paso (n = 35) |
| Tiempo quirúrgico | Promedio: 142.7 min | Límites: 80-240 min |
| Tiempo de fluoroscopia | Promedio: 2.4 min | Límites: 54 seg - 7.5 min |
| Posición | Decúbito prono (n = 47) | Valdivia (n = 3) |
| Dias de estancia hospitalaria | Promedio: 2.3 días | Límites: 1-4 días |
DISCUSIÓN
La selección de pacientes para nefrolitotomía percutánea se realizó según las indicaciones de las guías de la Asociación Europea de Urología, que recomiendan el procedimiento en pacientes con cálculos renales mayores de 2 cm y mayores de 1.5 cm cuando están localizados en el polo inferior.6 En nuestra población existió una diferencia en cuanto al sexo, pues la bibliografía internacional reporta 2 a 3 veces mayor afección en hombres que en mujeres,6,7 pero nuestros resultados mostraron mayor incidencia en mujeres, quizá relacionados con elevada exposición a factores de riesgo.
En cuanto a efectividad del tratamiento (82%), coincide con lo reportado en la bibliografía, que señala 75-95% de efectividad del procedimiento.8,9 Los factores asociados con mayor riesgo de complicaciones son: edad avanzada, sexo femenino, tiempo quirúrgico prolongado y comorbilidades asociadas (enfermedad renal crónica, diabetes e hipertensión).10 De las 5 complicaciones reportadas en este estudio, se encontraron 4 pacientes con diabetes y 1 con hipertensión. La técnica de dilatación tiene repercusiones con el tiempo de fluoroscopia, pues como se observó, la técnica en un solo paso mostró menor tiempo de fluoroscopia, que resultó estadísticamente significativa y coincide con lo reportado en la bibliografía internacional.11
CONCLUSIONES
En México, particularmente en el estado de Guanajuato, no existen datos epidemiológicos relacionados con la incidencia y prevalencia de litiasis renal. La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento seguro (de acuerdo con la experiencia del personal médico) y con alto porcentaje de efectividad. Para evitar las complicaciones es necesario identificar a los pacientes con factores de riesgo y de esta forma tomar medidas preoperatorias estrechas. El cambio en la proporción hombre-mujer, en la incidencia de litiasis renal, representa una oportunidad para identificar y modificar los factores de riesgo en mujeres, con la finalidad de disminuir la incidencia y prevalencia en ambos sexos. La técnica de dilatación en un solo paso implica menos tiempo de fluoroscopia y no existe diferencia en cuanto efectividad y menor riesgo de complicaciones con otras técnicas (dilatación progresiva y dilatación con balón).
