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ANTECEDENTES
Las quemaduras en los genitales y periné son poco frecuentes debido a que esta región del cuerpo suele estar debidamente protegida de flamas directas, químicos y líquidos calientes. En la Base de Datos Nacional de Quemaduras de Estados Unidos se encontró que de 71,895 casos de pacientes quemados 1,245 fueron en los genitales y periné (1.7%).1 Se demostró que los pacientes con quemaduras en los genitales y periné tenían, en promedio, mayor superficie corporal quemada, permanecieron más tiempo en el hospital y la mortalidad fue más significativa.
Otras series recientes, de cuatro centros de referencia de pacientes quemados, reportan 2.8 a 13% de pacientes con quemaduras en los genitales y periné, casi siempre acompañadas de quemaduras extensas, su presentación aislada es excepcional.2-5
Las quemaduras en los genitales y periné dejan importantes secuelas psicológicas, físicas, funcionales y repercuten directamente en la calidad de vida. Por esto los urólogos deben tener la capacidad de establecer el diagnóstico oportuno e indicar el tratamiento adecuado, siempre en la búsqueda de preservar la funcionalidad y la estética y, a largo plazo, las menores complicaciones.
Definición
La quemadura es una lesión traumática de la piel u otro tejido orgánico, causada por un agente térmico u otra exposición aguda a un agente químico abrasivo. La quemadura ocurre cuando alguna o todas las células de la piel u otro tejido son destruidas por calor, frio, electricidad, radiación y agentes ácidos o alcalinos. Las quemaduras con heridas agudas causadas por un agente aislado, no repetido, rápidamente evolucionan a una serie de eventos ordenados que concluyen en la curación.6
La forma mas común de quemaduras en niños es la escaldadura, en adultos es la quemadura por fuego directo (flama). En el Cuadro 1 se enlistan los distintos tipos de quemadura que pueden suceder en los genitales y periné de niños y adultos.
Cuadro 1 Clasificación de las quemaduras dependiendo su profundidad.
| Profundidad | Apariencia | Sensación | Tiempo de curación |
|---|---|---|---|
| Superficial | Seca, roja, aclara con la presión | Dolorosa | 3 a 6 días |
| Espesor parcial superficial | Ampollas, húmeda, roja aclara con la presión | Dolorosa a la temperatura y aire | 7 a 21 días |
| Espesor parcial profundo | Ampollas frágiles, húmeda , roja o blanca, no aclara con presión | Únicamente percibe presión | >21 días, usualmente requiere manejo quirúrgico |
| Espesor completo | Blanca, gris, negra, marrón, seca sin elasticidad, no aclara a la presión | Únicamente percibe presión | Raro, requiere manejo quirúrgico |
| Cuarto grado | Se extiende al musculo o fascia | Únicamente percibe presión | Nunca, requiere manejo quirúrgico |
Tipos de quemadura
La lesión térmica es la más frecuente de las quemaduras en los genitales y periné (84%), casi siempre asociadas con flamas, líquidos calientes, objetos sólidos calientes, y vapor. La profundidad de la quemadura se relaciona con la temperatura de contacto, la duración, y el grosor de la piel. Puesto que la conductividad térmica de la piel es poca, casi siempre se afectan solo la epidermis y parte de la dermis. La valoración de la profundidad de la quemadura es de gran importancia porque determina el potencial de curación y opción reconstructiva.1,7
La exposición al frío es poco frecuente en quemaduras en los genitales y periné (5.9%); ocurre cuando los cristales de hielo, que se forman dentro de la célula, causan la lisis; el flujo sanguíneo se interrumpe y causa hemoconcentración, trombosis intravascular e hipoxia celular.1,6
Las quemaduras químicas representan 2.4% de las quemaduras en los genitales y periné. Son causadas por gran número de agentes, que actúan mediante su pH, ruptura de la membrana celular y efectos tóxicos directos en el metabolismo celular. La exposición a agentes ácidos causa la coagulación del tejido, mientras que los agentes alcalinos originan necrosis coagulativa.
Las quemaduras por radiación se reportan en el apartado “Otro tipo de quemaduras” del repositorio nacional, que ocupa 5.9% del total de quemaduras en los genitales y periné. Este tipo de quemaduras actúa mediante el daño tisular que causa la radiofrecuencia o la radiación ionizante; la forma más común de este tipo de lesión es la exposición solar. Las quemaduras quemaduras por radiación se asocian con la terapia para tratamiento del cáncer.
La corriente eléctrica origina 3.5% de las quemaduras en los genitales y periné. La energía eléctrica se transforma en energía térmica al pasar por tejidos que son poco conductores.
Clasificación
Las quemaduras se clasifican según su profundidad y porcentaje de superficie corporal afectada, el tratamiento y pronóstico se basan en estas dos clasificaciones.
Clasificación por profundidad de la herida
La profundidad del tejido afectado puede ser superficial o en la epidermis (primer grado), grosor parcial o dermis (segundo grado) que, su vez, se clasifica en segundo grado superficial (dermis papilar) y segundo grado profundo (dermis reticular), grosor total (tercer grado) cuando las quemaduras se extienden más allá del tejido subcutáneo y afectan la fascia. En las quemaduras en los genitales y periné 32.5% son lesiones de segundo grado asociadas con líquidos calientes, mientras que las de tercer grado ocupan 67.5% y se relacionan con una lesión directa por flamas (Cuadro 1).6
Las quemaduras no suelen tener una profundidad uniforme y su composición es mixta de lesiones profundas y superficiales; para la clasificación precisa deben esperarse al menos tres semanas.8,9 Las quemaduras en los genitales y periné suelen ser más profundas de lo que se aprecia en su valoración inicial, debido a lo delgado de la piel en estas zonas.; en esta zona no existen quemaduras superficiales.6,10,11
La clasificación tradicional de primer, segundo y tercer grado se reemplazó por un sistema basado en la necesidad de tratamiento quirúrgico.
En la actualidad se clasifican como: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo, espesor completo y cuarto grado para designar la afectación al músculo, fascia o hueso (Cuadro 1).8
Las lesiones superficiales, o de primer grado, afectan solo a la epidermis, las de espesor parcial, o de segundo grado, incluyen a la epidermis y parte de la dermis y, a su vez, se dividen en superficiales y profundas; la diferencia es que las profundas afectan regiones más profundas de la dermis y dañan los folículos y las glándulas, las espesor completo, o de tercer grado, destruyen todas las capas de la dermis y afectan el tejido subcutáneo. Por último, las de cuarto grado afectan el músculo, fascia y hueso.
Pocos estudios han reportado la localización de las quemaduras en los genitales y periné. Bangma estudió 68 pacientes con quemaduras en los genitales y periné entre 1987 y 1991, y reportó que el pene se afecta en 20.5% de las veces, el escroto en 10.2%, la piel del periné en 11.7%, los glúteos en 22%, el periné incluyendo el ano en 2%.11
Clasificación por porcentaje de superficie corporal afectada
La estimación adecuada de la superficie corporal quemada es decisiva para guiar el tratamiento y determinar si el paciente se tiene que trasladar a un centro especializado. Es común que los pacientes con áreas extensas de quemaduras tiendan a subestimarse en centros de atención primaria. La extensión de las quemaduras se expresa como el porcentaje total de superficie corporal afectada, y las quemaduras superficiales no se toman en cuenta para esto.
Los métodos mas comunes para valorar la superficie corporal afectada son el método de Lund-Browder en la cual a los genitales se les da el valor de 1%, y la regla de los 9 (cada pierna 18%, cada brazo 8%, cara anterior y posterior del tórax cada una 18%, cabeza 9%), en niños se recomienda utilizar el método de Lund-Browder.
Epidemiología
La mayor parte de las quemaduras en los genitales y periné que ocurren en hombres son en el trabajo, mientras que en mujeres es en el domicilio, siendo la actividad mas relacionada la cocina, los adultos mayores suelen sufrir las quemaduras en los genitales y periné en el baño, seguido de la cocina.11-15
Incidencia global
En el año 2004 la incidencia de quemaduras se estimó en 11 millones de personas que buscaron atención medica; esta cantidad es mayor que la incidencia combinada de pacientes con tuberculosis y VIH, y ligeramente menor que la incidencia de neoplasias malignas.16
La incidencia global de quemaduras en 2004 se estimó en 1.1 casos por cada 100,000 habitantes. Estas quemaduras son más frecuentes en países de bajo y mediano ingreso, donde la incidencia es de 1.3 por cada 100,000 habitantes, comparada con la de países de ingresos elevados, donde es de .14 por cada 100,000 habitantes.
Incidencia de quemaduras en genitales y periné
En el repositorio nacional de quemaduras de Estados Unidos se encontró que de 71,895 casos de pacientes quemados 1,245 sufrieron quemaduras en los genitales y periné (1.7%),1 y los pacientes con quemaduras en los genitales y periné tuvieron, en promedio, mayor superficie corporal quemada, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad. Otras series recientes, de cuatro centros de referencia de pacientes quemados, encontraron que 2.8 a 13% de los pacientes admitidos sufrían quemaduras en los genitales y periné. (Cuadro 2)
Cuadro 2 Incidencia de quemaduras de genitales y periné.
| Centro | Base de datos de la ABA(USA) | Antwerp (Bélgica) | Cincinnati (USA) | Cleveland (USA) | Galveston (USA) |
|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de centro | Civil | Civil | Civil | Militar | Civil |
| Años | 2002-2011 | 1981-1995 | 1981-1986 | 1971-1976 | 1991-2000 |
| Pacientes quemados | 71895 | 4216 | 1987 | 1575 | 2316 |
| Pacientes con quemaduras en los en los genitales y periné | 1245 | 117 | 103 | 197 | 78 |
| Admisiones hospitalarias(%) | 13 | 2.8 | 5 | 13 | 3.4 |
| Edad promedio | 36 | 32 | 34 | 30 | NA |
| Proporción hombre/mujer | 3.1/1 | 2.9/1 | 2.7/1 | 3.4/1 | 1.4/1 |
| Superficie corporal afectada (%) | 28.4 | 21 | 36 | 56 | NA |
| Mortalidad (%) | 26 | 13 | 28 | 71 | 2.5 |
Mortalidad
El número estimado de muertes por quemaduras, en 2010, fue de 337,590. Las tasas de mortalidad varían dependiendo del género, edad y región. Por ejemplo, las muertes relacionadas con exposición directa al fuego son parte de las diez primeras causas de muerte en individuos entre 15 y 29 años de edad, pero en ningún otro grupo.17,18
La mortalidad secundaria a quemaduras está descendiendo en todo el mundo; entre 1990 y 2010 se observó una disminución de 6%; es decir, de 5.3 a 4.9 por cada 100,000 habitantes. Entre 1982 y 2002 la mortalidad secundaria a quemaduras en pacientes australianos disminuyó de 1.5 a 0.7 por cada 100,000 habitantes. Otros países que han mostrado tendencias similares son: Canadá, Francia, Brasil, México, Panamá, Tailandia, Venezuela e Inglaterra.19
La mortalidad global en pacientes con quemaduras en los genitales y periné ha demostrado ser significativamente superior que en pacientes sin quemaduras en los genitales y periné (17.0 vs 4.7% p<.0001). Las quemaduras en los genitales y periné predicen, de manera independiente, la mortalidad (OR 1.520, 1.188-1.944, p <.0001) aun después de controlar otros factores bien establecidos con la mortalidad de pacientes quemados, como:edad, raza, inhalación y profundidad de la quemadura.1 (Cuadro 2)
Los pacientes con quemaduras en los genitales y periné tienen tasas significativamente más altas de infecciones nosocomiales (18.0 vs 2.8%; p <.0001 ), sobre todo de las vías urinarias (10.0 vs 2%) y septicemia (5.1 vs 0.64%). Las quemaduras en los genitales y periné triplican las posibilidades de adquirir cualquier infección nosocomial (RM 2.998, 2.391- 3.760, p <.0001), sobre todo infecciones de las vías urinarias (RM 3.435, 2.576-4.581, p <.0001).1
Los cultivos en orina positivos han demostrado aumento del riesgo de sepsis, que se ha descrito incluso en 50% de los pacientes con quemaduras en los genitales y periné, en 20% de los cultivos de sangre se encuentra el mismo organismo previamente aislado de los cultivos de orina.4
Tratamiento
De acuerdo con la American Burn Association, las quemaduras menores son las de espesor parcial y ocupan menos de 10% de la superficie corporal en pacientes de 10 a 50 años, o pacientes con quemaduras de espesor total con menos de 2% de la superficie corporal. Además, tienen que cumplir los siguientes criterios: quemadura aislada, sin afectación de la cara, manos, periné o pies, no ser circunferencia, no afectar articulaciones mayores. En caso de no cumplir estos criterios y catalogarse como quemadura moderada o mayor tiene que enviarse a centros de referencia.
El tratamiento inicial consiste en retirar los restos de ropa o detritus, enfriar la herida, asear con solución fisiológica, controlar el dolor, profilaxis para tétanos, colocar vendajes adecuados. En la Figura 1 se resume la atención médica de los pacientes con quemaduras en los genitales y periné.
Enfriamiento
Posterior al retiro de la ropa, joyas y detritus, las heridas deben enfriarse con agua a temperatura ambiente o ligeramente enfriada en un refrigerador (1 unidad de solución fisiológica fría se mezcla con 1 unidad a temperatura ambiente), esto disminuye los síntomas y limita la extensión de la quemadura. El agua corriente tiene que aplicarse hasta que el dolor disminuya, pero no debe pasar de cinco minutos para no macerar la piel. Si se aplican gasas húmedas pueden dejarse hasta por 30 minutos, hasta que se coloquen los vendajes adecuados.
Debe evitarse el uso de agua helada o hielo porque incrementa el dolor y el daño tisular de la quemadura. Si se vierte agua fría en quemaduras que ocupan mas de 10% de la superficie corporal existe un gran riesgo de hipotermia.20,21
Aseo
Cualquier quemadura debe limpiarse. Los desinfectantes, como la yodopovidona, inhiben el proceso de cicatrización, decisivo en estos pacientes, por lo que se tiene que evitar su uso. Se recomienda realizar el aseo solo con jabón y agua, todos los días, hasta alcanzar la curación completa.22-25
Desbridamiento
La escisión de material necrótico o ampollas rotas debe efectuarse antes de aplicar algún tipo de vendaje. Las ampollas íntegras nunca deben aspirarse o romperse porque ello aumenta considerablemente el riesgo de infección. Las ampollas que duran varias semanas pueden indicar la coexistencia de una quemadura de espesor total y es necesario referir a los pacientes a un centro de quemados para la atención quirúrgica oportuna.26-28
Posterior a una quemadura, la actividad proteolítica aumenta en la herida. Sustentados en este principio se desarrollaron agentes proteolíticos de aplicación local (colagenasa, bromelaina). Estos productos han demostrado su eficacia para disminuir la cicatriz , pero no debe aplicarse en casos de infección. Otro riesgo que existe al utilizar estos agentes es el de reacciones alérgicas a los mismos.29
Tratamiento del dolor
Para quemaduras menores se recomienda indicar paracetamol o un antiinflamatorio no esteroide, solos o en combinación con opioides, para lograr una adecuada analgesia. Al inicio, los analgésicos tienen que prescribirse con una pauta horaria, con dosis de rescate cuando es necesario; antes del aseo o de la colocación de vendajes, o si el paciente va a realizar alguna actividad física. El dolor asociado con quemaduras puede ser muy intenso y el médico no debe dudar en prescribirle opioides intravenosos. La necesidad analgesia disminuye considerablemente cuando se inicia la epitelización.29,30
Quimioprofilaxis
La superficie corporal quemada es propensa a la rápida colonización de bacterias, con el potencial de infección; sin embargo, en quemaduras menores en epidermis intacta, rara vez se inician una infección y no es necesaria la indicación de antibióticos tópicos.31 Estas heridas solo requieren la aplicación de crema hidratante, sin perfume, o una gasa empapada con bismuto. Los antibióticos tópicos están indicados en quemaduras de espesor parcial y total. En pacientes con quemaduras menores no se recomienda profilaxis con antibióticos sistémicos para prevenir infección.32
Se recomienda la bacitracina tópica, neomicina o polimixina B. El aloe vera ha demostrado actividad antibacteriana pero no su evolución. La sulfadiazina de plata se indica para la profilaxis, pero no en quemaduras de espesor parcial. El tratamiento con sulfadiazina de plata hace más lento el proceso de cicatrización e incrementa el requerimiento de recambio de vendajes, aumenta el dolor; no debe indicarse a pacientes pediátricos ni a mujeres embarazadas. Las nuevas membranas, en combinación con miel, remedio ancestral utilizado desde la Antigüedad, han demostrado resultados prometedores, con menos infecciones y aceleramiento del proceso de cicatrización.33-35
La clorexidina disminuye considerablemente la colonización bacteriana sin interferir en el proceso de cicatrización. El acetato de mafenido, un potente inhibidor de anhidrasa carbónica, puede aplicarse como una crema, y se utiliza en casos de proliferación bacteriana profusa.36-39
Los esteroides tópicos carecen de utilidad en el tratamiento inicial de las quemaduras menores porque solo aumentan el riesgo de infección y alteran el proceso de cicatrización. Todos los pacientes que no tengan esquema completo de inmunización contra tétanos tienen que recibir inmunoglobulina.36
Parches
La aplicación de parches tiene grandes ventajas: protegen la herida de traumatismos o infección, disminuyen el dolor y promueven la curación de la herida. En quemaduras superficiales y de espesor parcial, después de la valoración inicial, el aseo y el enfriamiento, se recomienda la colocación de un parche.
Las quemaduras deben asearse diariamente; en caso de exudado profuso o infección el cambio de los parches debe ser frecuente; de lo contrario puede retrasarse el proceso de cicatrización. No existe un consenso acerca de cuál es el mejor parche disponible para cubrir las quemaduras.
Existen cuatro tipos de parches que pueden indicarse a pacientes con quemaduras en los genitales y periné: compresas, biosintéticos, biológicos y de barrera.
Parches de compresa
Existen varios tipos de compresa, como la gasa (de preferencia con antibióticos tópicos), parches hidrocoloides y parches con plata. Este grupo de parches es el más accesible y usado.
-
Los hidrocoloides contienen gelatina, pectina y sodio (carboxymetilcelulosa) y, en algunos casos, se agrega plata. Al estar en contacto con la herida estos forman un gel. Se recomienda su uso en quemaduras superficiales de espesor parcial en la fase de reepitelización.
Cinco estudios clínicos, que incluyeron 314 pacientes, compararon parches de hidrocoloide versus otros tipos de parches, los parches se cambiaron cada 5 días, disminuyeron significativamente el tiempo de curación, el dolor y la satisfacción global del paciente comparado con sulfadiazina de plata.37,40
Las gasas, en combinación con antibióticos tópicos y crema lubricante, son los parches de mayor uso; su inconveniente es la gran molestia que causan al paciente durante los cambios, por este motivo solo se utilizan cuando no se dispone de otra opción.37
Los parches con plata liberan lentamente plata en la herida, que contiene propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas. Existen muchas presentaciones; de las más antiguas están el nitrato de plata y sulfadiazina de plata y las más recientes de plata nanocristalina. Los parches con plata nanocristalina se pueden cambiar una vez por semana; las preparaciones mas viejas a base de sulfadiazina de plata requieren cambios más frecuentes. Muchos estudios clínicos y metanálisis han demostrado su papel en la reducción de infección de la herida, dolor y estancia hospitalaria.41,42
Parches biosintéticos
Son sustitutos de piel semibiológicos diseñados para reducir la cantidad de cambios de parches y facilitar la curación de la herida; están contraindicados en heridas infectadas. La naturaleza semipermeable de estos parches permite que el exudado se absorba por una compresa, se ha mostrado que son tan eficaces como los agentes tópicos, hidrocoloides o los aloingertos para quemaduras de espesor parcial.43-46 En este grupo de parches se encuentran biobrane, biobrane-like, biocelulosa con polyhexanida.
Parches biológicos
Existen muchos parches biológicos que son especialmente útiles en paciente pediátricos porque solo se aplican una vez al día, disminuyen las molestias de las curaciones. Estos parches mantienen la herida húmeda y favorecen la epitelización; ejemplos de este tipo son los injertos de piel alógrafos, amnioshumano y xenoinjertos de piel.47-50
Parches de barrera hidrófobos
Se prefieren en extensiones grandes de piel, no permiten el drenaje de secreciones, que tienen que drenarse cada determinado tiempo; un ejemplo de estos parches son los de membrana de poliuretano transparente (tegaderm).
Tratamiento del prurito
En 87 % de los pacientes adultos con quemaduras y en 100% de los pacientes pediátricos hay prurito durante la cicatrización. Éste suele aparecer en las etapas tempranas de la cicatrización y continúa hasta la maduración de la cicatriz, suelen desaparecer a los 18 meses.
Existen terapias tópicas y sistémicas para tratar el prurito. En primera línea están los antihistamínicos H1 y H2. Otros agentes sistémicos que han mostrado utilidad son los antidepresivos tricíclicos, gabapentina y la hidroxisina.51-54 Entre los tratamientos tópicos están: aloe vera, vaselina, aceite mineral, aceite de cacao, avena coloidal, EMLA, silicón y masaje local. Los glucocorticoides solo pueden indicarse en casos de epitelización completa de la herida.54-56
Derivación urinaria
Uno de los temas controvertidos en los pacientes con quemaduras en los genitales y periné es la necesidad de derivación urinaria. Algunos autores sugieren el tratamiento sin sonda transuretral en pacientes con quemaduras en los genitales y periné.57,58 Una sonda transuretral o una cistostomía suprapúbica se acompañan de riesgos intrínsecos al procedimiento y complicaciones, la colocación de una sonda transuretral suele asociarse con traumatismos, y la perforación intestinal se llega a observar durante la colocación de una cistostomía suprapúbica.59 En ambos procedimientos la colonización bacteriana de la vía urinaria es inevitable; se ha reportado que los cultivos positivos de orina son un predictor de sepsis en pacientes con quemaduras en los genitales y periné y que la cistitis es común.11 Cada día que pasa el riesgo de infección aumenta 4%.60
Los drenajes suprapúbicos tienen la ventaja de evitar el riesgo de traumatismo e infección de la uretra. Una colocación traumática, con uretrorragia, la uretritis o un tiempo prolongado de uso de sonda transuretral aumentan el riesgo de formación de estenosis de uretra.
Si el paciente es independiente y puede moverse y orinar por su propia cuenta, tiene que evitarse la derivación urinaria e incentivar el vaciamiento frecuente de la vejiga. En el otro extremo, los pacientes inmóviles, por sedación, quemaduras extensas o graves, intubación orotraqueal, o con monitoreo estricto de volúmenes urinarios secundario a un programa de resucitación requieren, inevitablemente, derivación de la vía urinaria.
La forma más común de derivación urinaria en pacientes con quemaduras en los genitales y periné es mediante la colocación de una sonda transuretral. Se ha reportado que en pacientes con quemaduras en los genitales y periné 41% llega a requerir una sonda transuretral, en promedio durante 11 días.57 Se recomienda utilizar una suspensión de hidroclorato de oxitetraciclina con hidrocortisona aplicada dos veces al día para prevenir la estenosis del meato.57 Otra serie que estudió la necesidad de derivación urinaria en quemaduras en los genitales y periné en niños, describió que 66.7% requirió la colocación de una sonda transuretral durante un promedio de 16.7 días, con solo un niño que requirió catéter suprapúbico.58
En otro estudio se reportó que 100% de los pacientes con quemaduras en los genitales y periné tratados con sonda transuretral resultaron con cistitis, padecimiento que no tuvo ninguno de los pacientes tratados sin derivación de la vía urinaria.61
Las quemaduras en los genitales y periné expuestas a orina o materia fecal requieren intervención rápida para prevenir las infecciones asociadas; deben permanecer limpias para prevenir complicaciones. Una derivación fecal para prevenir el contacto directo y constante de la materia fecal con heridas de quemaduras en los genitales y periné es también un campo de controversia. Existen instituciones que recomiendan rutinariamente la derivación fecal en estos pacientes,62 mientras que otras prefieren evitar al máximo este tipo de cirugías, debido a su alta morbilidad.63
Reconstrucción en quemaduras de genitales y periné
Las quemaduras en los genitales y periné suelen ser lesiones devastadoras que tienen grandes consecuencias a funcionales, estéticas y sexuales. Por fortuna, son lesiones raras. Los principios de reconstrucción varían dependiendo del centro donde se atiendan y el tiempo de evolución.
La reconstrucción de los genitales y el periné en caso de quemaduras es un tema de gran controversia. Debe tomarse en consideración la causa, grado de quemadura, extensión y zonas donadoras de los pacientes. Una vez estabilizado el paciente se debe de tomar la primera consideración con respecto al manejo de estos pacientes en cuanto a realizar reconstrucción inmediata o tardía. La mayoría de los pacientes con quemaduras en los genitales deben de estabilizarse primero para después considerar la reconstrucción lo cual es fundamental debido al impacto psicológico que tienen las lesiones en esta área anatómica.64
El primer paso de la reconstrucción de los genitales y periné, debe ser un correcto desbridamiento del tejido necrótico o no viable. La primera opción reconstructiva en pacientes quemados es el uso de injertos. En pacientes que no tengan grandes superficies corporales quemadas o buenos sitios donadores se sugiere el uso de dermatomo para la toma de injerto cutáneos.65
Una vez que el paciente está estable, los injertos de piel tempranos son los indicados en estos pacientes teniendo los mejores resultados. Para lograr la mejor tasa de integración de los injertos se debe de tener un lecho limpio (sin datos de infección), con buena vascularidad. Antes de colocar los injertos se pueden manejar con sistema de presión negativa (VAC) o uso de curaciones húmedas.
Los injertos de espesor total son los indicados, deben de asegurarse de manera correcta y utilizar presillas para que no exista movilización del injerto. Con esto la presencia de seroma o hematoma se disminuye considerablemente aumentando el porcentaje de integración.
El uso de injertos está indicado para la reconstrucción del cuerpo, escroto y en algunos casos seleccionados el glande.
En pacientes con daño a la uretra deben utilizarse utilizar injertos de mucosa que permiten mejor función a largo plazo.
El planeamiento de la reconstrucción mediante colgajos dependerá de gran medida de la extensión de la quemadura y de los sitios donadores con los que se pueda contar. Para defectos pequeños se consideran colgajos basados en el sistema pudendo externo. El uso de colgajos dependientes del sistema vascular del abdomen inferior y pubis están descritos, pero no son de primera opción.
El uso del escroto como colgajo loco-regional se ha empleado en la reconstrucción de lesiones a nivel escrotal, no se emplea en la reconstrucción peneana debido a las características de la piel del escroto. Cuando se utiliza este colgajo depende de la arteria escrotal posterior y tiene poco margen de movimiento.
Para defectos grandes se emplean colgajos regionales, los cuales pueden ser cutáneos, fasciocutáneos, musculares o de perforantes. Hasta hace algunos años el colgajo de músculo gracilis, ya sea pediculado o libre era el más empleado en la reconstrucción de defectos de genitales y periné. Opciones reconstructivas con colgajos regionales:
2.1. Colgajos fasciocutáneos; indicado en defectos grandes, destacan el colgajo de la arteria iliaca circunfleja, arteria epigástrica, anteromedial y anterolateral de muslo y el colgajo pudendo.
2.2. Colgajos musculocutáneos; destacan en esta categoría el colgajo del músculo transverso del abdomen, colgajo músculo gracilis, recto femoral, y tensor de fascia lata. Estos se emplean sobretodo para la reconstrucción del periné, no tienen gran papel en la reconstrucción de los genitales debido al grosor de los colgajos y al difícil manejo de los mismos. Pacientes inestables o con muchas comorbilidades también se benefician de la reconstrucción con este tipo de colgajos.
2.3. Colgajos de perforantes; en los últimos 20 años son los que se realizan con mayor frecuencia y han ganado popularidad. Destacan el colgajo perforante de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP por sus siglas en inglés) y el colgajo anterolateral de muslo (ALT, por sus siglas en inglés), dependiente de perforantes de la arteria circunfleja lateral femoral, y que actualmente se considera el "caballo de batalla" en la reconstrucción genital.
Reconstrucción fálica total
Esto está indicado en pacientes con quemaduras muy graves que tengan daño importante del área genital con destrucción completa de los genitales. En la mayoría de los casos se emplean colgajos fasciocutáneos para reconstrucción total del pene. Los más utilizados son: el colgajo radial, colgajo anterolateral de muslo y en casos muy seleccionados colgajo de peroné.69
Complicaciones
La formación de cicatrices es una de los principales complicaciones en los pacientes con quemaduras en los genitales y periné, la presencia de cicatrices contráctiles que causen curvaturas patológicas del pene deben ser tratadas mediante z plastias, la presencia de cicatrices hipertróficas en prepucio pueden ser removidas mediante circuncisión, la formación de estenosis de meato será manejada mediante meatotomías, y las estenosis de uretra dependiendo su localización y extensión, las cicatrices queloides o hipertróficas de escroto se han tratado mediante la resección quirúrgica y la colocación de colgajos.11,70
Algunos autores han documentado la presencia de disfunción eréctil posterior a la quemaduras en los genitales y periné.2 Otros autores han realizado encuestas en pacientes con quemaduras en los genitales y periné, sin encontrar diferencias significativas en función eréctil y eyaculación, únicamente encontrando una diferencia clínicamente significativa en cuanto a la sensibilidad genital (p=0.075).11
CONCLUSIONES
Las quemaduras en los genitales y periné ocupan un porcentaje pequeño pero muy relevante en pacientes que sufren de quemaduras, se ha establecido que por el simple hecho de presentarlas los pacientes sufren un mayor numero de infecciones así como una mortalidad global significativamente mayor y presentan un gran numero de secuelas funcionales, estéticas y psicológicas para los pacientes quemados.
La mayoría de las quemaduras en los genitales y periné ocurren en hombres, en el área de trabajo secundario a lesión por flama directa, mientras que en niños y ancianos suele ser secundario a líquidos calientes. Se tiene que realizar una valoración inicial del paciente con quemaduras en los genitales y periné para valorar si será manejado en cualquier centro de salud o es candidato a ser trasladado a un centro de alta especialidad de quemados.
Posterior a la valoración inicial es fundamental realizar un aseo de los genitales con agua y jabón, seguido de enfriamiento de las quemaduras, para posteriormente realizar la profilaxis adecuada y la colocación de parches que faciliten y aceleren el proceso de curación.
Es importante evitar la derivación urinaria y solo recurrir a ella cuando sea estrictamente necesario. En la bibliografía no existe información suficiente acerca de cuál es la mejor opción para derivar la vía urinaria; sin embargo, la utilización de una STU cuando es estrictamente necesario parece ser la mejor opción. Hacen falta ensayos clínicos que ayuden a determinar la mejor opción para el paciente. La derivación fecal es una alternativa controvertida en quemaduras de genitales y periné expuestas a materia fecal; se recomienda que cada institución tome la decisión de efectuarla de acuerdo con su experiencia.
