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ANTECEDENTES
La enuresis es la incontinencia urinaria infantil intermitente durante el sueño.1,2 El diagnóstico se establece en infantes mayores de 6 años de edad,3 con más de un episodio de pérdida de orina mensual. Se clasifica en enuresis infrecuente o significativa, cuando ocurren menos o más de cuatro episodios por semana, respectivamente.2 La prevalencia de enuresis global es de 5 a 15%4,5 y en México se ha estimado de 4 a 7%.6,7
La repercusión psicosocial de la enuresis es un tema relevante, los infantes afectados muestran baja autoestima y cambios conductuales secundarios; por tanto, requieren tratamiento multidisciplinario y multimodal.5,8 Se ha reportado que solo 55% de los padres buscan ayuda médica para sus hijos.9 Cuando los padres son de bajo nivel educativo, los infantes tienen 4.8 veces más riesgo de no ser atendidos por los médicos.8,9 Los niños con enuresis, cuyas familias sufren pobreza y tienen bajo nivel educativo, suelen recibir tratamiento en forma tardía, hasta que la severidad de los síntomas o su cronicidad hacen intolerable la alteración o, bien, porque ellos mismos solicitan atención médica.8,9
Según el tiempo de evolución, la enuresis puede ser primaria o secundaria1,2 y de acuerdo con las comorbilidades y la reacción al tratamiento (diferencias clínicas que indican diversos orígenes de la enfermedad)2 se clasifica en no monosintomática (ENMS) y monosintomática (EMS).
Los pacientes con enuresis no monosintomática manifiestan síntomas de la vía urinaria baja como: disfunción vesical, síndrome de vejiga hiperactiva, disinergia detrusor-esfínter, entre otros.1 En contraste, quienes padecen enuresis monosintomática no manifiestan síntomas de la vía urinaria baja ni disfunción vesical; sin embargo, tienen pérdida de orina nocturna, principalmente durante el sueño,1 incluso se considera enuresis monosintomática cuando la incontinencia infantil es diurna.1,2
El tratamiento de la enuresis monosintomática de primera línea consiste en terapia conductual y dietética (control del consumo de líquidos, hábitos para vaciar la vejiga, etc.)10,11 y el de segunda línea implica la adición de psicoterapia, prescripción de medicamentos (desmopresina, imipramina y anticolinérgicos) biorretroalimentación y alarmas, o su combinación.11 Hoy día no existe una descripción clara de la tercera línea de tratamiento en pacientes con enuresis y resistencia al mismo;10,11 sin embargo, en estos casos puede considerarse la neuromodulación.5
Las técnicas más frecuentes de neuromodulación en pacientes con enuresis son la electroestimulación transcutánea parasacral, la neuromodulación por electroestimulación de las raíces sacras (InterStim® )12y la neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior (PTNS, por sus siglas en inglés).13,14
La eficacia de la neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior varía de 37.3 a 81.8% en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva no neurógena;13 por tanto, se ha difundido su indicación en adultos y niños con vejiga hiperactiva neurógena y no neurógena.15 Hasta la fecha existen pocos estudios prospectivos, controlados, de la neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior en pacientes con enuresis monosintomática.16,17
Por lo anterior, el objetivo de este estudio es analizar el efecto de seis sesiones de neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior en pacientes con enuresis monosintomática resistente al tratamiento y describir los factores de riesgo de la técnica.
MATERIALES Y MÉTODO
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado y prospectivo, efectuado en pacientes de sexo femenino y masculino, de 6 a 15 años de edad, con antecedente de enuresis monosintomática (EMS) de seis meses de evolución, sin reacción al tratamiento de primera y segunda línea. Los pacientes fueron asignados al azar al grupo activo (estudio) o al grupo placebo. Puesto que los pacientes eran niños, los padres o tutores firmaron el consentimiento informado.
Grupo activo: los pacientes recibieron un total de seis sesiones de 30 minutos de neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior (PTNS), tres sesiones por semana.13 Se les insertó una aguja de calibre 34 x 3", de acero inoxidable, en un punto de 3 a 4 cm cefálico al maléolo interno del pie dominante, inmediatamente posterior al borde de la tibia.18 La aguja se conectó a un estimulador neuromuscular EMS+2 (Staodyn, Inc; Longmont Colorado, USA), para administrar una corriente eléctrica cuadrada pulsada de 9 V y 20 Hz, con una duración del pulso de 200 µs. La corriente se ajustó de 1 a 9 mA, según el umbral de dolor del paciente o cuando percibió una respuesta fisiológica (flexión plantar del primer ortejo, extensión en abanico de los dedos del pie, fasciculación del bíceps sural y parestesias en el pie). Grupo placebo: los pacientes recibieron un total de 6 sesiones de media hora de una PTNS simulada, 3 sesiones por semana. Se les insertó una aguja de 2 a 3 mm en el punto tibial y aunque el electroestimulador se mantuvo encendido, no se administró corriente eléctrica.19
Se analizaron las variables de edad, sexo, anotaciones en el diario vesical, tiempo de evolución de la enuresis, medicamentos prescritos previamente, uroflujometría para descartar obstrucción infravesical, examen general de orina y urocultivo. Se registraron datos demográficos como: nivel socioeconómico y educativo de los padres o tutores, y maltrato infantil como rubro informativo. El diario vesical y la uroflujometría se realizaron antes del tratamiento. Un mes después se repitió el diario vesical.
Criterios de exclusión: pacientes con enuresis en tratamiento activo y quienes finalizaron el tratamiento farmacológico un mes antes del estudio, infantes con malformaciones congénitas genitourinarias y del sistema nervioso, antecedentes oncológicos y de cirugía pélvica, fracturas pélvicas y de columna vertebral, infección de vías urinarias, trastornos mentales o con diabetes mellitus.
Para el análisis estadístico se recabó la información en una base de datos de Excel y los resultados se procesaron con el programa SPSS 10.1. Para determinar la normalidad de los datos se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk. La comparación entre grupos por sexo y tipo de tratamiento se realizó con la prueba paramétrica t de Student.
RESULTADOS
Se registraron 8 pacientes: 4 niñas y 4 niños, distribuidos equitativamente en cada grupo. La media de edad fue de 10.6 ± 1.6 años, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos y sexo (p> 0.05). El tiempo promedio de evolución de la enuresis fue de 67.5 ± 19.2 meses, también sin diferencias significativas entre los grupos (p> 0.05).
Un mes después del tratamiento con neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior, los pacientes del grupo activo versus placebo mostraron mejor control de la enuresis (“noches secas”): 80 ± 7.5 vs 3.7 ± 1.2%, respectivamente (p<0.001). No se encontró diferencia significativa en el volumen miccional antes y después del procedimiento en ambos grupos (Cuadro 1). Los efectos adversos más frecuentes fueron: temor a la punción (n = 1) y ligera molestia en el sitio de la punción (n = 3), sin observar diferencias significativas entre ambos grupos (Cuadro 2). Todos los pacientes fueron de bajo nivel socioeconómico, con padres o tutores de bajo nivel educativo, además de retraso en el tratamiento y tener antecedente de maltrato familiar (Cuadro 3).
Cuadro 1 Reacción de los pacientes con seis sesiones de PTNS.
| Variable | Grupo activo n = 4 | Grupo placebo n = 4 | p |
| Edad media | 10.5 años (± 1.3) | 10.7 años (± 1.8) | 0.780 |
| Tiempo de evolución de la enuresis | 66 meses (± 15.8) | 69 meses (± 22.6) | 0.932 |
| Noches secas antes del tratamiento | 12.5% (± 7.5) | 6.3% (± 3.7) | 0.292 |
| Noches secas 1 mes después del tratamiento | 92.5% (± 1.4) | 10% (± 3.5) | <0.001 |
| Mejoría | 80% (± 7.3) | 3.7% (± 1.2) | <0.001 |
| Volumen miccional antes del tratamiento | 204.3 cc (± 84.8) | 110.5 cc (± 15.5) | 0.369 |
| Volumen miccional 1 mes después del tratamiento | 229.2 cc (± 91.3) | 114 cc (± 15.7) | 0.314 |
PTNS: neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior.
Los datos representan las medias ± error estándar; prueba t de Student (IC95%).
Cuadro 2 Efectos adversos durante las sesiones de PTNS (n = 8).
| Caso | Sexo | Grupo | Temor a la punción | Dolor en el sitio de punción | Sangrado en el sitio de punción | Dolor o molestia durante la PTNS |
| 1 | 2 | Activo | 1 | 2 | 1 | 2 |
| 2 | 2 | Activo | 4 | 2 | 1 | 1 |
| 3 | 1 | Activo | 2 | 1 | 2 | 1 |
| 4 | 1 | Activo | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Media | 2 | 1.5 | 1.25 | 1.25 | ||
| 5 | 1 | Placebo | 2 | 1 | 1 | 1 |
| 6 | 1 | Placebo | 1 | 2 | 1 | 1 |
| 7 | 2 | Placebo | 2 | 1 | 1 | 1 |
| 8 | 2 | Placebo | 1 | 1 | 1 | 2 |
| Media | 1.5 | 1.25 | 1 | 1.25 | ||
| Significación | p = 0.595 | p = 0.374 | p = 0.374 | p = 1.000 |
PTNS: neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior; sexo femenino = 2; sexo masculino = 1. Escala análoga: nulo = 1, leve = 2, moderado = 3, severo = 4. Significación estadística = p grupo activo vs placebo, para prueba t de Student (IC95%).
Cuadro 3 Nivel socioeconómico de los pacientes.
| Caso | Edad (años) | Sexo | Grupo | Evolución de la enuresis (meses) | Escolaridad del padre o tutor | Antecedente de maltrato infantil | Rendimiento escolar |
| 1 | 14 | 2 | Activo | 108 | Primaria | Sí | Bajo |
| 2 | 9 | 2 | Activo | 48 | Secundaria | Sí | Regular |
| 3 | 8 | 1 | Activo | 36 | Secundaria | No | Bajo |
| 4 | 11 | 1 | Activo | 72 | Primaria | Sí | Alto |
| 5 | 6 | 1 | Placebo | 12 | Licenciatura | Sí | Bajo |
| 6 | 15 | 1 | Placebo | 120 | Primaria | No | Regular |
| 7 | 10 | 2 | Placebo | 60 | Secundaria | Sí | Bajo |
| 8 | 12 | 2 | Placebo | 84 | Primaria | Sí | Bajo |
Sexo femenino = 2; sexo masculino = 1.
DISCUSIÓN
La enuresis monosintomática es una alteración que afecta la calidad de vida de los niños y adultos. Se ha demostrado que el tratamiento conductual y farmacológico es poco efectivo, pues la mayoría de los pacientes tiene recidiva.
La neuromodulación en el control de los síntomas de la enuresis monosintomática es una técnica efectiva, principalmente la modalidad por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior, que es superior a la electroestimulación transcutánea parasacral (8.5 a 68.5%),20-22 aunque esta última tiene la ventaja de ser no invasiva.8,21,23-25 Hasta la fecha solo existe un ensayo controlado de enuresis monosintomática,31 lo que sugiere la escasa investigación de la neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior en pacientes con enuresis monosintomática resistente al tratamiento.
La mayor parte de los estudios consiste en revisiones y guías de tratamiento enfocados a la enuresis no monosintomática (NMS), especialmente para el control de pacientes con vejiga hiperactiva. La International Children’s Continence Society10 tampoco señala la neuromodulación para el tratamiento de la enuresis resistente al tratamiento y se limita al uso de alarmas y prescripción de fármacos anticolinérgicos y de hormona antidiurética,10 que provocan efectos secundarios.
Nuestro protocolo de seis sesiones de electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) en pacientes con enuresis monosintomático resistente al tratamiento mostró eficacia en 80% de los casos. Este resultado es similar al del estudio de Neveus y su equipo de trabajo, quienes aplicaron 12 sesiones de PTNS (78.6%),14 y es mayor que las cifras obtenidas con otras técnicas de neuromodulación, como la neuroestimulación percutánea sacra (InterStim® ), cuya eficacia es de 60%.12,26,27 Esta última representa una técnica costosa, además de requerir procedimientos quirúrgicos, por lo que es poco disponible para los pacientes y el personal médico, incluso ha sido desplazada por técnicas menos invasivas.28
Aunque la neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior es una técnica fácilmente reproducible, de bajo costo y tolerable para los niños (pues provoca efectos adversos leves), ha sido subutilizada y poco estudiada. En este estudio, los efectos adversos más frecuentes fueron el temor a la punción y leve incomodidad en el sitio de la punción; sin embargo, ningún paciente abandonó el tratamiento, similar a lo reportado por Gennaro y sus colaboradores,29 quienes reportan elevada tolerancia al dolor en los niños que recibieron PTNS. Los estudios de Raheem y su grupo14 y de Capitanuci y sus coautores30 no reportaron efectos adversos ni abandono del tratamiento, tampoco especifican el método ni el cuestionario aplicado.
Hasta la fecha se desconocen los mecanismos fisiológicos asociados con la mayor efectividad de la neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) en niños que en adultos. De hecho, cuando McGuire18 describió el tratamiento de PTNS en pacientes con detrusor hiperactivo, los estudios implicados con los mecanismos de acción indicaron que el nervio tibial posterior es un nervio somático mixto sensitivo y motor, además de ser la rama principal del nervio ciático que se origina en los segmentos medulares L5 a S3. En esa zona espinal, la información del nervio tibial converge con la inervación parasimpática de la vejiga y del nervio pudendo;31 entonces, el impulso antidrómico aplicado a las raíces anteriores medulares inhibe el centro parasimpático sacro y bloquea el impulso aferente de la hiperactividad del detrusor.32 Posteriormente, existe neuroplasticidad en el encéfalo por la aplicación de PTNS en pacientes con hiperactividad del detrusor, cuyo efecto permanece 24 horas después de aplicar el estímulo y de esta manera se explica el mecanismo, mediante potenciales somatosensoriales evocados.33 También se han descrito diferentes efectos neuroquímicos medulares y supraespinales provocados por el tratamiento con neuromodulación por PTNS en adultos y niños.34 La neuromodulación afecta diferentes áreas supraespinales, principalmente las del aprendizaje.35 Recientemente se observó que las redes sensoriales-motoras implicadas en el control de la vejiga urinaria y la locomoción se encuentran altamente integradas, conductual y neurofisiológicamente, y que ambas funciones están moduladas por la aferencia sensorial desde los nervios tibial y pudendo,36 lo que explica el proceso de neuromodulación por electroestimulación de ambos nervios. De acuerdo con estos hallazgos, se sugiere que la modulación de la función vesical por PTNS funciona a nivel medular y supraespinal, estimulando interneuronas inhibidoras, específicamente receptores de glutamato y opioides.37
Aún se discute si la efectividad mayor de la PTNS en niños se debe a la estimulación del sistema nervioso en desarrollo, cuando algunos circuitos continúan madurando, o porque el sistema nervioso de los niños tiene mayor capacidad de aprendizaje y, por lo tanto, de plasticidad.
En este estudio no encontramos cambios estadísticamente significativos en la capacidad vesical de ambos grupos (activo versus placebo), lo que coincide con lo reportado en otros ensayos.38 Esto sugiere que la PTNS no afecta el circuito neuromuscular del vaciamiento vesical. Se requieren estudios adicionales para conocer si la PTNS afecta la manifestación de los síntomas de pacientes con vejiga hiperactiva o hipoactiva, pues se ha observado que la electroestimulación nerviosa en la vejiga es altamente dependiente de la frecuencia, incluso se ha descrito que la frecuencia inhibitoria varía de 3 a 15 Hertz, mientras que la frecuencia de 20 Hertz, o mayor, produce un efecto excitación en el detrusor.39
Se requieren estudios preclínicos y clínicos para esclarecer el efecto fisiológico de la neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS). El efecto de la PTNS perdura a corto y mediano plazo. Así lo demostró un estudio no controlado en niños con disfunciones urinarias, con seguimiento de 2 años.30 La demografía de los casos de nuestro estudio mostró maltrato infantil en 6 de los 8 niños, tema que será abordado en una próxima publicación.
CONCLUSIONES
El tratamiento de neuromodulación por electroestimulación percutánea del nervio tibial en pacientes con enuresis monosintomática resistente al tratamiento muestra mejores resultados que otras técnicas, incluida la electroestimulación transcutánea, además de ser fácilmente reproducible y no provocar efectos adversos (casi nulos). Los resultados de nuestro estudio indican que la reacción con seis sesiones de electroestimulación percutánea del nervio tibial es similar a la obtenida con 12 sesiones.
